¿ INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria tiene un impacto negativo y trascendente en la calidad de vida; la que es debida a debilidad o daño del esfínter uretral puede ocurrir después de cirugía urológica o por causas neurológicas.1,2 Estas últimas pueden ocasionar alteraciones en el esfínter urinario y en el detrusor que producen anormalidades en el almacenamiento o vaciamiento vesical.3 En 1947 Foley diseñó el primer esfínter urinario artificial4 que consistía en un anillo que se colocaba alrededor del pene y se inflaba o desinflaba por medio de una bomba de control oculta en el bolsillo del paciente. El concepto de la compresión de la uretra bulbar para el tratamiento de la incontinencia urinaria masculina fue introducido por Barry y desarrollada por Kaufman, por medio de un dispositivo de silicón.5 En 1972 Scott y Bradley introdujeron el modelo AS-721, un prototipo cuyos componentes quedaban totalmente implantados en el interior del cuerpo y se podía manipular desde el exterior.6 En 1983 se desarrolla el esfínter AMS-800 modificado por Craggs y Mundy y que ha estado en el mercado por más de 25 años.7,8 Su tasa de éxito va de 60% a 80% hasta un período de cinco a 10 años.3 La indicación para el implante de un esfínter artificial es la incontinencia urinaria severa, inconti nencia que afectará la calidad de vida del paciente. En la gran mayoría de pacientes varones la incontinencia es secundaria a una prostatectomía radical, la vejiga neurógena es la segunda causa más fre cuente. Los pacientes con problemas de contractibili dad del detrusor que necesitan realizar maniobra de Valsalva para orinar o aquellos pacientes neurógenicos con detrusor acontráctil no parecen tener un riesgo sobreañadido de complicaciones.9-10
¿ OBJETIVO
Demostrar aspectos técnicos de la colocación del esfínter urinario artificial AMS-800 en el tratamiento de la incontinencia urinaria en vejiga neurogénica.
¿ PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 44 años de edad, originario de Michoacán y residente del D. F. Católico, soltero, programador. Antecedentes: accidente automovilístico en 1975 con lesión de la columna torácica a nivel de T10 que le originó paraplejia, vejiga neurogénica e incontinencia urinaria continua manejada parcialmente con cateterismo limpio intermitente (CLI). Nefrectomía izquierda simple por pielonefritis xantogranulomatosa izquierda en 2005. Inició padecimiento hace un año por imposibilidad de controlar la incontinencia urinaria continua con cateterismo limpio intermitente (CLI), actualmente con sonda transuretral a derivación. El estudio urodinámico reportó vejiga desfuncionalizada, detrusor arrefléxico, esfínter uretral atónico, sensibilidad propioceptiva abolida y complianza disminuida. La cistoscopia reportó: uretra permeable, con múltiples falsas vías en uretra bulbar que impedían el cateterismo, esfínter uretral externo y cuello vesical abiertos, vejiga con adecuada capacidad (350 mL), incontinencia urinaria continúa. Se procedió a colocar el esfínter urinario artificial tipo AMS-800 a nivel de la uretra bulbar con abordaje escrotal.
Descripción del procedimiento: Paciente en posición de litotomía; se procedió a realizar un abordaje escrotal (Imagen 1), previa colocación de sonda vesical, se realizó la localización y disección de la uretra bulbar respetando en la medida de lo posible el músculo bulbo-cavernoso. Se disecó la uretra al nivel donde se decidió colocar el manguito oclusivo hasta que se pudiera rodear y poder realizar las mediciones del diámetro de la misma y por ende la longitud del manguito (Imagen 2). Se colocó el manguito uretral (Imagen 3). A través de la misma incisión, se realizó un túnel subcutáneo por debajo de la fascia transversalis a nivel paravesical para la colocación del balón reservorio que se llenó previamente con solución de contraste o suero fisiológico (Imagen 4). La bomba de control se colocó en la bolsa escrotal en un túnel subdártico (Imagen 5). Para finalizar se realizaron las conexiones entre los tres elementos y se cerró la incisión. Se aseguró que el sistema quedara desactivado.
Imagen 1. Exposición y abordaje escrotal.
Imagen 2. Disección y medición de la uretra.
Imagen 3. Colocación del manguito uretral.
Imagen 4. Elaboración del túnel subcutáneo hasta el espacio paravesical.
Imagen 5. Colocación de bomba de control en túnel subdártico.
El paciente cursa con buena evolución post-operatoria siendo egresado a los cinco días del posoperatorio.
¿ DISCUSIÓN
El manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria en el paciente neurogénico es complejo y aún más cuando se trata de la colocación de un esfínter artificial. La técnica quirúrgica es efectiva, sencilla y reproducible pero se deben guardar los principios técnicos de cada dispositivo en este caso del AMS-800. A pesar de realizar meticulosamente la colocación del esfínter es necesario un seguimiento estricto del paciente para detectar las posibles complicaciones. La tasa de éxito del esfínter AMS-800 en pacientes no neurogénicos va de 70% a 80% con una tasa de complicaciones de más de 30%, de las cuales las más comunes son la falla del dispositivo (13% a 24%), de extrusión (8% a 23%) e infección (4% a 6%).5
La tasa de éxito en pacientes neurogénicos se reporta de 20% a 70% con tasas de complicación hasta de 47%.3,9 En general se considera de peor pronóstico o con altas probabilidades de complicarse a los pacientes neurogénicos secundario a que presentan problemas de vascularización y de tropismo de los tejidos en el área genital. Como en nuestro caso el paciente presentó extrusión parcial de una manguera, manejándose de forma conservadora.
¿ CONCLUSIONES
El éxito del esfínter urinario es de alrededor de 60% a cinco años o más. El modelo AMS-800 actualmente es el más difundido y con el que se han alcanzado los mejores resultados a largo plazo.
Aunque su mayor uso es en pacientes con incontinencia después de prostatectomía radical, puede utilizarse en pacientes neurogénicos, con tasas de éxito y complicación aceptables. Debe informarse a los pacientes neurogénicos acerca de sus altas probabilidades de complicaciones. La selección del paciente debe ser minuciosa por la morbilidad y los costos que conlleva la colocación del esfínter artificial.
Correspondencia: Víctor A. Hernández Castellanos.
Calzada de Tlalpan 4800. Col. Sección XVI. CP: 14080. D. F.
Teléfono: (55) 40003044.