En la actualidad el manejo quirúrgico del crecimiento prostático obstructivo tiende a ser cada vez más favorable a las técnicas mínimamente invasivas, sin embargo, la cirugía abierta se sigue realizando frecuentemente.
ObjetivoReportar los resultados obtenidos con la adenomectomía transvesical abierta en un solo centro en pacientes con crecimiento prostático obstructivo resistentes a tratamiento médico con próstatas>80g.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de 139 pacientes sometidos a adenomectomía transvesical abierta de enero de 2007 a diciembre de 2013. Se tomaron en cuenta variables pre-, trans- y postoperatorias.
ResultadosLa edad media fue de 70 años, volumen prostático medio 119.5g, IPSS preoperatorio 18, Qmáx preoperatorio medio 8.6ml/s, el 71% portadores de sonda, media de sangrado transoperatorio 800ml, duración media de la cirugía 120min, el 51% requirió transfusión, estancia hospitalaria media 6 días, el 53% presentó complicaciones, la mayoría Clavien II, peso medio del adenoma 85g, IPSS medio postoperatorio 3, Qmáx postoperatorio medio 15ml/s, y el 18% desarrolló esclerosis de cuello vesical.
DiscusiónLos resultados obtenidos son similares a lo reportado en la literatura, con disminución en los síntomas del tracto urinario inferior y mejoría en la dinámica miccional posterior al procedimiento, sin embargo la morbilidad transoperatoria a expensas de sangrado y transfusiones es superior a la informada aunque no se reportó mortalidad.
ConclusiónLa adenomectomía transvesical abierta sigue siendo un procedimiento eficaz y resolutivo para el manejo del crecimiento prostático obstructivo en pacientes con próstatas>80g en centros con experiencia en México.
Current surgical management of obstructive prostate hyperplasia tends to increasingly favor minimally invasive techniques. However, open surgery is still frequently performed.
AimsTo report the results with open transvesical adenomectomy at a single center in patients with medical treatment-refractory obstructive prostatic hyperplasia with prostates larger than 80 g.
MethodsA retrospective study was conducted on 139 patients that underwent open transvesical adenomectomy within the time frame of January 2007 to December 2013. Preoperative, intraoperative, and postoperative variables were taken into account.
ResultsMean patient age was 70 years, mean prostate volume was 119.5 g, mean preoperative IPSS was 18, and mean preoperative Qmax was 8.6ml/s. Seventy-one percent of the patients had a catheter, mean intraoperative blood loss was 800 ml, and mean surgery duration was 120 min. Fifty-one percent of the patients required transfusion, mean hospital stay was 6 days, and 53% of the patients presented with complications, the majority of which were classified as Clavien II. Mean adenoma weight was 85 g, mean postoperative IPSS was 3, mean postoperative Qmax was 15 ml/s, and 18% of the patients developed bladder neck contracture.
DiscussionOur results were similar to those reported in the literature, with reduced lower urinary tract symptoms and improved micturition dynamics after the procedure. However, intraoperative morbidity related to blood loss and transfusions were greater than that reported in the literature, but there were no deaths.
ConclusionsIn Mexico, open transvesical adenomectomy continues to be an effective and efficacious procedure for the management of obstructive prostate hyperplasia in patients with prostates larger than 80 g, when performed in centers with experience in this surgery.
El tratamiento quirúrgico para el crecimiento prostático comenzó a finales del siglo xix; en 1884 Fuller realizó la primera resección suprapúbica completa de un adenoma prostático, que consiste en la resección del tejido prostático hiperplásico o adenoma en bloque, con una tasa de mortalidad elevada (18%). Para 1900 dicha tasa había disminuido al 5% con Freyer, con lo cual se consideró exitosa y se mantuvo como el estándar de tratamiento quirúrgico para el crecimiento prostático durante al menos 50 años. En 1951 Hryntschack describió el abordaje transvesical, vigente hasta la fecha1.
Con el desarrollo de la resección transuretral de próstata esta se convirtió en el estándar de tratamiento quirúrgico, sin embargo en pacientes con próstatas grandes se asocia a un incremento en la morbilidad y los resultados funcionales no son adecuados, lo cual limita su uso en este tipo de pacientes2.
Durante décadas, la prostatectomía simple abierta o adenomectomía abierta se ha considerado como el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de próstatas>80-100g en pacientes con síntomas severos. Su durabilidad y eficacia se han demostrado ampliamente, sin embargo su morbilidad elevada ha limitado su uso y ha llevado a desarrollar otras técnicas mínimamente invasivas como la enucleación prostática con láser holmio, la cual en algunos ensayos clínicos ha demostrado eficacia comparable y se ha comenzado a integrar en algunas guías de tratamiento3.
A pesar de que estos tratamientos de enucleación empleando diferentes tipos de energías se han comenzado a equiparar en resultados a la cirugía abierta4–6, algunos factores no han favorecido su uso con mayor extensión, entre ellos, la curva de aprendizaje relativamente larga y la disponibilidad de recursos limitada. Aunque se crea que el procedimiento abierto está en desuso, en realidad un gran número de pacientes con próstatas grandes se están tratando con adenomectomía de forma global7, algunos con abordajes laparoscópicos o asistidos con robot8,9. En México existiría una tendencia a tratar las próstatas grandes con una o más sesiones de resección transuretral prostática debido a que existen pocos urólogos con el adiestramiento y experiencia para realizar las técnicas mínimamente invasivas con enucleación de forma rutinaria y a que la cirugía abierta parece estar estigmatizada como un procedimiento con alta tasa de complicaciones que se convierten en un problema importante para el urólogo. En algunos países la proporción de procedimientos abiertos respecto a los endoscópicos puede ir del 3% en EE. UU.10, el 12% en Francia11, el 32% en Italia12 y hasta el 40% en Israel13.
ObjetivoReportar los resultados obtenidos con la adenomectomía transvesical abierta en un solo centro hospitalario en pacientes con crecimiento prostático obstructivo resistentes a tratamiento médico con próstatas>80g.
Material y métodosSe realizó el estudio retrospectivo de 139 pacientes sometidos a adenomectomía transvesical abierta de enero de 2007 a diciembre de 2013 como tratamiento para el crecimiento prostático obstructivo resistente a tratamiento médico y con próstatas>80g determinadas por ultrasonido, ya fuera suprapúbico o transrectal, de un solo centro hospitalario de la Ciudad de México. Se tomaron en cuenta variables pre-, trans- y postoperatorias para realizar la comparación de resultados funcionales tras el procedimiento mediante prueba de T pareada y valorar la morbilidad derivada del mismo empleando la clasificación de Clavien-Dindo para las complicaciones postoperatorias14. Se compararon además algunos resultados con los de las series más grandes reportadas en la literatura de adenomectomías abiertas, empleando para ello las pruebas de Chi cuadrado para las variables cualitativas y t de Student para las cuantitativas.
Los pacientes fueron sometidos a adenomectomía abierta transvesical siguiendo el protocolo preoperatorio basado en volumen prostático por ultrasonido y tacto rectal; si presentaban elevación de antígeno con criterio de biopsia prostática, se realizaba la biopsia, y en caso de ser negativa, se programaba para cirugía. El procedimiento lo llevaba a cabo cualquiera de los 4 urólogos adscritos ayudados de un residente de último año; se realizó con abordaje suprapúbico, con incisión longitudinal en cuerpo vesical, con colocación de separador de Millin para exponer el adenoma, se hizo disección y enucleación del adenoma en primera instancia con energía monopolar, seguida de disección cortante y posteriormente de forma digital hasta su enucleación, se aplicaban puntos a las 5′ y 7′ para control hemostático, se colocaba sonda transuretral 22Fr de hematuria y sonda de cistostomía 22Fr para cistoclisis y posteriormente finalizar la cistorrafia, colocando drenaje de penrose hacia espacio de Retzius. Si se consideraba que el control hemostático no había sido satisfactorio, se empaquetaba con gasas el lóculo prostático para su posterior retirada en 48-72h. Los pacientes eran egresados cuando la hematuria remitía sin necesidad de cistoclisis, sin drenaje de penrose y sin sonda transuretral, con la sonda de cistostomía cerrada, para su posterior retiro en la consulta.
ResultadosLa media de edad de los pacientes fue de 70 años, las características pre-, trans- y postoperatorias y su comparación con los datos de otras series se encuentran en la tabla 1. La comparación entre los valores funcionales pre- y postoperatorios se exponen en la tabla 2, y la distribución de complicaciones se muestra en la tabla 3. Otros datos valorados fueron: un 69.1% con próstata grado iii al tacto rectal, un 51% con biopsias de próstata previas y un 18% con RTUP previa, litiasis vesical en un 15%, un 16.5% requirió empaquetamiento del lóculo prostático, estancia posquirúrgica media 4 días, APE postoperatorio medio 0.45ng/ml, los pacientes que desarrollaron esclerosis de cuello vesical lo hicieron en una media de 8 meses, el 76% de ellos se manejó con cervicotomía. La tasa de carcinoma prostático incidental fue del 5%.
Características pre-, trans- y postoperatorias en nuestra serie y su comparación con otras series
| Nuestra serie(2007-2013) | Briant et al. (2004-2008) | Valor de p | Suer et al. (1995-2007) | Valor de p | Elshal et al.(2002-2012) | Valor de p | Gratzke et al.(2002-2003) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n= 139 | n= 240 | n= 664 | n= 163 | n= 902 | |||||
| Edad media (años) | 70±9.1 | 69.9±8.8 | 0.293 | 67.5 | NA | 68.2±6.9 | 0.03 | 71.3±6.8 | 0.047 |
| APE preoperatorio promedio (ng/ml) | 11.4±11.8 | 9.9 | NA | 9.6 | NA | 12.1±11.8 | 0.608 | NR | – |
| Volumen prostático por USG suprapúbico/transrrectal (g) | 124.6±53.8/100±29.1 | 111.5±43.8 (TR) | 0.006 | 88.7 | NA | 123.2±39 (TR) | 0 | 96.3±37.4 (TR) | 0.233 |
| Uso de sonda previo a cirugía (%) | 71 | 20 | 0 | 31 | 0 | 32.9 | 0 | 41.7 | 0 |
| Puntaje IPSS preoperatorio promedio | 18.2±6.6 | 25 | NA | 21.7±5.4 | 0 | NR | – | 20.7±7.6 | 0 |
| Promedio de puntos de reducción en IPSS | 14 | 20 | NA | 11.1 | NA | NR | – | NR | – |
| Promedio de puntos de mejoría en calidad de vida | 4 | 4.3 | NA | NR | – | NR | – | NR | – |
| Qmáx promedio preoperatorio (ml/s) | 9.1±4.2 | 6.5 | NA | 9.3±2.3 | 0.431 | NR | – | 10.6±6.4 | 0.007 |
| Promedio de ml/s de mejoría en el Qmáx | 11.6 | 15.5 | NA | 14.4 | NA | NR | – | 13 | NA |
| Sangrado transoperatorio promedio (ml) | 800±600 | 246±268 | NA | NR | – | NR | – | NR | – |
| Tasa de transfusión (%) | 51 | 6 | 0 | 19.2 | 0 | 24.5 | 0 | 7.5 | 0 |
| Duración media de la cirugía (min) | 120±35 | 88±32 | 0 | NR | – | NR | – | 80.8±34.2 | 0 |
| Estancia intrahospitalaria media (días) | 6±2.8 | 5.6±2.7 | 0.171 | 6.74 | NA | 8.1±1.8 | 0 | 11.9±6.5 | 0 |
| Tasa de complicaciones Clavien (%) | 53 | 49 | 0.444 | NR | – | 42.3 | 0.058 | NR | – |
| Peso medio del adenoma (g) | 85±46.6 | 81.7±50.6 | 0.567 | NR | – | 99.8±21.4 | 0 | 84.8±44 | 0.96 |
| Esclerosis de cuello vesical (%) | 18 | NR | – | 3.2 | 0 | NR | – | NR | – |
| Mortalidad (%) | 0 | 0 | NA | 0.3 | NA | NR | – | 0.2 | 0.813* |
NA: no aplicable; NR: no reportado; TR: transrectal.
Parámetros funcionales antes y después del procedimiento en nuestra serie y la de Suer
| Preoperatorio | Postoperatorio | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Nuestra serie | |||
| IPSS | 18.2±6.6 | 4.5±4 | 0 |
| Calidad de vida | 4.9±1 | 0.94±0.49 | 0 |
| Qmáx (ml/s) | 9.1±4.2 | 14.2±6.8 | 0.002 |
| Serie de Suer et al. | |||
| IPSS | 21.7±5.4 | 10.6±3.3 | <0.005 |
| Qmáx (ml/s) | 9.3±2.3 | 9.3±2.3 | <0.0001 |
Distribución de complicaciones en nuestra serie empleando la escala de Clavien-Dindo
| Escala Clavien-Dindo | N.o | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Sin complicaciones | 65 | 46.8 |
| I. Cualquier desviación en la evolución postoperatoria habitual, sin necesidad de ninguna intervención | 0 | 0 |
| II. Complicaciones que requieren tratamiento farmacológico, incluyendo transfusión-transfusiones | 50 | 36 |
| III. Complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico, endoscópico o de radiología intervencionista | ||
| IIIa. Sin necesidad de anestesia general | 3 | 2.1 |
| IIIb. Con anestesia general | ||
| 16 | 11.5 | |
| IV. Complicación que pone en peligro la vida que requiere estancia en terapia intensiva | ||
| IVa. Disfunción de un solo órgano (incluyendo diálisis), fallo renal aguda secundaria a choque hemorrágico | 5 | 3.6 |
| IVb. Disfunción multiorgánica | 0 | 0 |
| V. Muerte del paciente | 0 | 0 |
Suer et al. realizaron un estudio retrospectivo de 644 pacientes sometidos a prostatectomía simple abierta de 1995 a 2007 en un solo centro hospitalario, en el cual se tomaron variables similares; en este estudio se encontraron diferencias al estratificar los resultados entre aquellos con volumen prostático menor y mayor de 100g, con mayores complicaciones en estos últimos. En el 98% el abordaje fue transvesical; al comparar los parámetros de función miccional, se encontró una disminución en el promedio de IPSS de 21.7 preoperatorio a 10.6 postoperatorio, así como un aumento en el promedio de flujo máximo (Qmáx) de 9.3ml/s a 23.7ml/s, ambos significativos y similares a lo encontrado en nuestro estudio. Dentro de las complicaciones valoradas se reportaron infecciones del tracto urinario (12.3%) y esclerosis de cuello vesical (3.2%) como las más frecuentes15.
En la serie de Briant et al. se reportan de forma retrospectiva los resultados de 240 pacientes sometidos a adenomectomía con técnica de Millin en un periodo de 5 años en un solo centro; se tuvieron en cuenta variables preoperatorias, transoperatorias y postoperatorias similares a nuestro estudio y posteriormente se compararon los resultados con otras series con tratamientos diferentes para el crecimiento prostático en próstatas grandes. Existen diferencias significativas en cuanto a la tasa de transfusión y la duración media de la cirugía, favoreciendo a la serie de Briant. Al comparar los parámetros funcionales preoperatorios con los postoperatorios a 3 meses, la disminución en el puntaje IPSS, la disminución en el puntaje de calidad de vida y el incremento en el Qmáx son similares a nuestro estudio. La tasa de complicaciones postoperatorias utilizando la escala de Clavien-Dindo también fue similar. Este estudio alcanzó seguimientos más largos con una media de 5.5 años, encontrando que los pacientes mantenían un puntaje de IPSS bajo, con un adecuado Qmáx y calidad de vida, corroborando su efectividad a más largo plazo. Al compararlo con otros estudios de cirugía abierta y de cirugía endoscópica para próstatas grandes parecía existir mayor tasa de complicaciones en el estudio mencionado, sin embargo la heterogeneidad de los estudios comparados y la falta de reportes de complicaciones empleando la clasificación de Clavien-Dindo no permitió una comparación estadísticamente significativa16.
Elshal et al. revisaron de forma retrospectiva los resultados de 163 pacientes en un periodo de 10 años que fueron sometidos a adenomectomía transvesical realizando un subanálisis distinguiendo entre próstatas de más y menos de 120g. De forma global, la tasa de complicaciones fue del 42.3%, la mayor parte de bajo grado (Clavien 2 o menor), con una tasa de transfusión del 24.5%, de manera similar a nuestro estudio. Se encontró que las próstatas>120g tenían mayor asociación con complicaciones de alto grado, corroborando la morbilidad considerable de este procedimiento; de estas complicaciones, la más frecuente fue la necesidad de reintervención debido a sangrado, al igual que en nuestro estudio17.
Gratzke et al. realizaron un estudio prospectivo de 902 pacientes sometidos a adenomectomía durante 2002 y 2003 en 55 hospitales, analizando variables pre-, trans- y postoperatorias; el tiempo medio de cirugía fue de 80.8min, el tamaño prostático medio fue de 96.3g, con un tamaño medio del adenoma de 84.8g. La tasa global de complicaciones fue del 17.3%, principalmente sangrado que requirió transfusión en un 7.5%, infecciones urinarias en un 5.1% y necesidad de reintervención por sangrado en un 3.7%. En el preoperatorio tenían una media de puntaje IPSS de 20.7, el Qmáx medio aumentó de 10.6 a 23.1ml/s y el volumen residual de orina disminuyó de 145.1 a 17.5ml18.
En nuestro centro se realizan una media de 19.8 adenomectomías transvesicales abiertas al año durante los últimos 7 años; en el estudio que incluyó más pacientes, en cada centro se realizaron 16.4 procedimientos en promedio durante los 2 años del estudio, por lo que el volumen que manejamos es considerable.
En nuestra institución los pacientes con próstatas grandes tienden a ser más propensos a mantenerse con la sonda una vez que desarrollan retención urinaria, mucho más frecuente que en otras series, y debido a la elevación de antígeno prostático derivada del mayor volumen prostático un buen número son sometidos a biopsias prostáticas, aunque la tasa de carcinoma en la pieza de patología es baja.
Los resultados funcionales son comparables a las otras series y corroboran la efectividad del procedimiento para el manejo del crecimiento prostático obstructivo.
Conforme se ha estandarizado el reporte de complicaciones mediante la escala de Clavien-Dindo podría parecer que la tasa de complicaciones en los estudios que la emplean es mayor respecto a estudios más antiguos, sin embargo, probablemente estén subreportadas en esos estudios debido a que no se informaban algunas complicaciones que se consideraban «menores» por los autores y que en la clasificación mencionada sí están incluidas.
Asimismo, la proporción de complicaciones encontrada en este y otros estudios se concentra en el grado 2 o menor a diferencia de los estudios más antiguos donde comprendían más bien del grado 3 en adelante.
La mayor tasa de sangrado transoperatorio y de transfusiones de nuestra serie puede estar vinculada a que este es un hospital escuela y algunos procedimientos, al ser realizados por residentes en formación, pueden ser más propensos a defectos en la técnica que favorezcan estas complicaciones. Asimismo, en los pacientes que desarrollaron esclerosis de cuello vesical la mayor parte estuvieron asociados a empaquetamiento del lóculo prostático por sangrado (el 92% de ellos).
No existen estudios prospectivos aleatorizados en México para comparar el abordaje abierto con los abordajes endoscópicos (enucleación prostática con láser holmio o fotovaporización) por lo que no se pueden tener conclusiones válidas para compararlos en nuestro país.
Las limitaciones de nuestro estudio son su naturaleza retrospectiva y que se trata de la experiencia de un solo centro, por lo que el tamaño de la muestra es relativamente limitado al compararlo con las series internacionales más grandes.
ConclusionesLa adenomectomía transvesical abierta sigue siendo un procedimiento eficaz y resolutivo para el manejo del crecimiento prostático obstructivo en pacientes con próstatas>80g en centros con experiencia en México. El valor de este procedimiento se mantiene vigente en nuestro país ya que la enucleación endoscópica es el único procedimiento que ha demostrado en otros países resultados equiparables a la cirugía abierta y esta aún no está disponible de forma extensa en México.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Dra. Guadalupe Silvia García de la Torre, por sus enseñanzas, orientación y apoyo.