El antígeno prostático específico (APE) es un marcador tumoral órgano-específico usado en el diagnóstico de cáncer de próstata, sin ser enfermedad-específico. El efecto de la eyaculación sobre la concentración del APE es controversial.
ObjetivoEvaluar el impacto en los valores de APE posterior a la eyaculación sobre la indicación de biopsia, en una población cribada.
MétodosSe realizó una medición de APE basal en 100 pacientes con al menos 7 días de abstinencia sexual. Una segunda determinación fue tomada dentro de las 48h posteriores a la eyaculación. Las diferencias numéricas fueron comparadas utilizando la prueba t de Student, mientras que la significación clínica fue medida (test McNemar) observando los pacientes que debían someterse a biopsia según valores pre y posteyaculación.
ResultadosEl promedio de edad fue de 52.7±8.6años. La media del APE basal fue de 1.39±1.43ng/ml, y de 1.48±1.51ng/ml después de la eyaculación (p=0.54). Dos valores de APE aumentaron suficientemente para indicación de biopsia usando un parámetro de 4ng/ml posterior a la eyaculación. El test de McNemar no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0.500).
ConclusionesNo existe diferencia significativa en el APE posteyaculación. Este cambio no fue clínicamente relevante.
Prostate-specific antigen (PSA) is a tumor marker used in the diagnosis of prostate cancer; it is organ-specific but it is not disease-specific. The effect of ejaculation on PSA concentration is controversial.
AimTo evaluate the impact of PSA values after ejaculation on biopsy indication in a screened population.
MethodsBaseline PSA was measured in 100 patients that had abstained from sexual activity for at least 7days. A second measurement was carried out 48h after ejaculation. The numerical differences were compared using the Student's t test. The McNemar's test was used to analyze pre and post-ejaculation values and clinical significance was defined as a PSA value above a pre-established limit for biopsy indication.
ResultsMean age of the patients was 52.7±8.6years. The mean baseline PSA was 1.39±1.43ng/mL and after ejaculation was 1.48±1.51ng/mL (P=.54). Two patients had PSA values that increased sufficiently for biopsy indication, using a parameter of 4ng/mL after ejaculation. The McNemar's test showed no statistically significant differences (P=.500).
ConclusionsThere was no statistically significant difference in PSA after ejaculation and this change had no clinical relevance.
El antígeno prostático específico (APE) es una proteasa de serina, y su origen prostático fue demostrado en 19791,2. Este pertenece a la familia de las calicreínas y actúa en la digestión del líquido seminal formado posterior a la eyaculación. Desde su identificación ha sido usado tanto en el escrutinio como en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata (CaP). Sin embargo, es órgano-específico y no enfermedad-específico; su función como herramienta de cribado ha sido recientemente cuestionada3.
Un APE entre 4 y 10ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 20% para CaP4. El punto de corte estándar para la indicación de biopsia de próstata es 4.0ng/ml5. En algunos centros el nivel ha sido disminuido a 2.5ng/ml con la intención de incrementar su sensibilidad6. Sin embargo, existen circunstancias distintas al CaP que pueden incrementar los valores de PSA, disminuyendo su especificidad.
Algunas de las condiciones reportadas en la literatura que pueden aumentar el APE son el tacto rectal, cistoscopia, biopsias de próstata, cateterización transuretral, retención urinaria y montar en bicicleta1,7-9. La eyaculación también se ha identificado como un factor que aumenta la concentración de APE9,10. Existe controversia entre los distintos estudios que investigaron esta asociación, aunado a que estos solo observaron y analizaron las diferencias bajo un punto de vista numérico y no clínico.
Una posible explicación del incremento en el APE posteyaculación radica en el incremento en la presión en los conductos prostáticos, lo cual puede causar disrupción en la membrana basal y, por lo tanto, ocasionaría una fuga del APE hacia la circulación sistémica11.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el cambio en los valores de APE posteriores a la eyaculación y su impacto sobre la indicación clínica de biopsia de próstata en una muestra de adultos dentro de una población para cribado de CaP.
Material y métodosEl estudio fue aprobado por nuestro comité de ética institucional. Hombres entre 40 y 75años fueron invitados a participar. Fueron excluidos los que padecían CaP con uso de inhibidores de la 5α-reductasa en los últimos 6meses, diagnóstico de prostatitis en los 3meses previos o biopsias de próstata en los últimos 6meses. También se excluyeron los participantes con antecedente de cirugía pélvica en el último año, historia de prostatectomía radical, anormalidades congénitas de vía urinaria o valores de la Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS por sus siglas en inglés)12 mayor de 8 y los pacientes con cualquier instrumentación de la vía urinaria en los últimos 3meses.
Todos los participantes contaban con un consentimiento informado firmado y fueron interrogados en busca de abstinencia eyaculatoria en los últimos 7días. Posteriormente se tomó una muestra sérica basal del APE y se aplicó el cuestionario IPSS. Todas las muestras obtenidas fueron procesadas por el mismo laboratorio; el APE total fue medido mediante el bioensayo de quimioluminiscencia Abbott, Architect i4000. La segunda muestra fue obtenida 48h después de la eyaculación. A los pacientes con valores de APE superiores a 4ng/ml en cualquiera de las 2 determinaciones se les propuso una determinación externa a las del estudio para la toma de decisiones a partir de este resultado.
El APE basal y posteyaculatorio fueron comparados utilizando la prueba t de Student pareada, estableciendo a cada individuo como su propio control. La significación clínica fue definida como un valor de APE superior a los niveles límite para toma de biopsia, basados en las definiciones de estudios anteriores: 2.5 y 4ng/ml5,6. La diferencia fue comparada utilizando el test de McNemar.
Todo el análisis estadístico fue realizado con el Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versión 17.0 (Chicago, Illinois). La significación estadística fue considerada con una p<0.05.
ResultadosCien pacientes fueron reclutados con toma del APE basal. Seis de estos participantes se perdieron durante el seguimiento, por lo que fueron excluidos del análisis final; ninguno de estos difería de los que completaron el seguimiento: rango de edad (p=0.69), IPSS score (p=0.54) y APE basal (p=0.81).
La edad promedio fue de 52.7±8.6años y el puntaje total de IPSS, de 3.8±2.4. La media del APE basal fue de 1.39±1.43nl/ml, y de 1.48±1.51 después de eyaculación (tabla 1).
La diferencia en el promedio de ambas mediciones no fue estadísticamente significativa (p=0.054). El promedio absoluto y el porcentaje de cambio fueron de 0.08±0.41ng/ml y 8.7±21.3% (figs. 1 y 2). El tiempo promedio desde la última eyaculación hasta la primera determinación de APE fue de 20.49±41.93días. El tiempo promedio desde la eyaculación hasta la segunda determinación sérica fue de 17.36±10.16h.
La eyaculación fue llevada a cabo mediante el coito en 68 participantes (66.7%), masturbación en 24 (23.5%) y 2 (2%) reportados como sueños húmedos. Comparamos el porcentaje absoluto de cambio en el APE entre el coito y la masturbación y no se encontraron diferencias en el cambio absoluto del APE entre los 2 grupos (p=0.11); sin embargo, el porcentaje de cambio sí mostró diferencias entre estos (p=0.02).
No se encontró correlación entre el tiempo desde la eyaculación y el cambio absoluto de APE (p=0.269) o en el porcentaje de cambio del APE (p=0.087).
Utilizando el valor de corte de 2.5ng/ml para toma de biopsia, 16 pacientes serían sometidos a este procedimiento debido a su resultado posteyaculatorio. Sin embargo, 11 de estos ya presentaban un APE basal por arriba de 2,5ng/ml (fig. 3). El test de McNemar no demostró diferencias entre los pacientes que tenían que ser llevados a biopsia según su APE basal y posteyaculatorio (p=0.063).
En el caso de 4.0ng/ml establecido como valor de corte, 6 de los sujetos mostraron valores elevados en su APE posteyaculatorio. Cinco de estos individuos ya tenían un APE superior al corte en la determinación basal. De hecho, uno de los pacientes con APE elevado disminuyó sus niveles por debajo de 4.0ng/ml después de la eyaculación, y solo en 2 pacientes el APE posteyaculatorio alcanzó criterios para biopsia (fig. 3). Una vez más, el test de McNecmar no mostró alguna diferencia (p=0.500).
DiscusiónActualmente existe el paradigma de que la eyaculación afecta el valor absoluto del APE, y es una práctica común solicitar al paciente que se abstenga de tener eyaculación por lo menos 48h antes de la toma del APE10. Mediante una búsqueda en PubMed de estudios clínicos que abordaban este tema, se encontró que la mayoría de estos fueron realizados durante los años noventa, con inconsistencias en los resultados. Sin embargo, la recomendación actual se basa en los estudios que demuestran diferencias significativas.
Simak et al.2 analizaron por primera vez la relación entre eyaculación y APE en 1993. En este estudio se incluyó a 18 pacientes jóvenes, encontrando un decremento estadísticamente significativo a pesar del pequeño número de pacientes; sin embargo, concluyeron que esta variación podría tener un impacto clínico y que se necesitaban más estudios. Otro estudio apoya esta conclusión9. Por otro lado, algunas publicaciones no encontraron cambios, mientras que otras demostraron un incremento11,13-18. Sin embargo, existen diferencias entre las poblaciones y los métodos usados en cada uno de los estudios.
Tchetgen y Oesterling11 compararon valores de APE en 1, 6 y 24h posteriores a la eyaculación en 64 adultos (promedio de edad, 60años). Sus resultados mostraron un incremento estadísticamente significativo tanto en el cambio de niveles absolutos como en el porcentaje de cambio, lo cual difiere con nuestros resultados. Sin embargo, este estudio utilizó medidas de tiempo muy estrictas entre las determinaciones, por lo que consideramos que no es un abordaje acorde a la realidad clínica. Otro punto importante yace en que su promedio de APE se encontraba por debajo de 4ng/ml (1.8ng/ml), con una media de cambio más alta a la primera hora (0.8ng/ml). En otro estudio realizado por Herschman et al.16, en el cual también se midió el APE posteyaculatorio a las 1, 6 y 24h, se observó un incremento estadísticamente significativo en solo 20 pacientes. Sin embargo, cuando definieron el punto de corte en 4ng/ml, ninguno de los pacientes necesitó biopsia debido a los cambios en APE, y cuando la decisión de toma de biopsia se estableció con el punto de corte de >2.5ng/ml, solo uno de sus participantes terminó en biopsia. Otros 2 de estos individuos mostraron un antígeno >2.5ng/ml, pero de manera aislada en el APE posteyaculatorio a la hora. Esta determinación de APE (1h post eyaculación) no es un escenario típico, por lo que consideramos que este cambio no tiene un impacto clínico.
Otros estudios no encontraron una diferencia estadísticamente significativa13-15 y son criticados debido a que se reclutaron voluntarios jóvenes o a la ausencia del tiempo exacto entre las determinaciones de APE. Nosotros consideramos que conocer las variaciones precisas a distintos tiempos es importante en el campo de la biología molecular para explicar la farmacocinética del APE1,7. Sin embargo, el principal objetivo de esta discusión es el impacto clínico.
Stenner et al.18 realizaron un estudio con 2 cohortes y, de modo similar a nuestros resultados, no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Su primera cohorte consiste en 618 individuos con autorreporte del tiempo de la última eyaculación para la toma de APE. La segunda cohorte consiste en 88 voluntarios en quienes la segunda toma de muestra se llevó a cabo dentro de las primeras 48h posteriores a la eyaculación. La similitud del diseño de su estudio con el nuestro apoya las conclusiones de ambos estudios, así como la reproducibilidad de los resultados.
El impacto clínico del cambio de APE también fue analizado en este estudio18 en busca de pacientes con valores superiores de 4ng/ml. Cinco de los pacientes (5.7%) habrían sido sometidos a biopsia según su APE posteyaculatorio. En nuestra cohorte solo 2 pacientes (2.1%) hubieran terminado en biopsia por un incremento del APE>4ng/ml, y aun utilizando el punto de corte de >2.5ng/ml, solo 5 pacientes (5.3%) tendrían indicación de biopsia con la determinación de APE posteyaculatorio.
A pesar de que los grupos de Tchetgen11 y Herschman16 muestran resultados diferentes a los nuestros relacionados con la diferencia significativa del cambio de APE, esto solo supone una importancia numérica. Después de revisar sus resultados clínicos podemos concluir que no existe impacto clínico en el incremento del APE posteyaculatorio, por lo que los juicios previos se basan solo en diferencias numéricas absolutas.
Algunos estudios con muestras más grades muestran diferencias desde el punto de vista numérico11,18. Esto puede ser explicado por el intervalo de tiempo empleado para la toma de muestra. Nuestro estudio, al igual que el estudio de Stenner et al.18, fue desarrollado basándose en el escenario clínico diario, y ambos no probaron diferencia numérica y, aún más importante, tampoco impacto clínico.
ConclusionesLa abstinencia sexual antes de la determinación de APE no debe ser recomendada a los pacientes, ya que tiene poca implicación clínica. Sin embargo, un incremento en el APE a un valor por encima de valores arbitrarios de referencia deberá ser complementado con una muestra secundaria e investigar su etiología.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesNingún autor reporta conflicto de intereses.
Agradecemos a Laboratorio Médico El Chopo SA de CV por proporcionar las mediciones de APE.