Os linfomas não Hodgkin extranodais atingem o sistema endócrino em apenas 3% dos casos. A tiroide é o órgão mais frequentemente atingido, sendo a glândula suprarrenal raramente afetada.
Descreve‐se o caso de uma doente de 88 anos, referindo, com um mês de evolução, quadro de náuseas, vómitos, letargia, perda de peso e febre. Como antecedentes pessoais, a salientar, HTA, asma e glaucoma. À observação: hipotensão, ausência de adenopatias ou massas abdominais palpáveis. Laboratorialmente: hemoglobina 8,8g/dL (12‐15), glicemia 106mg/dL (70‐110), sódio 125nmol/L (136‐145), potássio 3,5nmol/L (3,5‐5,1) e proteína C reativa 15mg/dL (<0,5). Da restante avaliação: ACTH 49,8pg/mL (<46), cortisol sérico 10,9μg/dL (5‐25), aldosterona plasmática <1,1ng/dL (1‐16), SDHEA <15μg/dL (35‐430), testosterona total <20ng/dL (<43), cromogranina A 5,5nmol/L (<4,0), cortisol urinário 8,7μg/24h (20‐90) e metanefrinas urinárias 13μg/24h (<350). A TC abdominal mostrou aumento bilateral das suprarrenais, a esquerda com 11cm e a direita com 8cm de maior diâmetro. A insuficiência primária da suprarrenal foi confirmada pela prova de estimulação com tetracosactídeo (ACTH sintético 250mcg). A doente iniciou terapêutica com hidrocortisona 20mg/dia. As TC torácica e pélvica não mostraram linfadenopatias. Procedeu‐se a biópsia da suprarrenal direita guiada por TC e a histologia revelou um linfoma não Hodgkin B difuso de grandes células. A doente desencadeou quadro de insuficiência respiratória e derrame pleural à esquerda, tendo sido efetuada drenagem cujo líquido não revelou atipias. Faleceu por pneumonia nosocomial, antes do início da quimioterapia.
Em 70% dos casos de linfoma primário das suprarrenais ocorre atingimento bilateral. A primeira manifestação pode ser insuficiência suprarrenal. Dado o mau prognóstico desta patologia, é fundamental a suspeição clínica para um diagnóstico atempado.
The endocrine system's involvement in extra nodal non‐Hodgkin lymphomas occurs only in 3% of the cases. Thyroid gland is the organ most commonly affected, while adrenal gland is rarely affected.
We report a case of an 88 years old woman presenting with a history of nausea, vomiting, lethargy, weight loss and fever a month long. There was a past history of arterial hypertension, asthma and glaucoma. Physical exam at admission showed hypotension, normoglycemia and no evidence of palpable lymphadenopathy or abdomen mass. Laboratory workout revealed hemoglobin 8,8g/dL (12 ‐ 15), sodium 125nmol/L (136 ‐ 145) and c reactive protein 15mg/dL (normal range <0,5). Abdominal CT scan disclosed bilateral adrenal enlargement, the left gland with 11cm and the right with 8cm of greatest diameter. At biochemistry analysis ACTH 49,8pg/mL (<46), serum cortisol 10,9μg/dL (5 ‐ 25), plasma aldosterone <1,1ng/dL (1 ‐16), DHEA‐S <15μg/dL (35 – 430), total testosterone <20 ng/dL (<43), chromogranin 5,5nmol/L (<4,0), urine cortisol 8,7μg/24‐hours (20 – 90) and urine metanephrines 13μg/24‐hours (<350). Primary adrenal failure was confirmed with a high‐dose ACTH stimulation test and 20mg/day of hydrocortisone was administered to maintain adrenal function. Thoracic and pelvic CT scan showed no evidence of lymphadenopathies. CT guided needle biopsy of right gland was performed, and histology revealed a non‐Hodgkin diffuse large B‐cell lymphoma. A left pleural effusion was drained and there were no atypical lymphocytes. Patient died of nosocomial pneumonia before chemotherapy was started.
In 70% of the cases of primary non‐Hodgkin adrenal lymphoma both glands are affected. First clinical manifestation might be adrenal failure. This disease had a poor prognosis. High degree of suspicion is needed in order to obtain an accurate and fast diagnosis.
Na avaliação inicial de uma massa na suprarrenal é fundamental excluir um tumor funcionante ou maligno1. O diagnóstico diferencial deve ser efetuado entre adenoma não funcionante, mielolipoma, quisto benigno, feocromocitoma, aldosteronoma, carcinoma adrenocortical ou lesão metastática1.
A avaliação clínica dos doentes deve incluir:
- 1)
pesquisa de sinais e/ou sintomas sugestivos de hipercortisolismo endógeno (obesidade central, hipertensão arterial [HTA], fadiga, equimoses, estrias violáceas, hirsutismo), hiperaldosteronismo (HTA, edema, história de hipocaliemia), feocromocitoma (cefaleias intensas, perda de peso, sudação profusa, palpitações, HTA) ou malignidade (história anterior de neoplasia maligna, perda de peso, tabagismo);
- 2)
rastreio bioquímico (teste de supressão com 1mg dexametasona; ratio aldosterona plasmática/atividade renina plasmática; doseamento de metanefrinas/catecolaminas fracionadas na urina de 24h e cromogranina A), de acordo com o quadro clínico. Na presença de sinais de virilização doseamento dos androgénios plasmáticos;
- 3)
caracterização imagiológica do tumor (dimensão superior a 4cm, formato irregular, textura heterogénea, vascularidade aumentada, atenuação na tomografia computorizada (TC) sem contraste >10 unidades Hounsfield, atraso no washout do contraste na TC são algumas características sugestivas de malignidade)1,2.
Quando uma massa da suprarrenal ocorre bilateralmente, os diagnósticos mais prováveis são lesões metastáticas, hiperplasia congénita da suprarrenal, adenoma bilateral ou doença infiltrativa glandular2. As neoplasias que mais frequentemente metastizam para a glândula suprarrenal são as do pulmão, mama, estômago, rim, melanomas e linfomas1. O envolvimento secundário da glândula suprarrenal nos linfomas não Hodgkin está relatado em cerca de 25% das autópsias3. Os linfomas não Hodgkin com origem no sistema endócrino representam apenas 3% dos linfomas extranodais3. O local mais frequente é a glândula tiroideia, sendo o envolvimento primário das glândulas suprarrenais bastante raro, estando relatado em cerca de 116 casos na literatura3,4. O linfoma primário não Hodgkin das suprarrenais predomina no sexo masculino (relação 3:1) em média pelos 68 anos de idade5.
A fisiopatologia do linfoma não Hodgkin primário da suprarrenal não está totalmente esclarecida. A disfunção do sistema imunitário (p. ex. infeção pelo vírus da imunodeficiência humana [VIH] ou doenças autoimunes) parece ser um fator predisponente6. O tumor poderá ter origem em células linfoides decorrentes de uma adrenalite autoimune prévia7. O vírus Epstein Barr (EBV) tem sido descrito como um agente causador do linfoma de células B8. A coinfecção do EBV e vírus polioma JC está descrita num caso de linfoma primário não Hodgkin de células B da suprarrenal, contudo, a importância deste último na fisiopatologia destes tumores ainda não está esclarecida8.
Clinicamente, manifesta‐se de forma não específica, sendo os sinais/sintomas mais comuns a febre, a dor abdominal e a perda de peso4. O envolvimento bilateral ocorre em 50‐70% dos casos, podendo existir insuficiência suprarrenal primária (deficiência combinada de glicocorticoides, mineralocorticoides e androgénios produzidos pela glândula), decorrente da destruição de mais de 90% do parênquima adrenal4,9. A insuficiência suprarrenal primária manifesta‐se, habitualmente, por fadiga, perda de peso, anorexia, artralgias, mialgias, hipotensão postural, sintomas gastrointestinais e psiquiátricos e hiperpigmentação da pele9. A hiponatremia, hipercaliemia, hipercalcemia e hipoglicemia estão frequentemente presentes9.
Face a um doente com uma massa na glândula suprarrenal, com envolvimento bilateral e insuficiência glandular, deve ser considerado, entre outros, o diagnóstico de linfoma primário da suprarrenal, sendo o principal objetivo deste trabalho sensibilizar para a existência desta entidade.
Caso clínicoDescreve‐se o caso clínico de uma doente de 88 anos, do sexo feminino, autónoma, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada, asma brônquica e glaucoma bilateral. Apresentava quadro clínico, com um mês de evolução, caracterizado por náuseas, vómitos pós‐prandiais, anorexia, astenia, perda de peso (cerca de 4kg) e febre. À observação destacava‐se doente emagrecida, desidratada, hipotensa (TA 106/68mmHg), sem alterações da pigmentação da pele, ausência de adenopatias palpáveis e abdómen indolor, sem massas palpáveis. As análises efetuadas revelaram: Hb 8,8g/dL (12‐15); VGM 83fl (80‐96); leucócitos 6,0x109/L (4‐10x109); neutrófilos 67,5% (40‐80); linfócitos 10% (20‐40); plaquetas 377x109/L (150‐400x109); sódio 125mmol/L (136‐145); potássio 3,5mmol/L (3,5‐5,1); glicemia 106mg/dL (70‐110mg/dL); creatinina 0,58mg/dL (0,66‐1,25); LDH 548U/L (313‐618); PCR 15mg/dL (<0,5). A TC abdominal revelou «glândulas suprarrenais aumentadas bilateralmente, com contorno bilobulado. A esquerda com 11cm de maior diâmetro no plano coronal e 5,3cm no plano transversal e a suprarrenal direita com 8x4cm» (figs. 1 e 2).
A restante avaliação laboratorial foi a seguinte: testosterona total <20 ng/dL (<43); 17‐OH‐progesterona 2,2ng/mL (0,6‐3,42); ACTH 49,8pg/mL (<46); cortisol sérico 10,9μg/dL (5‐25); renina 9pg/mL (1,1‐16,5); aldosterona <1,1ng/dL (1‐16); SDHEA <15μg/dL (35‐430); cromogranina A 5,5nmol/L (<4,0); cortisol U24h 8,7μg/dia (20‐90); metanefrinas U24h 13μg/dia (<350). Dada a suspeita clínica de insuficiência suprarrenal, a doente realizou a prova de estimulação com tetracosactídeo Synachten® (administração endovenosa de ACTH sintético 250mcg, com doseamento do cortisol sérico aos 0min – 15,3μg/dL; 30min – 15,6μg/dL e 60min – 16,1μg/dL) que confirmou o diagnóstico, pelo que iniciou reposição com hidrocortisona 20mg/dia, com ligeira melhoria clínica.
Procedeu‐se a biópsia guiada por TC da suprarrenal direita, cujo resultado histológico revelou linfoma não Hodgkin B difuso de grandes células (figs. 3–5).
As TC torácica e pélvica mostraram derrame pleural esquerdo, ausência de adenopatias ou lesões secundárias. Procedeu‐se a drenagem do derrame, cuja análise do líquido pleural não revelou linfócitos atípicos.
A doente apresentou rápido agravamento do quadro clínico, com insuficiência respiratória, tendo falecido antes do início da quimioterapia, por pneumonia nosocomial.
ComentáriosO caso clínico descrito reporta um linfoma não Hodgkin primário bilateral das suprarrenais, patologia bastante rara, mas cujo diagnóstico deve ser considerado na abordagem de massas da suprarrenal, principalmente quando o atingimento é bilateral e há insuficiência suprarrenal4,6. Perante uma massa da suprarrenal é fundamental uma história clínica e exame objetivo detalhados, o rastreio bioquímico (para exclusão de tumor funcionante) e a caracterização imagiológica1,2. Se o rastreio bioquímico for positivo devem ser efetuados testes confirmatórios, que caso sejam positivos, deve ser considerada a hipótese de adrenalectomia2. Se o rastreio bioquímico é negativo, deve ser considerada a aparência imagiológica da massa. Se nódulo com aparência benigna e dimensão <4cm, pode optar‐se por vigilância periódica imagiológica e bioquímica. Se nódulo com aparência sugestiva de malignidade ou dimensão ≥4cm, deve ser considerada a realização de biópsia guiada por TC, adrenalectomia ou vigilância mais apertada2. A biópsia guiada por TC deve ser realizada, apenas em situações bem definidas, tal como o presente caso de suspeita de linfoma primário da suprarrenal ou para confirmação histológica de metástases, quando é necessário estadiamento e programação do tratamento oncológico. Caso exista atingimento bilateral glandular deve ser sempre considerada e despistada a hipótese de insuficiência suprarrenal2.
Perante o quadro clínico pouco específico, as volumosas massas bilaterais e insuficiência glandular, realizou‐se biópsia dirigida, que confirmou o diagnóstico de linfoma primário da suprarrenal. A não especificidade dos sintomas subjacentes à insuficiência suprarrenal e a sua semelhança com os sintomas inerentes ao próprio tumor tornam o seu reconhecimento difícil e, por vezes, tardio.
O linfoma primário da suprarrenal não tem uma imagem patognomónica na TC10. Contudo, a dimensão superior a 4cm e a densidade heterogénea são sugestivas de malignidade11. A tomografia por emissão de positrões (PET) baseia‐se no princípio do aumento do metabolismo da glicose nas lesões malignas, tendo uma sensibilidade de 100% e especificidade de 80‐100%, no diagnóstico de massas da suprarrenal11. Permite não só o diagnóstico, mas, também, o estadiamento, monitorização do tratamento e deteção de recorrência11. Neste caso, o agravamento rápido do estado clínico da doente, não permitiu a realização deste exame complementar de diagnóstico.
O diagnóstico de linfoma não Hodgkin B difuso de grandes células foi obtido através da biópsia guiada por TC, sendo igualmente o tipo histológico mais frequente descrito na literatura5.
Os linfomas extranodais parecem apresentar características clínicas e biológicas particulares, nomeadamente alterações nos genes bcl‐2, bcl‐6, c‐myc, rel e fas12. O rearranjo do gene bcl‐6 parece associar‐se a mau prognóstico em alguns estudos13. Estão descritos outros fatores de mau prognóstico que são: idade avançada, grande dimensão do tumor, insuficiência suprarrenal, envolvimento bilateral e a elevação da LDH14. O prognóstico é, portanto, bastante reservado, sendo a taxa de sobrevivência cerca de 17,5%, no período de um ano14.
O tratamento, ainda, é controverso, existindo como alternativas a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia4. Estão descritos alguns casos de remissão parcial ou completa com a utilização do esquema de quimioterapia R‐CHOP (rituximab+ciclofosfamida+doxorrubicina+vincristina+prednisolona)4. Considera‐se, assim, razoável a utilização deste esquema terapêutico como primeira linha14. Nesta doente não foi possível o início da quimioterapia, devido ao seu mau estado geral. Confirmado o diagnóstico de insuficiência suprarrenal primária foi iniciada hidrocortisona 20mg/dia com registo de melhoria clínica e eletrolítica, pelo que não fez reposição com fludrocortisona (apesar dos níveis baixos de aldosterona), optou‐se pelo reforço da dieta em sal. O não reconhecimento da insuficiência suprarrenal primária pode agravar o prognóstico destes doentes4. É fundamental a reposição hormonal adequada para evitar o desenvolvimento de insuficiência suprarrenal aguda (hipotensão ou choque hipotensivo), durante os tratamentos oncológicos (quimioterapia e/ou cirurgia)9. Tal situação poderá colocar em risco a vida do doente, devendo ser sempre considerada4.
Conclui‐se que o linfoma primário da suprarrenal, apesar de raro e com mau prognóstico, deve ser considerado na abordagem de massas da suprarrenal, pela importância de uma atitude atempada no diagnóstico e tratamento precoce.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
