El trastorno bipolar conlleva un riesgo elevado de conductas suicidas. La falta de cumplimiento terapéutico es uno de los factores que, en parte, puede ser la causa de esta complicación frecuente. Realizamos una búsqueda en MEDLINE con la combinación de las palabras clave “compliance” o “adherence” con “suicide” y “bipolar”, y limitada a los artículos publicados en inglés entre 1990 y julio de 2008. Hemos evaluado la literature médica existente en la que se ha estudiado la influencia del cumplimiento terapéutico en las tendencias suicidas en estos pacientes. Nuestros resultados muestran un número limitado de estudios en los que se ha abordado esta cuestión, la mayoría de ellos llevados a cabo en pacientes registrados en clínicas en que se usa el litio. Los datos obtenidos indican una relación entre la falta de adherencia y el aumento de riesgo de conducta suicida en los pacientes bipolares. Continúa estando sin resolver la cuestión de si la falta de adherencia conduce a un aumento del riesgo de tendencias suicidas a causa de las propiedades específicas de intervenciones como el tratamiento con litio o ello es simplemente secundario a la estabilización del estado de ánimo.
Bipolar disorder is associated with high risk for suicidal behavior. Lack of adherence to treatment is one factor that may be partly responsible for this common complication. We searched MEDLINE with the combination of the key words “compliance” or “adherence” with “suicide” and “bipolar”, limited to English language papers published between 1990 and July 2008.We evaluate the existent literature studying the influence of treatment adherence on suicidality among these patients. Our findings show a limited number of studies addressing this issue, mostly conducted with patients enrolled in lithium clinics. Results suggest an association between non-adherence and an increased risk of suicidal behavior among bipolar patients. Whether non-adherence leads to increase risk of suicidality due to specific properties of interventions such as lithium treatment or simply is secondary to mood stabilization is still an open question.
Los episodios maníacos (o hipomaníacos) y depresivos impredecibles y recurrentes caracterizan la forma de presentación habitual del trastorno afectivo bipolar (TB). El TB es una enfermedad grave que persiste durante toda la vida y que tiene una tasa de mortalidad elevada que se debe, en gran medida, a las conductas suicidas1,2. Además, los accidentes y los trastornos comórbidos, como el abuso de sustancias o los trastornos médicos, aumentan la tasa de mortalidad3.
La prevalencia del TB se ha estimado en un 1-2% en los distintos grupos étnicos4,5. Sin embargo, en estudios poblacionales recientes se han observado unas tasas de prevalencia del TB I durante la vida más elevadas que las indicadas por investigaciones anteriores6–10, y se estima que su prevalencia podría aproximarse al 5% si se incluyen los trastornos del espectro bipolar11–13.
Según el informe de 2001 de la Organización Mundial de la Salud, el TB es la quinta causa de discapacidad en todo el mundo para el grupo de edad de 15 a 44 años, y la novena causa si se tiene en cuenta todas las edades14. Es frecuente que el TB comporte complicaciones de discordia familiar, problemas con la justicia y problemas en el ámbito laboral4,15. Dado que se trata de un trastorno psiquiátrico crónico y grave, los costes que conlleva se han situado en el séptimo lugar entre las causas mundiales de costes de enfermedades no mortales. Das Gupta y Guest estimaron el coste de los trastornos bipolares en el Reino Unido en 2002 en 2.000 millones de libras esterlinas; Wyatt y Henter calcularon en 1991 que el coste anual total para los aproximadamente 2 millones de casos de Estados Unidos era de 45.000 millones de dólares16,17. Estos estudios no incluyeron los trastornos del espectro bipolar.
Teniendo en cuenta la relevancia creciente del trastorno bipolar, el objetivo de este artículo es revisar los estudios publicados sobre la influencia del cumplimiento terapéutico en los pacientes con un diagnóstico de TB y el riesgo de conductas suicidas.
Trastornos bipolares y riesgo de suicidioEl TB constituye un factor de riesgo significativo tanto para los intentos de suicidio como para el suicidio en sí18,19. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida en los pacientes con TB se ha estimado en entre un 6 y un 15%3,20. Las tasas de suicidio, que son de un promedio del 0,4% anual en los varones y mujeres con un diagnóstico de TB, son al menos 20 veces mayores que las de la población general21. Los síntomas y los episodios depresivos dominan a menudo la evolución de la TB y son la causa más frecuente de morbilidad y, ciertamente, de muerte por suicidio22. Las tasas de intentos de suicidio a lo largo de la vida en los pacientes con TB son mayores (29,2-48,4%) que las observadas en el trastorno afectivo unipolar (15,4-15,9%) y en otros trastornos del eje I (2,6-4,2%)23,24, y alcanzan una proporción de 3:1 para los suicidios consumados (30:1 en la población general)25.
Falta de adherencia en el trastorno bipolarSegún la OMS, la adherencia se define como el grado en que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones del profesional de la salud que ha aceptado26. Por consiguiente, las conductas de falta de adherencia engloban una amplia gama de posibilidades.
En los pacientes bipolares, la falta de adherencia, con las consiguientes repercusiones clínicas y económicas, tiene una importancia especial. Se ha asociado repetidas veces a un mayor riesgo de suicidio27–29, un aumento de las tasas de recurrencia29 y de síntomas activos, así como a una reducción de la calidad de vida. Las diferencias observadas en las tasas de eficacia entre los ensayos clínicos y la práctica clínica habitual se han atribuido también a la falta de adherencia30.
La falta de adherencia a la medicación en los pacientes con TB se ha estimado en una tasa media del 41%31. Scott et al32 señalaron también que una de cada tres personas con TB deja de tomar al menos un 30% de su medicación. Sin embargo, los informes sobre el cumplimiento terapéutico indican una amplia gama de resultados, debido principalmente a las diferencias en su definición y evaluación33. En la actualidad, se ha resaltado la presencia de trastornos de consumo de sustancias comórbidos más frecuentes y de formas atípicas de TB como factores que contribuyen a que la adherencia sea más frecuente34.
Adherencia y riesgo de suicidio: efecto de las intervenciones terapéuticasLos suicidios consumados por pacientes con trastornos del estado de ánimo son mucho más frecuentes en los que han sido tratados en régimen de hospitalización, como han demostrado Bostwick et al35. De entre los tratamientos farmacológicos, carbonato de litio es el mejor establecido, y se dispone de una evidencia que indica la obtención de una mejora de los resultados a largo plazo. Los estudios atribuyen también a su uso una reducción de las tasas de suicidios consumados e intentos de suicidio28,36–39. Además, se ha descrito que la suspensión del tratamiento con litio da lugar a un aumento rápido del riesgo de suicidio40. De hecho, un metaanálisis reciente de estudios naturalísticos, llevado a cabo por Baldessarini et al39, ha indicado que el riesgo general de conductas suicidas fue 5 veces inferior en los pacientes tratados con litio en comparación con los que no recibieron esta medicación.
Aunque la evidencia al respecto es más débil con otros estabilizadores del estado de ánimo, se ha descrito también la eficacia de estos fármacos, especialmente en casos atípicos41. En un estudio naturalístico, realizado por Yerevanian et al42, las tasas de conducta suicida sin resultado mortal (episodios/100 pacientes-años) fueron similares durante la monoterapia con litio (2,49), divalproex (4,67) y carbamazepina (3,8). Yerevanian et al43 han descrito también que las tasas de episodios de conducta suicida en los pacientes bipolares fueron máximas durante el tratamiento con antidepresivos en monoterapia (25,92), mínimas durante el empleo de estabilizadores del estado de ánimo en monoterapia (3,48) e intermedias durante el tratamiento combinado con estabilizador del estado de ánimo y antidepresivo (9,75). En la misma muestra se determinó la influencia del tratamiento antipsicótico en las conductas suicidas, y se observó que las tasas de episodios eran 9,4 veces mayores durante la monoterapia antipsicótica y 3,5 veces mayores durante el empleo de un estabilizador del estado de ánimo junto con un antipsicótico, en comparación con lo que se daba durante la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo44. Los autores llegaron a la conclusión de que el tratamiento de los pacientes bipolares con antipsicóticos conllevaba un aumento de las conductas suicidas sin resultado mortal. Conviene señalar que el número creciente de opciones de tratamiento existentes en los últimos años ha llevado a una mayor frecuencia de la polifarmacia, que añade mayor complejidad a las pautas de medicación, y ello puede comprometer aún más el cumplimiento de los tratamientos indicados45.
La influencia descrita del conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad y de sus expectativas en cuanto al tratamiento farmacológico en la adherencia a la medicación46 respalda la conveniencia de complementar la farmacoterapia con psicoeducación y psicoterapia47. Se sabe también que la psicoterapia para el TB mejora la evolución de la enfermedad48. La terapia familiar enfocada (family focused therapy [FFT]) puede ser útil para reducir el riesgo de suicidio en los pacientes con TB49. Miklowitz et al50 (2003) señalaron que los pacientes a quienes se aplicaba FFT tenían unas puntuaciones medias de adherencia a la medicación durante el seguimiento mayores que las de los pacientes en los que se utilizaba un tratamiento menos intensivo de las crisis. Sin embargo, no identificamos ningún estudio en el que se hubiera evaluado la influencia de esta mejora en el riesgo de suicidio.
Factores relacionados con la interrupción del tratamientoSegún el sistema de clasificación descrito por Baldessarini et al45 (2008), los factores relacionados con la falta de cumplimiento terapéutico de los pacientes bipolares podrían dividirse en demográficos, clínicos, relacionados con el tratamiento y psicológicos. En este estudio, la dependencia alcohólica, seguida de la edad (juventud) y el grado de morbilidad afectiva fueron los factores más significativos en la falta de adherencia, pero no se observó asociación alguna con el sexo, el subtipo diagnóstico y otras comorbilidades. Johnson et al51 (2007) señalaron que los pacientes bipolares blancos y con mayor nivel de estudios presentaban una mayor adherencia. Esos autores indicaron también que la medicación que reducía los episodios depresivos y con menor probabilidad de causar aumento de peso o de producir efectos cognitivos era la que afectaba de manera más importante a la probabilidad de que los pacientes cumplieran con el tratamiento.
Se han realizado otros estudios en pacientes tratados con profilaxis de litio. Nilsson et al52 (1989) observaron que los efectos secundarios del litio eran la principal razón clínica para la interrupción del tratamiento, mientras que las actitudes respecto a la medicación tenían escasa importancia. Schumann et al29 (1999), en un seguimiento retrospectivo de 6 años en pacientes con trastornos afectivos, indicaron que la principal razón para la falta de adherencia era la resistencia a la idea de que el trastorno requiere un tratamiento a largo plazo para la profilaxis. González-Pinto et al53 (2006) han señalado recientemente que la falta de adherencia al tratamiento se relaciona con el abuso de sustancias, el hecho de no estar casado, ser varón y tener más episodios hipomaníacos-maníacos y hospitalizaciones.
Un presunto factor que influye en la falta de adherencia al tratamiento en los pacientes con TB es la alteración de la función neurocognitiva54,55. Los individuos a los que se diagnostica un trastorno bipolar, tanto en la fase aguda como en la fase eutímica de la enfermedad, presentan déficit en toda una gama de tareas neuropsicológicas. Estos déficit podrían afectar al cumplimiento terapéutico, a través de la percepción de la enfermedad56, y la tendencia al suicidio. Son pocos los estudios que han examinado estas cuestiones en el TB. Yen et al55 (2008) no describieron diferencias de la función neurocognitiva entre los pacientes bipolares en remisión que habían referido ideas o intentos de suicidio en el año anterior y los que no.
Estudios sobre el cumplimiento terapéutico y las tendencias suicidas en pacientes bipolares
| Autores | Año | Diseño | Período de estudio | Muestra | Parámetro | Criterio principal de adherencia | Riesgo de conducta suicida |
| Yerevanian et al | 2007 | Retrospectivo | 3 años (seguimiento medio) | 405 pacientes con TB | Revisión de historias clínicas, tratamientos y episodios de suicidio Continuación del tratamiento | Continuación del tratamiento | 16 veces superior tras la interrupción |
| González-Pinto et al | 2006 | Prospectivo | 10 años | 72 pacientes con TB I | Tratamiento de mantenimiento con litio a largo plazo | ≥ 0,5 mEq/l en el 90% de las determinaciones bimensuales del litio sérico | 5,2 veces mayor (IC del 95%, 1,5-18,6) para pacientes con mala adherencia |
| Isometsa | 2005 | Retrospectivo | 2 años | 31 suicidios de pacientes con TB I | Autopsia psicológica | Media de las últimas 3 determinaciones de litio en suero ≥ 0,6 mmol/l | Solamente un 6% de los casos cumplía el tratamiento |
| Kessing et al | 2005 | De cohorte observacional | 5 años | 13.186 pacientes que compraron litio | Registros de base poblacional | Compra de litio en 2 o más ocasiones | Disminución de 0,44 veces en pacientes con buena adherencia |
| Brodersen et al | 2000 | Prospectivo de cohorte | 16 años | 133 pacientes con enfermedad afectiva (61 con TB) | Programa de tratamiento profiláctico con litio | Toma ininterrumpida de litio y asistencia al programa | Riesgo de suicidio consumado 4 veces mayor en los pacientes sin adherencia (p = 0,06) |
IC: intervalo de confianza; TB: trastorno bipolar.
Hay una amplia comorbilidad, que con frecuencia se estima en más del 50%, que complica a menudo el tratamiento y contribuye a producir la carga del TB. Se ha descrito un aumento de los abandonos del tratamiento en los pacientes bipolares con un trastorno comórbido de consumo de sustancias57, trastornos de ansiedad58 o trastornos de la personalidad59 que, junto con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, son las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con TB. Colom et al59 (2000) han propuesto que la comorbilidad, en especial en lo relativo a los trastornos de la personalidad, es el principal predictor de la falta de cumplimiento terapéutico de los pacientes con TB. Además, se ha descrito un mayor número de intentos de suicidio en los pacientes con TB con comorbilidad en diferentes estudios60,61. Continúa sin estar claro si la comorbilidad actúa como factor intermedio que lleva de la falta de adherencia al tratamiento a la tendencia suicida en los pacientes bipolares.
Publicaciones sobre la adherencia y el riesgo de suicidio en los pacientes bipolaresUna búsqueda bibliográfica en MEDLINE, llevada a cabo con la combinación de palabras clave "compliance" o "adherence", junto con "suicide" y "bipolar", y limitada a los artículos publicados en inglés entre 1990 y julio de 2008, identificó un total de 34 artículos (14 revisiones). Se seleccionaron para la inclusión los artículos en los que el riesgo asociado a la falta de adherencia al tratamiento en relación con las tendencias suicidas de los pacientes con TB se estimaban cuantitativamente. Siguiendo estos criterios se seleccionaron 5 artículos.
González-Pinto et al53 llevaron a cabo un estudio prospectivo de hasta 10 años de duración en 72 pacientes con trastorno bipolar I, en el que se investigó la asociación entre las conductas suicidas y la adherencia al tratamiento de mantenimiento con litio a largo plazo. La adherencia al tratamiento se consideró adecuada cuando al menos el 90% de las determinaciones de litio sérico bimensuales se mantenía en valores ≥ 0,5 mEq/l y se verificó mediante entrevistas semiestructuradas realizadas semestralmente con un familiar cercano y con el propio paciente. Los pacientes con una mala adherencia presentaron un riesgo de conductas suicidas 5,2 veces superior (intervalo de confianza del 95%, 1,518,6) al de los pacientes con una adherencia elevada (11,4/2,2 actos/100 personas-años). En un análisis multivariable, el efecto de la falta de adherencia al tratamiento en el riesgo de futuras conductas suicidas sólo fue superado por el efecto de los intentos de suicidio previos.
En un estudio de Isometsa62 (2005), se analizaron 31 suicidios de pacientes con trastorno bipolar I en un análisis de autopsias psicológicas de ámbito nacional (n = 1.397) llevado a cabo en Finlandia entre 1987 y 1988. A la mayor parte de los pacientes no se les había prescrito un tratamiento suficiente y no habían tenido una adherencia adecuada a pesar del contacto previo con la asistencia psiquiátrica. El criterio principal para definir la adherencia fue una concentración sérica media de litio > 0,6 mmol/l en las últimas 3 determinaciones obtenidas. Solamente en 5 de los 31 pacientes (16%) se observó una adherencia al tratamiento según las determinaciones de la concentración en sangre, pero según la autopsia psicológica solamente 2 (6%) pacientes habían recibido un tratamiento de litio suficiente y cumplían con él. De los pacientes con depresión, un 11% había recibido un tratamiento antidepresivo suficiente.
Kessing et al28 (2005) llevaron a cabo un estudio de cohorte observacional en el que examinaron todos los casos de prescripción de litio y de suicidios registrados en Dinamarca durante un período de 5 años. Un total de 13.186 personas de edad ≥ 18 años adquirieron litio al menos en una ocasión durante el período de estudio. El tratamiento con litio continuado se definió por el hecho de adquirir litio en dos o más ocasiones y ello se asoció a una reducción de 0,44 veces en el riesgo de suicidio en ambos sexos.
Yerevanian et al42–44 (2007) han completado recientemente un estudio retrospectivo de 405 pacientes con trastornos bipolares, con una media de seguimiento de 3 años, en el que se examinó el efecto beneficioso antisuicidio de los estabilizadores del estado de ánimo. Esos autores indicaron una tasa de episodios de conducta suicida (episodios/100 años-paciente) 16 veces superior tras la interrupción del tratamiento en comparación con la observada durante la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo (55,89 frente a 3,48).
Brodersen et al2 realizaron un estudio para estimar las tasas de mortalidad de una cohorte de 133 pacientes con enfermedades afectivas (61 con TB) que iniciaron un tratamiento con litio, a lo largo de un período de observación de 16 años. Se compararon las tasas de mortalidad por cualquier causa en los pacientes que cumplieron y los que no cumplieron con el tratamiento de litio durante 2 años y con las tasas de mortalidad de la población general danesa. Las tasas de mortalidad de los pacientes bipolares fueron el doble de las de la población general de origen, debido principalmente al número de suicidios. El cociente de mortalidad estandarizado para el suicidio fue casi 4 veces mayor en los pacientes con un mal cumplimiento (CME, 30,7) en comparación con los pacientes con un buen cumplimiento (CME, 8,1). Sin embargo, la diferencia no era estadísticamente significativa (p = 0,06). Debe señalarse que tan sólo uno de los pacientes suicidas presentaba TB.
ComentarioLas conductas suicidas son mucho más frecuentes (> 20 veces) en los pacientes con TB que en la población general. De entre las diversas evoluciones de la enfermedad, el riesgo de suicidio ha mostrado un aumento en el contexto de falta de cumplimiento terapéutico, situación que es especialmente frecuente en los pacientes bipolares.
Son pocos los estudios que han examinado específicamente el impacto de la falta de cumplimiento terapéutico en el riesgo de suicidio en los pacientes bipolares. Además, la mayor parte de los estudios se han realizado en muestras de pacientes bipolares en tratamiento de mantenimiento con litio2,28,42,53,62. Sin embargo, los resultados obtenidos indican de manera uniforme que el cumplimiento terapéutico reduce las conductas suicidas, pero dada la heterogeneidad de la metodología, no es fácil realizar comparaciones. El riesgo de suicidio es entre 4 y 16 veces mayor en los individuos con falta de adherencia2,42,53, lo cual respalda lo indicado por informes previos de una mejora de los resultados y una disminución de las tasas de suicidio33,63 con el cumplimiento terapéutico. Parece claro que hay una urgente necesidad de desarrollar estrategias para potenciar el cumplimiento terapéutico.