INTRODUCCIÓN
Aun siendoconocida la producción de beta-HCG por las células detumoraciones mamarias, es excepcional que dicha producciónalcance niveles séricos con traducciónclínica.
Aunque noexiste un claro consenso sobre su utilidad como marcador, casoscomo el que nos ocupa y nuevas líneas deinvestigación que se están abriendo podríanhacer que nos replanteáramos su utilidad.
Laaparición de cifras elevadas de beta-HCG cercanas a las delembarazo en pacientes con cáncer de mama obligan a undiagnóstico cierto de gestación antes de tomaractitudes agresivas, no eliminando estas últimas.
PRESENTACIÓN DELCASO
Desde elServicio de Oncología de referencia nos es remitida unapaciente de 41 años, en el segundo ciclo de quimioterapia,con test de gestación positivo y con diagnóstico decáncer de mama y embarazo.
Historiaclínica
Edad: 41años. Nuligesta. Menarquía: 13 años. TM3-4/28-30, tratada de cuadro maniacodepresivo en remisiónactual.
Cuatro mesesantes presentó tumoración mamaria > 5 cm, detiempo de evolución desconocido, situada en cuadrantesinferiores de mama izquierda, con adenopatías homolateralespalpables.
Diagnosticadade cáncer de mama (T3, N1a, M0) y tras estudio deextensión con radiografía de tórax,ecografía abdominal, gammagrafía ósea yanalítica, que resultó negativo, se realizamastectomía total (Patey) con linfadenectomíaaxilar.
El informeanatomopatológico revela la existencia de un carcinomaductal infiltrante, mayor de 5 cm (T3), de grado IIhistológico, grado nuclear III, con componente ductal insitu, alto grado, comedo, micropapilar, necrosis en componenteinvasivo. Metástasis en 8/24 ganglios, con invasiónvascular. Enfermedad de Paget del pezón. Receptores deestrógenos y progesterona negativos.
Se estadiacomo T3, N2, Mo (FIGO).
Con estosdatos se decide instaurar quimioterapia adyuvante con adrimicina yciclofosfamida. Tras el segundo ciclo presenta un cuadro deamenorrea con test de gestación positivo.
Al ingreso ennuestro Servicio se realiza ecografía ginecológicaque resulta negativa, determinación de beta-HCG, conresultado de 285 unidades.
Ante la faltade evidencia ecográfica de embarazo en curso y con el fin dehacer diagnóstico diferencial entre embarazo incipiente,ectópico o aborto completo, aunque la paciente en estemomento no presenta metrorragia, decidimos realizar seguimientoecográfico y monitorizar beta-HCG cada 48 horas.
En todas lassucesivas exploraciones la ecografía resultó negativay la monitorización de gonadotropina coriónicaevolucionó de la siguiente forma: 466, 667, 1.000 unidades;en la última toma inició leve metrorragia.
Ante la noexistencia de signos ecográficos de embarazo y laevolución del marcador hormonal decidimos realizarlaparoscopia y legrado diagnóstico.
En el actoquirúrgico se encuentra un aparato genital normal, sinsignos de gestación, realizándosesalpinguectomía bilateral a petición de la paciente.El análisis del material obtenido en el legrado revela unendometrio inactivo.
En estasituación se remite de nuevo al Servicio de Oncologíacon el diagnóstico de sospecha de elevación debeta-HCG dependiente de la neoplasia.
Antes dereiniciar la quimioterapia se realiza nuevo estudio deextensión con el siguiente resultado: tórax:metástasis múltiple en suelta de globos;hígado: nódulos metastásicos múltiples;TAC craneal: metástasis múltiples.
En estasituación deciden administrar seis ciclos de bleomicina,cisplatino y etopósido, realizando tras finalizar eltratamiento nuevo estudio de extensión con los siguienteshallazgos: gonadotropina coriónica: 5,32 u; tórax:nódulo único pulmonar en lóbulo inferiorizquierdo; hígado: clara disminución de losnódulos metastásicos; TAC craneal: sinimágenes de afectación ósea.
Paraconocimiento de la existencia de células positivas parabeta-HCG como marcador inmunohistoquímico se realiza biopsiade adenopatía cervical y marcaje del tumor primitivo,revelando que un 70% de las células son positivas para estemarcador.
La pacientefalleció en los meses posteriores, señalándosecomo causa una trombocitopenia grave.
DISCUSIÓN
Aunque en ladécada de los ochenta comienzan a encontrarse publicacionesque ponen en relación cáncer de mama y beta-HCG, noexiste ninguna en la que aparezcan valores cercanos a los delembarazo, dándose, además, la circunstancia de que lamayoría de ellas 1-3 rechazan dicha hormona como marcador útil y siendoverdad que Tonilo 4 publica unestudio pronóstico y evolutivo de la enfermedad, enrelación con la gonadotropina, en el que aprecia valoresmás altos para aquellos casos con peor evolución;concluye que la escasa significación estadística loshace de difícil aplicación.
En losúltimos 8 años y con la aparición demúltiples líneas de investigación sobreposibles marcadores en otros tipos de tumor, pulmonares, colon,melanoma, sarcoma de Kaposi, etc., 5-8 se haretomado la reevaluación de la beta-HCG como marcador, yaconocida en enfermedad trofoblástica, seminoma ycáncer de próstata, apareciendo dos líneas deinvestigación, beta-HCG como marcadorinmunohistoquímico celular 9, 10 y como marcador sérico, 11 concluyendo que la detección de beta-HCG en lascélulas de tejido mamario, nódulos linfáticoso células sanguíneas es un métodoespecífico para la identificación del cáncerde mama y, por otro lado, que la capacidad para producir beta-HCGes una rara pero importante característica biológicade los carcinomas metastásicos de pulmón que indicaquimiorresistencia. 5
Seríaimportante, en el caso que nos ocupa, valorar la procedencia de labeta-HCG sérica que encontramos, y aunque tras revisardiversas publicaciones no hemos encontrado ningún caso conuna progresión tan rápida de la gonadotropinacoriónica sérica, recordemos que en 8 días seconvierte de 255 en 1.000 U si hemos constatado algunoshechos:
-- Existenmúltiples tipos tumorales capaces de producirbeta-HCG.
-- Parece quela producción es más alta en casosavanzados.
¿Podríamos deducir, examinando nuevamente elcaso, y dado que tenemos dos estudios de extensión condiferencia de 4 meses, y tras dos ciclos de quimioterapiasensiblemente diferentes, que la elevación de la beta-HCGproviene de una diseminación rápida de la enfermedad,sobre todo tras observar que con la segunda línea dequimioterapia disminuyen marcadamente las metástasis ydesaparece casi totalmente la gonadotropina?
Posiblementesería muy pretencioso afirmarlo con el análisis deeste único caso, pero nos abre una línea deobservación en el cáncer de mama para hacerseguimiento tisular y sérico de la beta-HCG, de fácilrealización y poco coste, que pudiera orientarnos sobre suutilidad.
No queremosconcluir sin afirmar que en ocasiones, como en el caso que nosocupa, cifras de beta-HCG elevadas en la enfermedad cancerosa nosignifican embarazo ni enfermedad trofoblástica, y aunqueello no nos evite descartar su diagnóstico, como primeraopción, y tampoco tomar actitudes agresivas, debemos derecordar que cifras altas de gonadotropina coriónica en elcurso de enfermedades tumorales están dentro de loposible.
