Aunque la nefrectomía laparoscópica actualmente se considera el estándar de oro en la cirugía renal del adulto, aún existe controversia de su papel en la población pediátrica. La nefrectomía laparoscópica ha demostrado ser un procedimiento efectivo y seguro comparado con el abordaje abierto.
ObjetivoPresentar una serie de casos de pacientes pediátricos con diversas enfermedades renales, tratados con nefrectomía laparoscópica transperitoneal.
Materiales y métodosIncluye 22 pacientes pediátricos sometidos a nefrectomía laparoscópica transperitoneal. Todos los casos se realizaron vía laparoscópica con abordaje transperitoneal usando 3 puertos.
ResultadosTodos los riñones se removieron satisfactoriamente. El promedio de tiempo operatorio fue de 142min. En 21 de los 22 casos no hubo complicaciones que requirieran conversión cirugía abierta. Se inició dieta y deambulación el mismo día de la cirugía en todos los pacientes y se dio de alta a 20 de los 21 pacientes sin conversión a los 2 días postoperatorios.
ConclusionesEn nuestra serie de casos reportamos el abordaje transperitoneal laparoscópico para nefrectomía usando una técnica con 3 puertos que puede ser usada con seguridad en la población pediátrica con los mismos resultados y seguridad que otros procedimientos laparoscópicos. Es una excelente alternativa a la cirugía abierta tradicional y debe ser considerada para disminuir el riesgo quirúrgico.
Even though laparoscopic nephrectomy is considered the gold standard in renal surgery in the adult, its role in the pediatric population is still a subject of debate. Laparoscopic nephrectomy has been shown to be a safe and effective procedure, compared with the open approach.
AimTo present a case series of pediatric patients with different renal pathologies treated through transperitoneal laparoscopic nephrectomy.
Material and methodsTwenty-two pediatric patients that underwent transperitoneal laparoscopic nephrectomy were included in the study. All of the cases underwent the 3-port transperitoneal laparoscopic approach.
ResultsAll the kidneys were satisfactorily removed and the mean surgery duration was 142 min. There were no complications requiring conversion to open surgery in 21 of the 22 cases. Oral diet and ambulation were begun the same day of the surgery for all patients. Twenty of the 21 patients that did not require conversion were released on the second postoperative day.
ConclusionsWe report herein on the transperitoneal laparoscopic approach for nephrectomy with the 3-port technique. It can be performed in the pediatric population with the same results and safety as other laparoscopic procedures and is an excellent alternative to traditional open surgery. This procedure should be considered for reducing surgical risk.
Actualmente las técnicas de cirugía de mínima invasión se utilizan comúnmente para tratar entidades urológicas. Aunque la nefrectomía laparoscópica actualmente se considera el estándar de oro en la cirugía renal del adulto, aún existe controversia de su papel en la población pediátrica1. Desde 1992 a la fecha, múltiples series han demostrado la viabilidad del abordaje de mínima invasión en niños1,2.
Las ventajas de este abordaje son las mismas cuando se compara con otros procedimientos laparoscópicos: mejor exposición de la anatomía y control vascular, dolor postoperatorio disminuido, menos complicaciones de heridas, corta estancia hospitalaria, mejor resultado estético y deambulación e inicio temprano de dieta oral3,4. Algunas de las desventajas potenciales son el incremento en el tiempo operatorio y los costos así como las habilidades laparoscópicas avanzadas las cuales requieren una gran curva de aprendizaje1. Se han descrito 2 abordajes diferentes.
El abordaje transperitoneal se describió por primera vez en la población pediátrica en 1993 por Koyle et al. y se usó preferentemente en enfermedades benignas como riñones disfuncionales y riñones con displasia multiquística5.
Gaur describió por primera vez el abordaje retroperitoneal en 19936.
No existe un consenso universal sobre qué abordaje es mejor que otro y se debe individualizar de acuerdo a las características del paciente y la enfermedad de base. El abordaje retroperitoneal ofrece una mejor exposición del pedículo renal especialmente en niños mayores de 12 meses y también es de utilidad cuando se realiza una nefrectomía parcial. La desventaja principal de esta técnica es un espacio de trabajo limitado así como el riesgo de dañar el peritoneo. Por otra parte, un abordaje transperitoneal ofrece una mejor exposición de la anatomía renal y un campo visual más amplio, sin embargo, es más difícil disecar los vasos polares. Castellan et al. reportaron una serie de 32 casos con resultados similares y los beneficios entre estos 2 abordajes7. El propósito de este trabajo es presentar una serie de casos de pacientes pediátricos con diversas enfermedades renales que fueron tratados con nefrectomía transperitoneal laparoscópica.
Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, el cual incluyó a 22 pacientes a quienes se les realizó nefrectomía laparoscópica por el mismo cirujano, en un periodo del 2001 al 2015. Únicamente se incluyeron pacientes pediátricos, no se excluyó a ningún paciente. Se realizó una gammagrafía renal preoperatoria en todo paciente. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo con el paquete estadístico SPSS versión 21 para XOS. La mayoría de las nefrectomías fueron indicadas debido a malos resultados en intentos previos de corregir malformaciones renales congénitas y la indicación para realizar la cirugía fue una función renal menor del 10%. Se realizaron 2 casos distintos de nefrectomía simultánea total y heminefrectomía contralateral debido a un tumor de Wilms bilateral. Todos los casos se hicieron vía laparoscópica con abordaje transperitoneal usando 3 puertos, colocando un trócar de 5mm en ombligo para introducir un lente angulado de 30-45° y 2 puertos más de trabajo de 3-5mm en el cuadrante superior contralateral al riñón intervenido; a continuación se describe la técnica empleada: Primero, se localiza el uréter y se diseca hasta su porción distal hasta liberar la unión ureterovesical, después se colocan un par de clips o endoloops en la parte distal del uréter y se secciona (fig. 1). Se realiza un colgajo peritoneal sobre el marco colónico para acceder a la fascia de Gerota. Se diseca cuidadosamente hasta llegar al hilio renal y exponer los vasos. Se separan con energía bipolar y clips hemostáticos (fig. 2). Después de completar la disección renal, se revisa la posibilidad de sangrado y otras complicaciones (fig. 3), se extrae la pieza al extender la incisión umbilical (fig. 4). Por último se coloca un drenaje cerrado por 36h. El seguimiento posterior a la cirugía se realiza a las 2 semanas, al mes, a los 3 meses y cada 6 meses posterior a la cirugía, no se ha descontinuado el seguimiento de ninguno de los casos.
Resultados
Todos los riñones fueron resecados con éxito. El tiempo operatorio promedio fue de 142min. En 21 pacientes no hubo complicaciones al momento de la cirugía que requirieran que se convirtiera la cirugía a un abordaje abierto, la media de edad fue de 26 meses (DE=14.8) y una media de peso de 13.8kg (DE=9.7), Se diagnosticó un paciente con nefroma mesoblástico, lo cual requirió conversión a cirugía abierta. Un paciente desarrolló fiebre en el postoperatorio, aislando Klebsiella pneumoniae del cultivo, su estancia hospitalaria fue de 7 días para antibioticoterapia intravenosa. La dieta vía oral y la deambulación se iniciaron el mismo día de la cirugía en el 100% de los casos (n=22) y el alta se dio al segundo día postoperatorio en 20 de los 21 casos no convertidos (95%). Los resultados de patología incluyen: pielonefritis crónica, riñón displásico poliquístico, hidronefrosis, neuroblastoma, nefroma mesoblástico y atrofia renal. El peso promedio de los especímenes fue de 71.1g, con un mínimo de 7.7g y un máximo de 184g. Quince fueron riñones izquierdos y 7 derechos. Durante el seguimiento, ninguno de los pacientes desarrolló obstrucción intestinal total o parcial por adherencias intestinales. Al total de los pacientes intervenidos se les continúa el seguimiento periódico hasta la fecha, sin haberse reportado ninguna complicación.
DiscusiónLa nefrectomía laparoscópica se ha posicionado por sí misma como el estándar de oro en la población pediátrica. En general, esta técnica conlleva menor número de complicaciones, menor estancia hospitalaria, mejor visualización de la anatomía y mejores resultados estéticos8.
La selección del paciente es muy importante, ya que la valoración preoperatoria de la función renal y la anatomía urológica es necesaria para la planeación de una cirugía exitosa. Todos nuestros pacientes fueron sometidos a gammagrafía con tecnecio 99m ácido dimercaptosuccinico (DMSA) o tecnecio 99m mercaptoacetiltriglicina (MAG3) para evaluar la función renal y una tomografía axial computarizada urológica para evaluar la anatomía ureteral. La imagen por tomografía además ayuda a visualizar las estructuras vasculares renales antes de la cirugía.
Ambos abordajes laparoscópicos poseen ventajas y desventajas, aunque nosotros preferimos realizar el abordaje transperitoneal porque provee una mejor visualización de la cavidad abdominal. Usando trócares de 3-5mm se dejan mejores resultados estéticos y con instrumentos de 3mm los tejidos se pueden manipular de manera más sencilla para una mejor disección. Siempre es importante disecar primero el uréter en su porción distal para después comenzar con la disección del riñón, pero en casos en los cuales el uréter es grande y tortuoso, se prefiere dejar un muñón para manipular el riñón.
Las nefrectomías más simples son secundarias a malformaciones congénitas con riñones no funcionales como hidronefrosis severa con mínimo parénquima o hipertrofia renal o hasta atrofia con hallazgos de displasia. Las estructuras vasculares son muy delgadas y pueden ser seccionadas con cauterio monopolar, aunque, si el paciente tiene historia de infecciones recurrentes de riñones o vías urinarias la disección se puede volver más compleja; aun así, un esquema prolongado de antibiótico es recomendable antes de la cirugía para retirar completamente la infección renal o perirrenal.
Para extraer la pieza quirúrgica, algunas series reportan morcelar la misma, y otras reportan su extracción por una incisión tipo Pfannenstiel. En nuestra serie, la incisión umbilical se prolonga para extraer la pieza sin dañarla, obteniendo un resultado estético aceptable, el cual fue en todos los casos bien aceptado por los padres.
ConclusionesEn nuestra serie de casos se reporta que la nefrectomía con abordaje laparoscópico transperitoneal con técnica con 3 puertos puede ser tan segura en la población pediátrica con los mismos resultados que otras técnicas laparoscópicas, sin agregar tiempo quirúrgico. Es una excelente alternativa a la cirugía abierta tradicional, y una buena optimización de la técnica laparoscópica en cuanto a menos dificultad en la disección y menos morbilidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este estudio/artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.