El cáncer de testículo es común en hombres de 15 a 35 años, hasta el 70% de los tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) presenta diseminación ganglionar al diagnóstico. La quimioterapia vs. vaciamiento ganglionar retroperitonal (VGR) es controversial para su tratamiento. El VGR laparoscópico (VGRL) representa una opción más para estos pacientes con los beneficios propios de la mínima invasión.
Se presentan los casos de 3 pacientes con TCGNS estadio clínico IIA, IIA y IA, respectivamente, con tumor mixto, tratados con VGRL con técnica preservadora de nervios: derecha, bilateral y derecha, respectivamente. El tiempo quirúrgico fue de 230, 380 y 120 minutos, con sangrado transoperatorio de 70mL, 80mL y 50mL, respectivamente; no hubo conversión ni complicaciones transoperatorias; la estancia hospitalaria fue de 2 días para los 3 casos; la cosecha ganglionar fue negativa a malignidad para los 2 casos unilaterales y para el bilateral fue de 31 ganglios positivos; no hubo alteraciones en la eyaculación en los casos unilaterales y para el bilateral fue transitoria por 3 meses.
El VGRL es un procedimiento confiable para el tratamiento de los TCGNS en estadio I y IIA; ofrece menor morbilidad perioperatoria respecto a procedimientos abiertos, sin afectar resultados oncológicos.
Testicular cancer is common in male adolescents and adults between the ages of 15 and 35 years. At the time of diagnosis, up to 70% of nonseminomatous germ cell tumors (NSGCTs) present with lymph node dissemination. Chemotherapy vs. retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) as treatment is controversial. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection (LRPLND) is another option for these patients that offers the benefits of a minimally invasive procedure.
The results presented respectively for 3 patients with NSGCT were: clinical stages of IIA, IIA, and IA; right, bilateral, and right nerve-sparing LRPLND; surgery duration of 230min, 380min, and 120min; and intraoperative blood loss of 70mL, 80mL, and 50mL. There were no conversions or intraoperative complications. All 3 patients had a hospital stay of 2 days, lymph node harvest was negative for malignancy in the 2 unilateral cases and there were 31 positive lymph nodes for the bilateral case. There were no ejaculation alterations in the unilateral cases and in the bilateral case it was transitory, lasting 3 months.
LRPLND is a reliable procedure for the treatment of stage I and IIA NSGCT that offers less perioperative morbidity than open procedures, without compromising the oncologic results.
El cáncer de testículo es la neoplasia más común en pacientes de 15 a 35 años de edad, representa el 1.2% de las neoplasias en México1. Para el tratamiento de los TCGNS el vaciamiento ganglionar retroperitoneal (VGR) está indicado para los estadios I, IIA y IIB con marcadores negativos, asimismo para le enfermedad residual posquimioterapia con marcadores negativos2. El VGR puede reestadificar y tratar a pacientes en estadio clínico I, ya que puede detectar ganglios no diagnosticados en el 25% al 30% de los pacientes por tomografía computarizada (TC)3,4. El VGR con técnica abierta es considerado un procedimiento de alta morbilidad en términos de estancia hospitalaria y recuperación prolongada, igualmente implica una incisión quirúrgica grande cosméticamente desfavorable para un paciente joven. Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión a partir de 1992, surge la opción de realizar el VGR con técnica laparoscópica (VGRL)5 obteniéndose los beneficios que otorga la mínima invasión como son: menor estancia hospitalaria, menor tiempo requerido de convalecencia para el retorno a sus actividades diarias6; además de que actualmente con la modificación de los límites de disección con el objeto de preservar los nervios simpáticos, los rangos de afección de la eyaculación disminuyeron del 70% a un 26% o 0% (bilateral o unilateral, respectivamente), haciendo menos mórbido este procedimiento quirúrgico7.
Presentación de casosSe presentan 3 pacientes masculinos de 30, 20 y 21 años de edad tratados cronológicamente en ese orden, durante el periodo de octubre de 2012 a octubre de 2013; pacientes sin antecedentes patológicos de importancia, que acuden a la Consulta Externa refiriendo en los 3 casos tumoración en testículo derecho con crecimiento gradual, no dolorosa, de 8 meses de evolución (promedio 6-10 meses). A la exploración física se les encontró escroto asimétrico por aumento de tamaño de testículo derecho secundario a tumoración pétrea, no dolorosa a la palpación, con dimensiones aproximadas de 4cm, 1.5cm y 2cm, respectivamente, en su diámetro mayor. Los marcadores tumorales para los casos uno y 3 se hallaron dentro de la normalidad (tabla 1); para el caso 2 se encontraron elevados: alfa-fetoproteína (AFP) 42.1 IU/mL, gonadotropina coriónica humana (hCG) 42.8mUI /mL y deshidrogenasa láctica (DHL) 351 U/L.
Marcadores tumorales preorquiectomía.
| Caso | Marcadores tumorales |
|---|---|
| Caso 1 | AFP 1.7 IU/mLhCG 0.22mUI/mLDHL 300 U/L |
| Caso 2 | AFP 42.1 IU/mLhCG 42.8mUI/mLDHL 351 U/L |
| Caso 3 | AFP 1.2 IU/mLhCG 0.31mUI/mLDHL 236 U/L |
AFP: alfa-fetoproteína; hCG: gonadotropina coriónica humana; DHL: deshidrogenasa láctica.
El ultrasonido escrotal reportó tumoraciones heterogéneas en testículo derecho, con calcificaciones en su interior (fig. 1) y testículo izquierdo de características normales en los 3 casos; la radiografía de tórax no mostró alteraciones en los 3 casos; y la TC abdominopélvica demostró múltiples adenomegalias retroperitoneales: entre 1-2cm de diámetro en el caso uno ubicadas en zona paracava, 1cm de diámetro para el caso 2 en las zonas precava, intercavoaórtica y preaórtica (fig. 2) y, en el caso 3 no demostró anormalidades.
Se les realizó orquiectomía radical derecha a los 3 pacientes con resultado histopatológico de TCGNS mixto, con el componente teratoma en los 3 casos, confinados al testículo, con bordes quirúrgicos negativos sin infiltración linfovascular (tabla 2), por lo cual se estadifica clínicamente a los pacientes en II A, II A y IA, respectivamente. Se decide realizar VGRL con técnica preservadora de nervios en los 3 casos; el motivo para el caso uno fue el componente teratoma y la presencia de marcadores tumorales negativos; el caso 2 a pesar de tener marcadores positivos el paciente optó por el tratamiento quirúrgico en primera instancia; y en el caso 3 por ser estadio clínico IA y tener marcadores tumorales negativos; siempre se procedió con explicación previa y detallada de las opciones terapéuticas.
Procedimiento quirúrgicoPrevio envío de los pacientes al banco de esperma para el resguardo del mismo. Con anestesia general, el procedimiento se inició con el paciente en posición de decúbito lateral modificado izquierdo para los casos del vaciamiento ganglionar derecho y viceversa para el lado contrario; se colocan 4 puertos de acceso laparoscópico: uno de 12mm en cicatriz umbilical para la óptica; 2 a nivel pararrectal derecho subcostal y en fosa ilíaca de 12mm y 5mm, respectivamente; y uno más paraxifoideo de 5mm, para retracción hepática o de los tejidos. Se realizó disección retroperitoneal modificada preservadora de nervios, se extrajo el tejido linfático de las regiones paracava, precava, intercavoaórtica y preaórtica en sentido cefálico y en bloque hasta el hilio renal; en el caso bilateral, previo reposicionamiento del paciente se completó la disección con las regiones retrocava, retroaórtica y paraaórtica. La pieza quirúrgica se extrajo por el puerto umbilical y se colocó un drenaje cerrado hacia el lecho quirúrgico.
Se realizó VGRL derecho para los casos uno y 3, en el caso 2 se hizo bilateral por encontrarse adenomegalias evidentes. Los resultados en orden cronológico (casos uno, 2 y 3) son: tiempo quirúrgico de 230, 380 y 120 minutos; con sangrado transoperatorio de 70mL, 80mL y 50mL, respectivamente; sin complicaciones trans ni postoperatorias, no hubo conversión a técnica abierta en ningún caso; con estancia hospitalaria de 2 días para los 3 casos; la cosecha ganglionar para los casos uno y 3 fue de 5 y 8 ganglios negativos, respectivamente (pN0), en el caso 2 se encontraron 12 ganglios positivos de 16 en el lado derecho y 19 ganglios positivos de 21 en el izquierdo, con un tamaño máximo de 2.5cm de diámetro. La eyaculación anterógrada no se alteró en los casos uno y 3, sin embargo, el caso 2 presentó ausencia transitoria de la emisión eyaculatoria por 3 meses, que posteriormente recuperó sin alteraciones (tabla 3).
Resultados.
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Procedimiento | VGRL derecho | VGRL bilateral | VGRL derecho |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 230 | 380 | 120 |
| Sangrado transoperatorio (mL) | 70 | 80 | 50 |
| Conversión a técnica abierta | No | No | No |
| Complicaciones transoperatorias | Ninguna | Ninguna | Ninguna |
| Complicaciones postoperatorias | Ninguna | Ninguna | Ninguna |
| Estancia hospitalaria (días) | 2 | 2 | 2 |
| Cosecha ganglionar | 5 (N-) | Derecho 12 (N+) Izquierdo 19 (N+) | 8 (N-) |
| Eyaculación anterógrada | Preservada | Ausencia transitoria por 3 meses posquirúrgicos | Preservada |
VGRL: vaciamiento ganglionar retroperitonal laparoscópico; N-: ganglios negativos a malignidad; N+: ganglios positivos a malignidad.
Con esto, se reestadificó a los pacientes en el caso uno a estadio IA, el caso 2 a estadio IIB y en el caso 3 no hubo modificación del estadio IA. Por lo que los casos uno y 3 no requirieron quimioterapia adyuvante, y el caso 2 se envió a quimioterapia recibiendo 2 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP).
En su cita de seguimiento a los 3 y 6 meses posquirúrgicos, los casos uno y 3 se encuentran con marcadores tumorales sin alteraciones, radiografía de tórax sin anormalidades y TC abdominopélvica normal. El caso 2 en sus citas de los 3 y 6 meses posquirúrgicos y posquimioterapia, presentó marcadores tumorales dentro de la normalidad: AFP 2.51IU/mL, hGC 0.1mUI /mL; así como la radiografía de tórax y la TC abdominopélvica sin alteraciones; asimismo se corroboran los adecuados resultados estéticos.
DiscusiónEl VGR está bien establecido como una de las primeras líneas de tratamiento de los TCGNS estadios I, IIA y IIB con las mismas tasas libres de enfermedad a largo plazo (95% en el caso de estadio I) que la quimioterapia8. Así, también el 13% de los pacientes en estadio II (A o B) no tienen enfermedad ganglionar, por lo que el VGR permite identificar a los pacientes que innecesariamente se les daría quimioterapia9; por lo tanto, el papel estadificador del retroperitoneo del VGR permite la administración dirigida de la quimioterapia, además de ser curativa en aquellos pacientes con enfermedad ganglionar de bajo volumen (80% en N1) y en teratoma, el cual es quimio-refractario, siendo la única terapia efectiva10. La VGR con técnica abierta, y su ya mencionada alta morbilidad, venía siendo la opción quirúrgica hasta principios de los años 90's, donde surge la opción laparoscópica que ha evolucionado en base a la instrumentación y maduración de la técnica, para dejar de ser un procedimiento diagnóstico estadificador a lo que hoy en día representa, un procedimiento con fines terapéuticos, con ventajas ya demostradas sobre la técnica abierta, en donde existe disminución de la estancia hospitalaria como muestra la literatura médica, con un promedio de 4 días para el procedimiento abierto11, mientras que para la técnica laparoscópica es de 2 días como demuestra este trabajo u otros en la literatura médica12, además de un tiempo corto de convalecencia con resultados cosméticos favorables; esto aunado a la técnica preservadora de nervios simpáticos con altos rangos de preservación de la eyaculación anterógrada. Las tasas de conversión a técnica abierta reportadas son bajas (3%)13, y en su mayoría para el control de la hemorragia (en un rango del 2.2% al 20%)14; asimismo, se reporta raramente lesión intestinal o nerviosa, así como hematoma retroperitoneal o linfocele13,14.
En cuanto a la eficacia oncológica, se ha demostrado que el VGRL es curativo y que no necesita de quimioterapia adyuvante en los estadios I; para los casos de estadio IIA nos encontramos con una disyuntiva, ya que las guías sugieren realizar quimioterapia adyuvante, pero hay series que demuestran que el VGRL es curativo como monoterapia con una media de seguimiento de 38 meses con tasa libre de enfermedad12; igualmente, el conteo de ganglios resecados debe ser de 14 a 28 con fines terapéuticos según la literatura médica15, sin embargo los mejores resultados oncológicos a largo plazo son producto de una adecuada disección12, lo cual va de la mano con la experiencia del cirujano.
Concluimos que el VGRL es una técnica efectiva con mejores resultados en cuanto al tiempo quirúrgico, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y menor tiempo de convalecencia, en comparación con la técnica abierta, así como una eficacia oncológica semejante a la técnica abierta; sin embargo, también se requieren más estudios para corroborar su eficacia como monoterapia, en el caso de estadios patológicos pN1 o pN2.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.