La neocistolitiasis es una complicación presente en reservorios urinarios, principalmente en pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular. Dependiendo del tipo de reservorio y del segmento del intestino usado, se presentan diferentes complicaciones metabólicas que pueden causar litiasis. El factor etiopatogénico más importante para la formación de litiasis es la estasis urinaria, que se promueve por el moco intestinal e infecciones urinarias con colonización crónica, por bacterias productoras de ureasa, hipocitraturia, hiperoxaluria y pH alcalino; la frecuencia varía del 10-50%. Se expone el caso de un paciente masculino de 65 años, con el antecedente de cistoprostatectomía radical hace 18 años por cáncer de vejiga musculoinvasivo, con reservorio urinario continente tipo Indiana. Comienza con cuadro de náuseas, vómito, disnea, anuria, presentando insuficiencia renal aguda secundaria a uropatía obstructiva. Durante su estancia se detecta neocistolitiasis gigante, por lo que se decide un manejo abierto dada la carga litiásica; el paciente presenta una adecuada evolución y se egresa con buena función renal y derivación urinaria funcional. La mayoría de estos pacientes se puede tratar con técnicas mínimamente invasivas; la extracción abierta se considera cuando las otras modalidades no se pueden efectuar de forma segura.
Cystolithiasis is a complication of urinary reservoirs, seen mainly in patients presenting with muscle-invading bladder cancer. Depending on the type of reservoir and bowel segment utilized, different metabolic complications arise that can cause lithiasis. The most important etiopathogenic factor in the formation of stones is urinary stasis, which is promoted by intestinal mucus and urinary infections with chronic colonization by urease-producing bacteria, hypocitraturia, hyperoxaluria, and alkaline pH. Frequency varies from 10-50%.
A 65-year-old man had a past history of radical cystoprostatectomy plus a continent Indiana pouch urinary diversion due to muscle-invading bladder cancer 18 years prior. His present symptoms began with nausea, vomiting, dyspnea, and anuria and he presented with acute renal insufficiency secondary to obstructive uropathy. During his hospital stay giant bladder stones were detected. Given the stone burden, they were removed through open surgery. The patient had adequate progression and was released with good renal function, as well as a functioning urinary diversion. The majority of these patients can be treated with minimally invasive techniques. Open extraction is considered when other modalities cannot be safely performed.
Se utiliza el intestino para sustituir la vejiga a modo de conducto que drene la orina a la pared abdominal o se remodela para formar una vejiga de sustitución. Íleon y colon son los segmentos más utilizados. Las complicaciones metabólicas de las derivaciones urinarias incluyen síndrome de malabsorción intestinal, litiasis vesicular, diarrea crónica y litiasis en la derivación urinaria1.
El factor etiopatogénico más importante para la formación de litiasis es la estasis urinaria, que se promueve por el moco intestinal e infecciones urinarias con colonización crónica, por bacterias productoras de ureasa, hipocitraturia, hiperoxaluria y pH alcalino1. La frecuencia varía del 10-50% y la mayoría de estos pacientes se puede tratar con técnicas mínimamente invasivas; la extracción abierta se considera cuando las otras modalidades no se pueden efectuar de forma segura1.
La formación de litiasis en las derivaciones urinarias que emplean intestino constituye una complicación a largo plazo de este tipo de técnicas quirúrgicas cuando se utiliza en cirugías oncológicas2.
Presentación del casoPaciente masculino de 65 años de edad, originario de San Vicente Nayarit, residente de Zapopan, Jalisco.
Refiere alcoholismo intenso con cerveza hasta hace 30 años; niega tabaquismo. Se realizó resección transuretral de vejiga hace 18 años con resultado histopatológico de carcinoma de células uroteliales con invasión muscular T2a y cistoprostatectomía radical hace 18 años con reservorio tipo Indiana.
Comienza con padecimiento 3 semanas previas al ingreso, deterioro rápidamente progresivo, astenia, adinamia, náuseas, vómito, evacuaciones diarreicas sin moco ni sangre; desde hace 8 días presenta disnea progresiva, fiebre cuantificada de 39¿ en una ocasión. Es llevado al servicio de urgencias y a su ingreso se encuentra con dificultad respiratoria y polipnea por lo que se decide apoyo ventilatorio mecánico; a la exploración se encuentra con paciente con apoyo ventilatorio, abdomen con cicatriz quirúrgica en línea media, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, se coloca sonda Foley en estoma el cual no se encuentra estenosado, drenando 6,000cc de orina turbia.
Resultados de laboratorio: Hb 15.3g/dl, hto 42.8%, leu 27.2, tp 17, tpt 31, glucosa 138, urea 437, creatinina 9.9mg/dl, Na 130mEq/l, K 3.17mEq/l. Es tratado en unidad de cuidados intensivos y se decide por parte de nefrología iniciar terapia de sustitución renal con hemodiálisis; posteriormente a su estabilización se solicita TAC simple de abdomen, la cual muestra neocistolitiasis de aproximadamente 18litos los cuales median 5×6cm de diámetro (figs. 1 y 2).
Posteriormente y ya con el paciente en buenas condiciones se decide realizar procedimiento abierto de extracción de litos debido a la dificultad de realizar un procedimiento mínimamente invasivo por su carga litiásica (fig. 3).
Durante el abordaje se decide realizarlo alejado del estoma para evitar daño al mecanismo de continencia, extrayendo todos los cálculos (figs. 4 y 5).
El paciente evoluciona favorablemente por lo que se decide su alta al tercer día del evento quirúrgico sin ninguna complicación.
DiscusiónLas técnicas de derivación urinaria se dividen en 2 tipos: las derivaciones no continentes, entre ellas la técnica de Bricker-Wallace II, y las continentes que a su vez pueden ser ortotópicas con anastomosis a la uretra (técnica Hautmann) y heterotópicas con salida de orina por el ano (técnica Mainz ll) o autocateterizables (técnica Mainz l)1. La derivación más popular hasta la fecha es la derivación Bricker donde se obtienen 15-25cm de íleon; la razón de su popularidad es su relativa facilidad y sus menores cambios metabólicos al ser un segmento más corto sin contener orina3. Sin embargo, el 10% de los pacientes con conductos ileales tendrá alteraciones metabólicas que requieren terapia3.
Varios reservorios construidos a partir de segmentos de íleon se usan para derivaciones continentes o neovejigas ortotópicas; Hautmann, Studer, Kock son algunas variantes3. En contraste con los conductos ileales se utiliza de 40 a 80cm, el segmento ileal crea un depósito de bajas presiones que es capaz de contener capacidades de orina similares a la vejiga natal. Como consecuencia la orina está en contacto durante más tiempo con el segmento intestinal, permitiendo un extenso intercambio metabólico3. Un ejemplo de derivación ileocolónica es Mainz e Indiana4.
El íleon y el colon son los segmentos intestinales más comúnmente utilizados para las sustituciones vesicales, y la continua función secretora y absortiva contribuye al origen de estas complicaciones2.
La duración del contacto entre la orina y el intestino, el segmento y la longitud del intestino utilizados son factores que determinan la naturaleza y el grado del efecto en el metabolismo. La derivación resultará en cambios inmediatos en metabolismo. Las complicaciones pueden ocurrir poco después de la derivación; muchas otras, sin embargo, solo se pondrán de manifiesto muchos meses o años después del procedimiento quirúrgico3.
La prevalencia de urolitiasis en pacientes con derivaciones urinarias varía del 3-43% dependiendo de la serie; se informa una tasa de litiasis del 12.9% en pacientes con bolsa de Indiana vs. 43% en pacientes con bolsa de Kock5.
El factor etiopatogénico más importante para la formación de litiasis es la estasis urinaria, que se promueve por el moco intestinal e infecciones urinarias con colonización crónica, por bacterias productoras de ureasa, hipocitraturia, hiperoxaluria y pH alcalino y la exposición a material quirúrgico no absorbible1.
En la mayoría de los pacientes con derivación urinaria la colonización está causada por una multitud de bacterias independientemente de qué tipo sea; la tasa de colonización varía del 14-96%6. La mayoría de estos pacientes permanecen asintomáticos. En un estudio relativo a la prevalencia de bacteriuria asintomática en pacientes con derivaciones continentes el 57% fueron positivos, encontrando Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium y Proteus mirabilis. Según su composición, las piedras se pueden clasificar como metabólicas o infecciosas6. La mayoría de los pacientes contiene una mezcla de ambos tipos; la mayor parte se compone de estruvita, sin embargo se han comunicado oxalato de calcio, apatita, y fosfato de calcio5.
Otro factor litogénico en los pacientes con derivaciones urinarias intestinales es la acidosis metabólica, debido a la pérdida de bicarbonato y a la reabsorción de solutos urinarios, como amonio, cloro e hidrogeniones. La acidosis puede provocar hipercalciuria3, inhibiendo la absorción de calcio en la nefrona, también induce hipocitraturia; la acidosis metabólica produce desmineralización ósea mediante un mecanismo tampón que libera calcio y aumenta su excreción3. En algunas partes del intestino que están expuestas a orina son reabsorbidos también amoníaco, amonio, hidrógeno y cloruro. Como consecuencia, la presencia de una derivación urinaria ileocolónica implica siempre una carga crónica de ácido3.
En los pacientes con función renal disminuida aumenta el riesgo de acidosis metabólica; los segmentos de colon parecen ser más propensos a los cambios metabólicos en comparación con los segmentos ileales3. Algunos autores abogan por el uso de segmentos ileales en pacientes con alteraciones de la función renal4. Esta acidosis metabólica hiperclorémica es subclínica en casi todos los casos. Después de una mediana de seguimiento de un año, sin embargo, se ha informado que el 10% de los pacientes con un conducto ileal tienen clínicamente importante acidosis metabólica4. En casos severos, esto puede resultar en debilidad muscular y desmineralización ósea1.
Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal en flanco, infecciones urinarias, hematuria macroscópica, dificultades en el autosondaje y alteraciones en el mecanismo de continencia4.
Los reservorios continentes suelen requerir cirugía abierta o abordaje percutáneo, dado que la instrumentación prolongada o repetida podría dañar el mecanismo de continencia, y los posibles fragmentos residuales contribuirían a la recurrencia2.
Las opciones terapéuticas comprenden la intervención abierta y la endoscópica, según sea el tamaño del lito. El éxito de la operación abierta para la litiasis es del 90-100%; la vía abierta se reserva para litiasis de grandes dimensiones en donde es posible ocasionar una lesión del segmento intestinal con la fragmentación de su interior4.
El tiempo de aparición de las complicaciones va de 6 meses a 11 años tras la derivación; el promedio de presentación de complicaciones es de 50 meses con límites de 7-100 meses5.
El riesgo de recurrencia es del 63% y se atribuye a bacteriuria persistente por lo que se considera profilaxis bacteriana a largo plazo7.
El cateterismo solo no puede evacuar pequeños cristales de piedra y moco dentro de la derivación urinaria, y ambos pueden actuar como un nido para la formación de cálculos. Se observó que los pacientes con un protocolo de riego tuvieron una incidencia global del 7% de cálculos vs. 43% que no realizaban irrigaciones6; es importante vaciar completamente el reservorio de orina residual, y además, que el vaciamiento sea cronometrado y haya un horario de cateterismo5,6.
Puesto que muchos pacientes permanecen asintomáticos, está indicado realizar estudios periódicos, radiografía simple de abdomen, ultrasonido, mantener un consumo abundante de líquidos, e irrigación periódica del reservorio para eliminar moco y cristales7.
Es recomendable solicitar estudios metabólicos ya que pueden presentarse anomalías metabólicas susceptibles de tratamiento. La corrección de las alteraciones metabólicas es también crítico en la gestión de estos pacientes. Además de la hipovolemia, la hipocitraturia también debe ser abordada con la suplementación oral con el fin de promover la disminución del riesgo de enfermedad recurrente6. Para los pacientes con cálculos infecciosos puede estar indicada la profilaxis con antibióticos, en particular en pacientes con cálculos recurrentes6,7.
ConclusiónLa neocistolitiasis en pacientes con derivación urinaria es una complicación secundaria a diversos factores, el más importante de los cuales es la estasis urinaria con producción de moco e infección de vías urinarias recurrentes; se debe tomar en cuenta los cambios metabólicos ocasionados por el tipo de derivación y el segmento intestinal utilizado.
Se debe hacer un seguimiento estrecho y realizar estudios metabólicos en caso de litiasis recurrente, valorar el uso de antibiótico profiláctico y llevar a cabo evacuación urinaria con horario estricto en pacientes con derivación urinaria. El presente artículo expone lo sucedido a un paciente con derivación urinaria continente, secundaria a cistoprostatectomía radical, conuna uropatía obstructiva como forma de presentación.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.