El carcinoma papilar encapsulado es un tumor mamario infrecuente, de diagnóstico histopatológico, de buen pronóstico, rodeado por una cápsula fibrosa y que forma parte del espectro de lesiones papilares mamarias. Es una entidad clinicopatológica rara y representa un desafío diagnóstico. La negatividad de marcadores de la membrana basal y la ausencia de células mioepiteliales puede llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento. Si la relación mama-tumor lo permite, el tratamiento es la resección sectorial, siendo el estudio del ganglio centinela discutido. Se presenta el caso de una mujer postmenopáusica con un nódulo palpable en la mama izquierda, clasificada imagenológicamente como BI-RADS 4c. El estudio anatomopatológico de la core-biopsia informó un carcinoma ductal infiltrante con patrón papilar. Se realizó una resección sectorial del tumor con márgenes oncológicos y estudio del ganglio centinela. La anatomía patológica definitiva informó el diagnóstico de carcinoma papilar encapsulado, con microinvasión, asociando un foco de carcinoma ductal in situ de bajo grado. Se completó el tratamiento con radioterapia y hormonoterapia adyuvante. El carcinoma papilar encapsulado representa el 0,2 al 2% de los neoplasmas de mama. El diagnóstico anatomopatológico presenta dificultades tanto con muestras citológicas como histológicas, basándose en la ausencia de células mioepiteliales tanto en la periferia, como en el interior del tumor. El tratamiento es quirúrgico y no hay acuerdo sobre la indicación de adyuvancia, aunque la mayoría de los autores aseguran que presenta una buena respuesta a la radioterapia.
Encapsulated carcinoma is an infrequent tumour of the breast, which is surrounded by a fibrous capsule and forms part of the spectrum of papillary breast lesions. Diagnosis is histopathological and these tumours have a favourable prognosis. These tumours are a rare clinicopathological entity and represent a diagnostic challenge. Negative basal membrane markers and the absence of myoepithelial cells may lead to over-diagnosis and over-treatment. If allowed by the breast-tumour ratio, treatment consists of sectoral resection. Sentinel node analysis is controversial. We present the case of a postmenopausal woman with a palpable nodule in the left breast, immunogeneologically classified as BI-RADS 4 c. Histological study of the core biopsy specimen showed invasive ductal papillary carcinoma.
Sector tumoural resection was performed with oncological margins and sentinel node study. The definitive histopathological diagnosis was encapsulated papillary carcinoma with microinvasion, associated with a focus of low-grade ductal carcinoma in situ. Treatment was completed with radiotherapy and adjuvant hormone therapy. Encapsulated papillary carcinomas represent 0.2% to 2% of breast tumours. Histological diagnosis is difficult, both with cytological and histological samples, and is based on the absence of myoepithelial cells, both in the periphery and inside the tumour. Treatment is surgical and consensus is lacking on the indication for adjuvant therapy. Most authors, however, report that these tumours respond well to radiotherapy.
Las lesiones papilares mamarias comprenden un grupo heterogéneo de lesiones, con diferentes implicancias clínicas, imagenológicas, histológicas y con un diverso potencial de malignidad1.
La clasificación de tumores de mama de la Organización Mundial de la Salud (OMS) subdivide a las lesiones papilares intraductales en cuatro categorías: papiloma intraductal, carcinoma papilar intraductal, carcinoma papilar encapsulado (con o sin invasión) y carcinoma sólido papilar2.
El carcinoma papilar encapsulado (CPE) es una variante muy inusual del carcinoma papilar, con una incidencia entre 0,2 y el 2% de todas las lesiones mamarias, de diagnóstico histopatológico y que requiere estudio inmunohistoquímico.
Anteriormente considerado una variante del carcinoma ductal in situ (CDIS), esto ha sido cuestionado ya que debido a la ausencia de células mioepiteliales algunos autores lo consideran un carcinoma ductal invasor no convencional o de baja agresividad, destacando publicaciones recientes su agresividad con compromiso ganglionar (CPE de alto grado)3–5.
Estas lesiones se caracterizan por el crecimiento papilar, formando una cavidad quística rodeada de una cápsula, pudiendo asociar un carcinoma ductal in situ (46%) o un carcinoma infiltrante (36%)6.
Histológicamente es similar a otras lesiones papilares, epitelio generalmente columnar con núcleos hipercromáticos, escasas figuras mitóticas y generalmente sin necrosis. La inmunohistoquímica evidencia la falta de células mioepiteliales.
Si se descarta la asociación con CDIS y/o carcinoma invasor transcapsular, el CPE tiene un excelente pronóstico7.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de raza blanca de 74 años de edad, hipertensa, que además padece de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes mellitus no insulino requiriente. Fue enviada a Policlínica de Mastología por una tumoración palpable en el cuadrante inferointerno de la mama izquierda.
Al examen presentaba una tumoración de 1 cm de diámetro, firme, móvil en relación con planos superficiales y profundos. A nivel axilar no se palpaban tumoraciones ni adenopatías.
La mamografía evidenciaba una imagen densa, redondeada de bordes mal definidos en la topografía descrita. La ecografía informaba una imagen heterogénea con sectores quísticos y sólidos. Fue clasificada BI-RADS 4c (fig. 1).
La core-biopsia informó un carcinoma ductal infiltrante (CDI) con patrón papilar. Se realizó cuadrantectomía más ganglio centinela, cuyo estudio extemporáneo fue negativo. El estudio en diferido informaba: carcinoma papilar encapsulado con microinvasión, márgenes libres de tumor, asociando un foco de CDIS de bajo grado (fig. 2). La inmunohistoquímica evidenció receptores de estrógeno y progesterona positivos, HErb2 negativo y un Ki67 de 12%. Se completó el tratamiento con radioterapia adyuvante.
Microfotografía (HE, X200) que muestra el patrón papilar con finos ejes fibroconectivos, así como núcleos con escasa atipia, característicos de esta entidad.
Nótese en la parte superior derecha, la presencia de células de citoplasma claro basales que simulan la presencia de células mioepiteliales.
La paciente evoluciona bien, recibiendo tamoxifeno vía oral, con controles posteriores normales, encontrándose a los 12 meses de la cirugía, asintomática y en remisión completa.
DiscusiónActualmente no existe una guía para el estudio y tratamiento del CPE.
Son tumores malignos de mama poco frecuentes, que se presentan en la mayoría de los casos en pacientes posmenopáusicas entre 60 y 70 años (pudiendo presentarse también en hombres)1,5. Clínicamente se pueden apreciar como un nódulo palpable e indoloro o con sangrado por el pezón1.
En cuanto a los estudios imagenológicos, el estudio radiológico suele mostrar lesiones con baja sospecha de malignidad. Estas características hacen que muchas veces, clínica e imagenológicamente sean indistinguibles de otras lesiones, incluso benignas como el papiloma. En la mamografía suele verse como una imagen redondeada, bien delimitada sin calcificaciones, y en la ecografía se puede distinguir una imagen quística con un componente sólido intraquístico7,8.
La resonancia magnética nuclear no está formalmente indicada. Podría aportar datos de valor en el caso de una papilomatosis extensa, para definir estas lesiones malignas8. En nuestra paciente por la imagenología no se sospechó esta entidad, probablemente debido a la presencia de microinvasión, que le confirió un aspecto espiculado al contorno de la lesión.
En cuanto a las punciones biópsicas, pueden tener gran sensibilidad para la detección del patrón papilar y permiten la realización de estudios inmunohistoquímicos. La citología tiene baja sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones papilares de mama y es incapaz de diferenciar con precisión entre lesiones benignas y malignas, por lo que no tiene lugar en estos casos. La mayoría de los estudios muestran una baja concordancia entre el diagnóstico citológico y el histológico final de lesión papilar1,4,7.
Si bien la biopsia core puede provocar artefactos, al depositar epitelio en estroma o vasos linfáticos, dando una falsa imagen de invasión (motivo por lo cual algunos autores la desaconsejan), no cabe duda acerca de que es actualmente el estudio de elección7,9.
La biopsia asistida por vacío (BAV) es otra opción diagnóstica y eventualmente terapéutica. Esta alternativa es igualmente efectiva pero menos invasiva y con menos comorbilidades que la biopsia por aspiración con aguja gruesa. Además, la BAV también se ha establecido en los últimos años como un tratamiento seguro y alterno a la cirugía abierta para la eliminación de estas lesiones mamarias, siempre y cuando la lesión haya sido resecada completamente por este método y se descarte la asociación con CDIS, CDI y/o elementos de mal pronóstico (alto grado nuclear, alto índice mitótico, áreas con focos micropapilares y/o mucina extracelular).
Cada vez que un examen histopatológico conduce al diagnóstico de un CPE o los exámenes por imágenes revelan una sospecha de lesión maligna, a pesar de los resultados negativos de la biopsia, la escisión quirúrgica siempre está indicada9,10.
En general la zona a analizar se acompaña de hemorragia, inflamación, hemosiderófagos y otros estigmas del «trauma», que ayudan a identificar el sitio de punción y tomar precauciones a la hora de realizar un diagnóstico. Se requiere confirmación por inmunohistoquímica para descartar otras lesiones papilares debido a su baja frecuencia y porque su clasificación anatomopatológica es compleja. Los diagnósticos diferenciales que pueden plantearse sobre todo en material de biopsia son: papiloma intraductal, CDIS papilar, papiloma con CDIS, carcinoma papilar sólido, degeneración quística de un carcinoma y carcinoma papilar invasivo.
La inmunohistoquímica es fundamental debido a que en ocasiones las células neoplásicas de citoplasma claro, así como algunas células estromales pueden dar la falsa imagen de presencia de células mioepiteliales por técnicas convencionales y confundir el diagnostico1,7,11. El carcinoma papilar encapsulado es morfológicamente similar al carcinoma papilar intraductal con la excepción de que las células mioepiteliales están ausentes en la cápsula circundante. Desde el punto de vista molecular, la gran mayoría expresan receptores hormonales fuertemente positivos y negatividad para Herb27,11.
Con relación al tratamiento, la OMS recomienda para los casos puros, el mismo tratamiento que para el CDIS: cirugía pudiendo asociar radioterapia y/u hormonoterapia adyuvante7. En cuanto al tratamiento quirúrgico, por lo general es el mismo que para el resto de los tumores mama: conservador siempre y cuando la relación mama-tumor lo permita y si la lesión asocia focos infiltrativos, debe ser tratado de acuerdo con el estadio de la lesión invasora.
El compromiso axilar es un punto discutido. Para la mayoría de los autores, este compromiso es mínimo y, por lo tanto, argumentan que el CPE debe ser considerado una enfermedad in situ y no debería realizarse el estudio del ganglio centinela9,11.
La probabilidad de presentar metástasis axilares podría ser mayor si el CPE asocia CDI, CDIS o elementos de mal pronóstico, pudiendo llegar hasta el 14%, y si bien no hay un protocolo, el estudio del ganglio centinela es recomendado en esos casos7. Por lo analizado previamente, tampoco se recomienda la utilización del escore de recurrencia de 21 genes en el CPE12. El rol terapéutico de la radioterapia adyuvante y de la hormonoterapia, continúan siendo controversiales13,14.
La terapia hormonal, si bien es discutida, está indicada en aquellos pacientes con CPE positivos para receptores hormonales10,13,14. Fayanju et al. en 2007 concluyeron que las pacientes con CDIS o microinvasión asociados al CPE también se beneficiaban de tratamiento adyuvante con radioterapia y tamoxifeno15.
En cuanto a la radioterapia, el tratamiento adyuvante estaría indicado en los casos que asocien CDIS, componente invasor o algún elemento de mal pronóstico ya mencionado. El tratamiento adyuvante con quimioterapia estaría indicado si el CPE asocia un carcinoma invasor15. El comportamiento biológico no agresivo del CPE tiene un pronóstico excelente, con una sobrevida media a cinco años entre el 60% (si asocia CDI, CDIS u otros elementos ominosos) y el 95% para los CPE histológicamente puros16.
En cuanto a las tasas de recurrencia, el CPE con elementos invasivos o DCIS puede recaer hasta en un 10% de los casos y desarrollar metástasis hasta en un 2,5%11,16.
Por lo analizado anteriormente, destacamos que la muestra deberá ser meticulosamente procesada para descartar CDIS y un eventual componente invasivo, ya que esto afecta el pronóstico y puede influir en el tratamiento.
Debido a estos hechos se requiere un alto grado de sospecha para realizar el diagnóstico de CPE y evitar el sobretratamiento. El trabajo en conjunto de radiólogos, anatomopatólogos, oncólogos y cirujanos es esencial para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y han obtenido los permisos correspondientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. El proyecto no ha recibido financiación.
