O objetivo deste trabalho foi comparar as características de mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional, em 2 anos, separados por uma década.
Tipo de estudoEstudo retrospetivo.
LocalMaternidade Dr. Alfredo da Costa.
PopulaçãoGrávidas vigiadas na nossa instituição com diagnóstico de diabetes gestacional nos anos de 2000 (103 mulheres) e 2010 (299 mulheres).
MétodosForam comparados 2 grupos de grávidas: as grávidas vigiadas no ano 2000 e as vigiadas em 2010.
ResultadosNo ano 2010 verificou-se um aumento estatisticamente significativo das mulheres com naturalidade estrangeira e do nível de escolaridade. O recurso a insulinoterapia para controlo metabólico diminuiu no mesmo grupo, tal como a taxa de cesarianas, tendo-se verificado um aumento da percentagem de mulheres reclassificadas no pós-parto.
ConclusõesA maior percentagem de estrangeiras e o aumento da escolaridade média reflete as alterações sociodemográficas que a população residente sofreu. A maior ênfase dada nos últimos anos ao cuidado nutricional permitiu diminuir a insulinoterapia. Estas diferenças poderão refletir um maior controlo das grávidas com diabetes gestacional.
To compare sociodemographic characteristics of women with gestational diabetes, in two distinct years, separated by a decade.
Type of studyRetrospective Study
LocationMaternidade Dr. Alfredo da Costa
PopulationPregnant women with gestational diabetes, followed up in our hospital in the years 2000 (103 women) and 2010 (299 women).
MethodologyCohort study of pregnant women with gestational diabetes, followed in our institution in the years of 2000 and 2010. We established two groups: women from 2000 and 2010.
ResultsIn the last decade, there was an increase in the percentage of women of foreign origin and an increase in the scholarity. There was a decrease in the need of insulin and in the percentage of cesareans in 2010. A higher percentage of women in 2010 performed the reclassification test after delivery.
ConclusionsThe higher percentage of foreign origin women and of higher scholarity reflects sociodemographic changes that have been experienced in the resident population. An increased attention on the glycemic control over the last years allowed a better metabolic control and a reduction of the insulin use in pregnant women with gestational diabetes.
É reconhecido o profundo efeito da gravidez no metabolismo da glicose da mulher. Desde o início da gestação verifica-se o aumento dos níveis séricos de insulina e o aumento da resistência à insulina, associado a aumento dos níveis de estrogénios plasmáticos, progesterona e cortisol e da produção placentar de várias hormonas diabetogénicas, nomeadamente a hormona lactogénia placentar1. Estas alterações são adequadas às necessidades do feto que se desenvolve, mas também favorecem o aparecimento de diabetes gestacional (DG).
A DG é um fator de risco reconhecido para complicações na gravidez e no parto, bem como para o desenvolvimento de diabetes mellitus materna e da prole1–8. Corresponde a qualquer grau de anomalia do metabolismo da glicose diagnosticado ou detetado, pela primeira vez, durante a gravidez2,3. A definição é aplicável, independentemente de a insulina ser ou não utilizada no tratamento2.
O controlo dos níveis de glicose no sangue reduz significativamente o risco para o recém-nascido2. Por outro lado, o aumento do nível de glicose materna pode resultar em complicações maternas a curto-prazo como pré-eclâmpsia e para o recém-nascido, nomeadamente macrossomia, morte fetal, traumatismo no momento do parto, hipoglicemia e icterícia1–5.
Apesar de a DG ser uma condição transitória, as implicações a longo prazo são importantes, uma vez que uma mulher com diagnóstico de DG tem 60-70% de risco de desenvolvimento de DG em gravidezes subsequentes e 25-75% de desenvolver diabetes mellitus no futuro3,8. A DG está também associada a um risco aumentado, nos descendentes, de obesidade e de perturbações do metabolismo da glicose durante a infância e a vida adulta3,5–7.
A prevalência da DG em Portugal continental foi de 4,4% na população parturiente que utilizou o Sistema Nacional de Saúde durante o ano de 2010, um acréscimo significativo comparativamente aos anos anteriores (3,9% em 2009 e 3,3% em 2008 e 2007)2.
Até janeiro de 2011, o diagnóstico de DG era realizado em dois passos: prova de rastreio e prova diagnóstica9. A prova de rastreio consistia na prova de O'Sullivan com sobrecarga oral de 50g de glicose e colheita de sangue uma hora após a sobrecarga, realizada no primeiro trimestre se existissem fatores de risco, entre a 24.a-28.a semanas na sua ausência e repetida entre a 32.a-34.a semanas, caso a anterior fosse negativa. Uma prova positiva, ou seja, valores superiores ao valor de referência (glicemia ≥140mg/dL após uma hora) implicaria a realização da prova diagnóstica, a Prova de Tolerância à Glicose Oral (PTGO) com sobrecarga oral de 100g de glicose. Os valores de referência para a PTGO foram lançados em 1979 por Carpenter e Coustan10. Em 1982, Carpenter e Coustan propuseram baixar os valores de inclusão para 95, 180, 155 e 140mg/dL para valores de glicemia em jejum e uma, 2 e 3 horas após 100g de glicose, respetivamente. Na 4.a Conferência Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional (1997)11, foram adotados os critérios de Carpenter e Coustan para diagnóstico de DG, subscritos posteriormente na 5.a Conferência Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional em 200712.
Após os resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes13 (HAPO) publicados em 2008, são propostos novos critérios de diagnóstico de diabetes na gravidez pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Os novos critérios de diagnóstico de DG são introduzidos em Portugal, em Janeiro de 20113,14, passando a ser possível o diagnóstico de DG ou diabetes prévia logo no primeiro trimestre com o valor de glicemia em jejum, mesmo em mulheres sem fatores de risco para intolerância à glicose. Caso o valor da glicemia em jejum, no primeiro trimestre, seja inferior a 92mg/dL, realiza-se entre a 24.a-28.a semanas uma PTGO com 75g de glicose (diluídas em 300mL de água), com colheita de sangue em jejum, uma hora e 2 horas após a ingestão da glicose. Estes não foram os critérios utilizados no presente estudo por não se encontrarem ainda em vigor no momento da sua elaboração.
A nível mundial, a prevalência da DG tem vindo a aumentar15–18. Em Portugal, assistiu-se nos últimos anos a alterações sociais e demográficas importantes da população residente. O objetivo deste trabalho foi avaliar, em 2 grupos de grávidas com DG, separados por 10 anos, de que modo estas alterações se refletiram não só nas características das mulheres com diagnóstico de DG, como nos respetivos desfechos neonatais.
MétodosFoi realizado um estudo retrospetivo, de coorte, de todas as gestações simples com diagnóstico de DG, acompanhadas na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, nos anos de 2000 e de 2010. Foram consideradas todas as mulheres com diagnóstico de DG, independentemente do desfecho obstétrico.
O diagnóstico de DG foi efetuado, de acordo com as normas em vigor à data da vigilância destas grávidas, PTGO com 100g de glicose administrada por via oral a todas as grávidas com prova de O'Sullivan positiva. O diagnóstico foi feito na presença de 2 valores superiores aos valores de referência, aos 0, 60, 120 e 180 minutos de PTGO. Todas as grávidas foram vigiadas na Consulta de Diabetes e Gravidez, consulta multidisciplinar realizada por obstetra, endocrinologista, enfermeiro e nutricionista.
Foram comparados 2 grupos, o de grávidas com diagnóstico de DG em 2000 (n=103) e em 2010 (n=299). Na caracterização dos grupos foram analisadas as seguintes variáveis: idade materna, naturalidade, habilitações literárias, paridade, antecedentes pessoais de DG e macrossomia fetal, antecedentes familiares de diabetes mellitus e índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional. Quanto ao desfecho da gravidez, foram avaliados: ganho ponderal na gravidez (segundo recomendações do Institute of Medicine, 200919), necessidade de insulinoterapia para controlo glicémico durante a gravidez, idade gestacional do parto, tipo de parto e peso do recém-nascido (macrossomia fetal e recém-nascidos grandes para a idade gestacional). Foi definido como macrossomia fetal, peso ao nascer superior a 4.000g. Os recém-nascidos cujo peso ao nascer se encontrava acima do percentil 90 para a idade gestacional, foram classificados como recém-nascidos grandes para a idade gestacional20.
Os dados maternos, fetais e neonatais foram obtidos através de uma base de dados pré-existente e através de dados recolhidos por consulta do processo clínico.
Todas as mulheres foram informadas da necessidade de realizar uma prova de reclassificação no pós-parto e encaminhadas para uma consulta de revisão pós-parto. Assim, as mulheres realizaram 6-8 semanas após o parto uma prova de tolerância à glicose oral com 75g, com a avaliação da glicemia em jejum e 2 horas após a ingestão de glicose. A prova poderia resultar em 4 classificações, de acordo com orientações da Organização Mundial de Saúde21,22: normal, anomalia da glicemia em jejum, anomalia da tolerância à glicose e diabetes mellitus. A prova era normal quando os valores de glicemia em jejum eram <110mg/dL e <140mg/dL, 2 horas após a sobrecarga de glicose. Para um diagnóstico de anomalia da glicemia em jejum a glicemia em jejum deveria ser entre 110-125mg/dL inclusive. A anomalia da tolerância à glicose oral implicaria uma glicemia às 2 horas entre 140-199mg/dL inclusive. O diagnóstico de diabetes mellitus era determinado pela presença de uma glicemia em jejum superior ou igual a 126mg/dL ou uma glicemia às 2 horas superior ou igual a 200mg/dL.
A análise estatística foi realizada com recurso ao programa SPSS®, 17.ª edição (teste de Qui-Quadrado e teste de Mann-Whitney). Considerou-se valores p<0,05 como representando uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
ResultadosEm 2000 foram vigiadas 103 grávidas com diagnóstico de DG e 299 em 2010.
Em relação à idade materna média, ao IMC médio, à percentagem de mulheres obesas (IMC≥30), percentagem de mulheres multíparas e história de DG em gravidez anterior não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os anos 2000 e 2010 (tabela 1).
Características sociodemográficas dos diferentes grupos
| Características | 2000 | 2010 | p |
| N | 103 | 299 | |
| Idade materna, média ± σ (anos) | 33 ± 5,3 | 34 ±5,5 | 0,55 |
| ≥ 35 anos, N (%) | 37 (36) | 136 (45) | 0,09 |
| Naturalidade | |||
| Portugal, N (%) | 90 (87,4) | 214 (71,6) | |
| Estrangeiro, N (%) | 13 (12,6) | 85 (28,4) | 0,01 |
| África, N | 11 | 37 | |
| Brasil, N | 1 | 30 | |
| Europa de Leste, N | 0 | 7 | |
| Outros, N | 1 | 9 | |
| Índice de massa corporal, média ± σ (kg/m2) | 27,81 ± 6,3 | 25,6 ± 5,7 | 0,08 |
| IMC≥ 30 kg/m2, N (%) | 29 (28) | 81 (27) | |
| Escolaridade ± σ (anos) | 9,6 ± 4,3 | 12,2 ± 4,2 | 0,001 |
| > 12 anos de escolaridade (%) | 17 | 33 | 0,03 |
| Familiares de 1.° grau com DM (%) | 27 | 46 | 0,001 |
| Muliparidade (%) | 54 | 57 | 0,64 |
| Antecedentes de diabetes gestacional (%) | 32 | 23 | 0,18 |
| Antecedentes de macrossomia fetal (%) | 23 | 12,5 | 0,03 |
No ano 2010 verificou-se, no entanto, um aumento da proporção de mulheres com mais de 35 anos, representando estas quase metade das grávidas vigiadas nesse ano (36% no ano 2000 e 45% no ano 2010, p=0,09). Foi ainda significativamente diferente entre os 2 grupos, a percentagem de mulheres estrangeiras (12,6 vs. 28,4%, p=0,01), as habilitações literárias (escolaridade média de 9,6 vs. 12,2 anos, p=0,001), a percentagem de mulheres com escolaridade superior a 12 anos (17% no ano 2000 e 33% em 2010, p=0,03), os antecedentes pessoais de pelo menos um filho macrossómico (23% em 2000 e 12,5% em 2010, p=0,03) e a história de diabetes mellitus em familiar de primeiro grau (27% das mulheres no ano 2000 e 46% no ano 2010, p=0,001) (tabela 1).
Não se observaram diferenças estatisticamente significativas no ganho ponderal materno (no ano 2000, 46% das grávidas tiveram um ganho ponderal excessivo para o seu IMC pré-concecional vs. 36% das mulheres em 2010), na idade gestacional média do parto (38 semanas em ambos os grupos) e nos pesos dos recém-nascidos ao nascer, quer quando avaliada a percentagem de recém-nascidos macrossómicos (12,1% em 2000 e 10,5% em 2010) quer a percentagem de recém-nascidos grandes para a idade gestacional (19,4% no ano 2000 e 13,4% em 2010) (tabela 2).
Desfechos obstétricos nos 2 grupos
| 2000 | 2010 | p | |
| Ganho ponderal excessivo (%) | 46 | 36 | 0,12 |
| Insulinoterapia durante gravidez (%) | 56 | 14 | 0,001 |
| Idade gestacional média do parto ± σ (semanas) | 38 ± 1,4 | 38 ± 1,8 | 0,803 |
| Parto por cesariana (%) | 56 | 45 | 0,01 |
| Peso ao nascer > 4.000 g (%) | 12,1 | 10,5 | 0,65 |
| Peso ao nascer > P90 para IG (%) | 19,4 | 13,4 | 0,15 |
Os 2 grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas na percentagem de mulheres que recorreram a insulinoterapia para controlo metabólico (56% em 2000 vs. 14% em 2010, p=0,001) e na taxa de cesarianas (56 vs. 45%, p=0,01).
Em 2000, apenas 47% das mulheres realizaram a PTGO para reclassificação pós-parto da diabetes gestacional, vs. 80% no ano 2010. Não se verificaram diferenças significativas entre os grupos nesta prova de reclassificação (13% de provas alteradas em 2000 e 2010) (tabela 3).
DiscussãoDiversos estudos publicados na literatura documentam o aumento da prevalência da DG em todo o mundo15–18. O mesmo se tem verificado, ao longo dos anos, em Portugal2. Na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, em 2 anos separados por uma década o número de mulheres com diagnóstico de DG triplicou.
Em relação à idade materna a média em 2000 e 2010 é sobreponível, não se verificando um aumento da idade materna na gravidez. A ausência de diferença na idade materna entre décadas pode dever-se ao facto das amostras estudadas se encontrarem provavelmente selecionadas à partida pela idade em relação à população em geral, uma vez que o aumento da idade é um fator de risco para DG. Quando comparadas as percentagens de mulheres com mais de 35 anos, verificou-se um aumento em 2010 em relação a 2000, apesar da diferença não ser estatisticamente significativa.
Entre 2000 e 2010 verifica-se uma diferença real e estatisticamente significativa no que respeita à naturalidade das mulheres com DG nestes 2 anos, tendo a percentagem de mulheres de naturalidade estrangeira duplicado. Em relação à sua origem, verifica-se ainda que em 2000 havia praticamente uma única origem: os países africanos de expressão portuguesa. Em 2010 surgem como origem de imigração não só os países africanos de língua oficial portuguesa (13%), como o Brasil (10,5%) e a Europa de Leste (2,5%). Tal como os resultados provisórios do census 2011 apresentam, Portugal foi, ao longo da primeira década do século XXI um país de imigração. Assim, estes resultados no nosso estudo poderão espelhar as alterações demográficas sofridas pela população residente em Portugal.
Alguns estudos demonstraram um aumento do risco de DG entre as populações imigrantes, independente do IMC materno, idade ou paridade23–25. Na nossa maternidade, apesar do número de mulheres com diagnóstico de DG nascidas fora de Portugal ter aumentado 7 vezes entre 2000 e 2010, no mesmo período, o número de mulheres com DG nascidas em Portugal mais que duplicou (aumento de 2,4 vezes). Assim, o aumento da representatividade de mulheres de naturalidade estrangeira em 2010 influenciou o número total de mulheres vigiadas, mas não foi o único fator a determinar o aumento da prevalência da DG.
Neste estudo, fica evidente o aumento da escolaridade da população residente em 2010, não só visível na escolaridade média de cada grupo, como na percentagem de mulheres com escolaridade superior a 12 anos (fig. 1).
Em relação à idade gestacional do parto das mulheres com DG, esta não se modificou de forma significativa numa década, uma vez que a média foi de 38 semanas em ambos os grupos. No que respeita à via de parto, apesar da DG continuar a representar um risco elevado para parto por cesariana, houve uma diminuição importante da sua taxa entre 2000 e 2010 (56 vs. 45%). Esta diminuição na taxa de cesarianas pode representar um maior controlo metabólico destas mulheres e um esforço geral da instituição em baixar o número de cesarianas. Houve ainda uma diminuição na percentagem de recém-nascidos com peso superior ou igual a 4000g entre as duas décadas e uma diminuição dos recém-nascidos com peso ao nascer superior ao percentil 90 para a idade gestacional (diferenças não estatisticamente significativas).
Ao longo da década verificou-se uma melhoria nos cuidados pré-natais em geral e especificamente na área da diabetes gestacional. Na Maternidade Dr. Alfredo da Costa as grávidas são acompanhadas numa consulta multidisciplinar, onde são motivadas para mudanças no estilo de vida, cuidados alimentares adequados, controlo intensivo de ganho ponderal e para o máximo controlo metabólico. Em termos terapêuticos, a insulina, não obstante a introdução de terapêutica oral, continua a ser importantíssima no controlo metabólico quando os cuidados nutricionais e mudança de estilo de vida não se revelam suficientes. Acreditamos que a diminuição na percentagem de mulheres com necessidade de introdução de insulina na gravidez entre 2000 e 2010 reflete o esforço conjunto da equipa e da grávida no controlo glicémico e na melhoria dos cuidados pré-natais.
A informação e motivação, que são a base da consulta de vigilância da gravidez, reflete-se também na percentagem de mulheres que realizam a prova de reclassificação no pós-parto, que atingiu os 80% em 2010.
O controlo metabólico ao longo da gravidez também é influenciado pela etnia/naturalidade materna (fatores culturais, hábitos alimentares, dificuldade de comunicação)25,26. Assim, as alterações sociodemográficas na população residente em Portugal deverão merecer a atenção da equipa multidisciplinar que acompanha estas gestações.
Para atingir os objetivos terapêuticos na DG, ou seja, permitir um resultado obstétrico semelhante a gravidez não complicada de diabetes, é importante um conhecimento das características das mulheres atualmente com DG.
Conflicto de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
