O cisto cirúrgico ciliado (CCC) ocorre geralmente como uma complicação tardia após intervenção cirúrgica realizada no seio maxilar onde o rompimento voluntário da membrana sinusal ocorre quando da realização de uma osteotomia. Desta forma, ocorre o encarceramento da membrana, levando à formação de uma lesão cística. Acomete quase que exclusivamente pacientes asiáticos. Este artigo relata um raro caso de CCC que acometeu uma paciente afrodescendente, após a extração de segundo molar superior, entretanto, sem rompimento da membrana de Scheineder. As características radiográficas e histológicas da lesão foram semelhantes às encontradas na literatura. As opções de tratamento descritas na literatura são: enucleação, marsupialização ou até mesmo osteomia Le Fort I, seguida de fecho primário. Os critérios de escolha são baseados na localidade, tamanho e agressividade da lesão. Em nosso caso, a enucleação foi o tratamento de escolha e não houve recidiva.
The surgical ciliated cyst (SCC) usually occurs as a late complication after surgical intervention performed in the maxillary sinus where the voluntary breakup of the sinus membrane is accomplished by means of osteotomy. Then there is the entrapment of this membrane, leading to formation of a cystic lesion. It affects almost exclusively Asian patients. This article reports a rare case of SCC, which affected a patient african descent, after extraction of upper second molar, without disruption of the scheinederian membrane. The radiographic and histological features of the lesion were similar to those found in the literature. Treatment options are described in the literature: enucleation, marsupialization or even osteotomie Le Fort I, followed by primary closure. The selection criteria are based on location, size and aggressiveness of the lesion. In our case, enucleation was the treatment of choice and no recurrence was observed.
O cisto cirúrgico ciliado (CCC) foi primeiramente relatado por Kubo no Japão em 19271. Depois disso, o autor acrescentou 3 casos e denominou-os Wangenzyste pós-operatório em 19332. Esta entidade é comummente relatada na literatura asiática, entretanto, na literatura ocidental, menos de 20 casos são relatados, sendo bastante incomum ou até rara a sua descrição na literatura ocidental3,4. Este cisto é conhecido como cisto maxilar tardio ou cisto paranasal tardio a intervenções cirúrgicas. Acredita-se ser uma complicação que se manifesta num pós-operatório tardio, ocorrendo anos após uma intervenção cirúrgica no seio maxilar. Estes cistos também foram relatados após cirurgias do tipo Le Fort I, II e III, além de cirurgias para elevação do seio maxilar para posterior reabilitação com implantes dentários e osteotomias do terço médio da face5,6.
Esta lesão tem sido sugerida como resultado de um encarceramento da mucosa sinusal na ferida, durante a sutura. A maioria dos pacientes geralmente relata uma história prévia de cirurgia maxilar por meio de um acesso de Caldwell-Luc2,7,8. É localmente agressivo e os sintomas mais comuns no exame inicial são inchaço ou dor na mucosa jugal e na dobra mucogengival1. A tomografia computadorizada é o exame de imagem escolhido como meio complementar8. As modalidades de tratamento desta lesão são: enucleação e fecho primário por meio de um acesso de Caldwell-Luc e, dependendo de seu tamanho e localização, marsupialização3 e osteotomia Le Fort I para CCC com um crescimento expansivo direcionado à fossa nasal7.
Caso clínicoUma paciente do género feminino, afrodescendente, 37 anos, foi encaminhada para a área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP queixando-se de inchaço em região de fundo de vestíbulo do lado esquerdo e dor na mesma região, quando em uso de prótese dentária. O exame físico revelou ausências dentárias tanto em maxila quanto em mandíbula e confirmou o abaulamento da região (fig. 1). A paciente apresentava história prévia de extração dentária ocorrida há 5 anos. O dente extraído foi o segundo molar superior esquerdo (fig. 2), sendo que o procedimento decorreu sem intercorrências. No nosso atendimento (5 anos após a extração do 2.° molar esquerdo), realizámos uma biópsia incisional para análise anátomopatológica. Ao exame microscópico, as características histológicas revelaram uma formação cística revestida internamente por epitélio ciliado cilíndrico, com presença de células caliciformes e material mucoide e ausência de atipia. A parede cística era composta por tecido conjuntivo fibroso com componente inflamatório linfoplasmocitário não-específico. Continha um material amorfo com macrófagos espumosos (fig. 3). Baseado no exame físico e características histológicas, a lesão foi diagnosticada como um cisto cirúrgico ciliado. Após o diagnóstico final, a paciente foi submetida à cirurgia para enucleação da lesão cística e fecho primário (fig. 4). O pós-operatório inicial de acompanhamento foi feito a cada 30 dias durante o primeiro ano e anualmente a partir do segundo ano. Em acompanhamento de 4 anos, a paciente apresentava-se em bom estado geral. Não havia sinais clínicos e/ou radiográficos de recidiva da lesão (figs. 5 e 6). A paciente também não relatou queixas estéticas ou funcionais.
O CCC é uma das lesões císticas mais frequentemente encontradas no Japão3,9,10, mas em países europeus, africanos e americanos é muito rara1,4–6,10. Uma possível razão para uma maior ocorrência no Japão, é que a sinusite maxilar é mais predominante neste país, quando comparada com países do ocidente, necessitando muitas vezes de intervenção cirúrgica. Entretanto, a causa para esse maior aparecimento de sinusite em japoneses ainda não está esclarecida. Uma teoria é a de que a membrana do seio maxilar de japoneses pode ser mais suscetível à inflamação crónica10. O nosso relato de caso confronta com os achados da literatura, pois descrevemos um caso ocorrido numa paciente afrodescendente.
A faixa etária dos pacientes é 28-59 anos e a taxa de recorrência é baixa11. O CCC é relatado como tendo ocorrido em 3,4% dos pacientes que se submeteram a uma operação radical do seio maxilar, desta maneira, uma provável causa é a da presença de restos epiteliais encarcerados aquando do fecho da ferida12. Vários casos têm sido relatados sobre o CCC associados a cirurgia do tipo Le Fort I4,6,7; contudo, Bourgeois, em 200512 relatou um caso interessante de CCC em mandíbula após um procedimento de geniplastia. A possível etiologia desta lesão pode ser explicada pelo encarceramento da mucosa nasal ou sinusal no processo de reparo ósseo após uma osteotomia em determinada área. Deste modo, recomenda-se que, antes da osteossíntese e da sutura de qualquer acesso que rompa a membrana nasal e/ou sinusal em cirurgias maxilares, seja realizada uma abundante irrigação com soro fisiológico, a fim de que haja uma rigorosa limpeza dos instrumentos e do sítio operado, diminuindo as hipóteses de que pequenos fragmentos epiteliais fiquem retidos indevidamente em alguma região anatómica ectópica13–16. Esta foi outra diferença encontrada na literatura em comparação com o nosso relato de caso, uma vez que a possível etiologia da ocorrência cística no nosso relato se deu por meio de uma extração dentária de um dente molar superior. Além disso, não foi encontrado nenhum sinal de comunicação bucossinusal prévia e após a extração em exames radiográficos pré e pós-operatórios. Desta forma, a membrana do seio maxilar manteve-se intacta tanto no pré quanto no pós-operatório. A sua estrutura pode ser unilocular ou multilocular17. No nosso caso, como pode ser observado no exame radiográfico, a lesão apresentava um aspeto unilocular, corroborando com trabalho de Yoshikawa et al.198214.
Amin et al., 200312, relataram uma lesão que apareceu 5 anos após um determinado procedimento cirúrgico, tempo semelhante ao nosso, diferindo no facto de que o procedimento realizado por Amin et al. foi uma cirurgia para avanço maxilar, procedimento este que, inevitavelmente, promove o rompimento da membrana sinusal. Devido ao grande tamanho da lesão descrita por Amin, a cavidade foi preenchida com uma gaze embebida em iodoformalina por 48 h antes do fecho primário7. Maruyama et al.18 realizaram um estudo histológico e imuno-histoquímico de 360 cistos ciliados: 66% do seu comprimento era de epitélio pseudoestratificado ciliado, epitélio de transição em 28%, e epitélio escamoso 6%. Encontravam-se presentes em abundância células caliciformes em todos os cistos, exceto em áreas com epitélio escamoso. O número de células caliciformes foi correlacionado com a presença de células inflamatórias. Os CCC também devem ser diferenciados de um cisto mucoso de retenção (pseudocisto ou mucocele) do seio maxilar, que aparece como uma acumulação de exsudatos inflamatórios, e apresenta um revestimento epitelial pseudoestratificado colunar ciliado e, às vezes, é correlacionado com uma história prévia de trauma11,18,19,20. No entanto, não se encontra numa localização intraóssea e mostra um comportamento mais benigno, sendo geralmente assintomático3. Essas características podem ser comprovadas por Basu et al. 198819, que, no seu trabalho, relataram 23 casos de lesões císticas, todas na maxila. Estas lesões foram diagnosticadas como cistos cirúrgicos ciliados, a partir das características clínicas e histológicas. Com a exceção de um paciente cujo cisto foi detetado durante a radiografia de rotina, os pacientes restantes apresentaram dor branda, além de um edema intraoral e/ou extraoral. Todos os cistos apresentavam-se parcialmente revestidos por um tipo de epitélio respiratório-colunar ciliado com células caliciformes proeminentes. Em todos estes casos de Basu et al. 198819, o diagnóstico final somente foi dado após uma análise anatomopatológica detalhada da lesão. Isso porque, de acordo com Morimoto e Yamazaki20, o cisto cirúrgico ciliado é muito semelhante ao cisto radicular, quando em análise clinica e radiográfica, mas a diferenciação histológica não é difícil, porque um epitélio colunar ciliado pode ser visto na parede do CCC, mas não no radicular.
O tratamento do CCC é geralmente realizado por um otorrinolaringologista, principalmente em lesões de pequena dimensão, assintomáticas, descobertas em rinoscopias de rotina. Contudo, são muitas vezes descobertas lesões maiores e expansivas em consultas odontológicas, uma vez que sintomas como edema, dor e secreção purulenta são comuns e facilmente detetados num exame odontológico21–23. A cirurgia por meio de um acesso de Caldwell-Luc consistindo na remoção completa da parede cística e formação de uma janela intranasal tem sido o procedimento mais recomendado, dependendo do tamanho e localização da lesão3,9. Entretanto, a enucleação e fecho primário também se mostra eficaz e pode ser realizada nos casos de cistos menores. A marsupialização pode ser indicada para o tratamento de cistos uniloculares com uma fina parede cística e com uma perfuração óssea extensa, ou quando os cistos estão localizados numa posição que é inacessível por uma abordagem intra-oral23–25.
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Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.