Fistulectomía radial y cierre primario en el tratamiento de la fístula periareolar recidivante

Objetivo. La fístula periareolar recidivante es un proceso inflamatorio crónico cuya patogenia y tratamiento siguen siendo controvertidos. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de la fistulectomía radial con cierre primario, bajo anestesia local y en régimen ambulatorio, en esta enfermedad. Material y métodos. Realizamos un estudio sobre 12 pacientes (nueve mujeres y tres hombres) evaluados consecutivamente desde 1996. Cuando la enfermedad se detectó en fase de absceso se realizó drenaje simple. Establecida la fístula, la cirugía definitiva consistió en la escisión radial de todo el trayecto con cierre primario bajo anestesia local en régimen ambulatorio. El período de seguimiento medio fue de 1,8 años (rango: 0,5-3 años). Resultados. Todas las pacientes fueron dadas de alta el día de la intervención y no se produjeron consultas distintas de las programadas al alta. Como complicación destaca una infección de la herida quirúrgica que remitió con drenaje y tratamiento antibiótico. No se han detectado recidivas en el período estudiado. Conclusiones. El procedimiento es realizable bajo anestesia local y en régimen de cirugía ambulatoria; la tasa de infección de herida es muy baja; la técnica resulta sencilla y fácilmente reproducible por cualquier cirujano, y la tasa de recidiva resultaría muy baja en comparación con otras técnicas publicadas.

Objective. Mammary fistula is still a controversial entity. Its underlying pathology, etiology and treatment remains unclear. Our objective was to evaluate the effectivity of radial fistulectomy with primary closure, under local anaesthesia and on an ambulatory basis to treat this entity. Methods. We performed a study on the first 12 consecutive patients attended in our department. Whenever an initial abscess was diagnosed, patients underwent simple drainage and debridement. Once a fistula was established, definitive treatment consisted on complete en-bloc radial excision of both openings and the fistula tract. Wound was closed directly with non-ansorbable monofilament suture. The procedure is performed under local anaesthesia on an ambulatory basis (day-case surgery). Mean follow-up was 1.8 years (range: 0.5-3 years). Results. All patients were discharged from hospital the day of surgery. No other consultations except prearranged by surgeon were needed. One patient suffered wound infection. No other complications were detected. No recurrence has been detected on follow-up. Conclusions. This procedure is feasible under local anaesthesia and on an ambulatory basis. Rate of surgical infection is low despite of primary closure. Surgical technique is simple and reproducible. Rate of recurrence should be low compared with other techniques published elsewere.

INTRODUCCIÓN

Lafístula o absceso periareolar recidivante (tambiéndenominada «fístula de conductosgalactóforos», fístula mamilar, abscesosubareolar recidivante, seno periareolar, mastitis yuxtaareolar,enfermedad de Zuska, metaplasia escamosa de los ductos, etc.) es unproceso inflamatorio crónico que ocurre másfrecuentemente en mujeres jóvenes, generalmente asociada aumbilicación del pezón. A pesar de su conocimientodesde mediados del siglo XIX, la controversia sobre su patogenia y,por tanto, sobre el tratamiento más adecuado de laenfermedad continúa de actualidad. ¹

Nuestro grupode trabajo ha asumido desde el incio de su actividad en 1996 unatécnica reglada en el abordaje de esta patología,basada en las últimas adquisiciones teóricas ytécnicas publicadas en la literatura médica. Elobjetivo del estudio fue evaluar la efectividad de lafistulectomía radial con cierre primario, bajo anestesialocal y en régimen ambulatorio, en esta enfermedad. Seexponen los resultados obtenidos en nuestra serie inicial depacientes.

SUJETOS YMÉTODOS

Se revisaronlos resultados de las pacientes sometidas a fistulectomíaradial con cierre primario tratadas en nuestro Servicio desde 1996.Todas las pacientes habían sido sometidas al mismo protocolode actuación establecido por la Unidad de PatologíaMamaria de nuestro Servicio de Cirugía y que se describemás adelante. La serie que publicamos consiste en 12pacientes (nueve mujeres y tres hombres) con una edad media de 40,5años (rango: 28-50).

De las 12pacientes atendidas, seis consultaron en Urgencias por abscesoperiareolar (cuatro primario y dos recidivante) y otras seis enConsulta Externa por supuración periareolar crónicacon molestias locales y ocasionales períodos deabscesificación con drenaje espontáneo. De estasúltimas seis pacientes descritas, cuatro habíansufrido cirugía previa por esta enfermedad en otros centroshospitalarios, todas ellas mediante un acceso periareolar(circunareolar). Excluyendo a las pacientes que consultaron porabsceso primario, el tiempo medio de duración de lossíntomas fue de 4 años (rango: 1-6 años).Todas las fístulas fueron unilaterales. En seis pacientes sedetectó umbilicación del pezón. Sólo uncaso presentaba el orificio externo intraareolar, siendo en elresto periareolares. Ocho pacientes refirieron tabaquismo entre susantecedentes.

El protocolode actuación fue como sigue: cuando la enfermedad sedetectó en fase de absceso, se realizóúnicamente un drenaje mediante una pequeñaincisión periareolar; una vez establecida la fístula,la técnica quirúrgica definitiva (Figs. 1, 2 y 3) consistió primeramente enla identificación del trayecto fistuloso, desde el orificioperiareolar hasta el pezón, mediante un estilete fino (enocasiones esta maniobra se complementó con lainfusión de peróxido de hidrógeno por elorificio periareolar para la mejor identificación delconducto afecto); posteriormente se realiza la escisión«en huso» del tejido comprendido entre los dosorificios canalizados, incluyendo a éstos, hasta unaprofundidad de 1-1,5 cm, aproximadamente, comprobando la ausenciade tejido de granulación en los márgenes de laescisión. El orificio del pezón se escinde medianteuna sección de un segmento circular de entre 15 y 25°del mismo alrededor del estilete que lo identifica. Posteriormentese reconstruye el plano profundo con sutura reabsorbible(Dexon^® 3/0)desde la base del pezón hasta afrontar el bordebermellón de la aréola y, por último, sesutura la piel con sutura monofilar de puntos entrecortados(Prolene^® 3-4/0) o mediantebandas adhesivas (Steri-strip^®) si la aposición resulta suficiente con la suturasubcuticular únicamente. No se recomendó lacolocación de drenajes de forma electiva.

Fig.1. Fístula periareolar. Se muestra la canalizacióndel trayecto mediante un estilete.

Fig.2. Escisión en bloque de ambos orificios y del trayecto deltejido de granulación que los une.

Fig.3. Aspecto postoperatorio inmediato. Se persigue laaposición correcta del margen de la aréola y lareconstrucción del pezón, cuya orientación yproyección no presenta problema.

Todas laspacientes fueron intervenidas bajo anestesia local consedación suave y vigilancia anestésica monitorizada,en régimen de cirugía ambulatoria (alta a las 5-8horas de la intervención). Las 12 pacientes han sidointervenidas por cinco cirujanos distintos, aunque siempre haasistido o realizado la intervención al menos un cirujanocon especial dedicación a la cirugía mamaria. Laprofilaxis antibiótica se realizó conamoxicilina-clavulánico (2 g en monodosis intravenosa). Seobtuvo el consentimiento informado específico decirugía mamaria de todas las pacientes incluidas en elestudio.

Las pacientesfueron seguidas en Consulta Externa de Cirugía (Consulta deMama), con citación a los 3 y 7 días, al mes y cada 3meses el primer año, para su alta definitiva. Las pacientesdadas de alta han sido evaluadas de nuevo por un solo observadorcon objeto de esta revisión de resultados. El seguimientomedio ha sido de 1,8 años, con un rango entre 0,5 y 3años.

RESULTADOS

No seprodujeron complicaciones intraoperatorias en ninguna de laspacientes intervenidas. Todas pudieron ser sometidas a lacirugía reglada de la forma en que se describe en elapartado anterior, sin excepciones. No se utilizaron drenajes. Elalta a domicilio se produjo siempre el mismo día de laintervención. No se produjeron otras consultas al cirujano(en Consultas Externas o en Urgencias del hospital) distintas delas programadas en las instrucciones dadas al paciente al alta. Delas 12 pacientes intervenidas, sólo una experimentóuna complicación. Se trató de una infección dela herida quirúrgica, que precisó la apertura de laherida quirúrgica al quinto día, asociándosecuras y antibioterapia, con resolución progresiva de lacomplicación y cierre diferido. En el seguimiento practicadono se han detectado recidivas de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Aunquedescrita de forma más o menos precisa entre 1850 y 1951 pordistintos autores, ^2-5 haexistido una auténtica controversia tanto en lateoría sobre la patogenia de esta enfermedad como en eltratamiento más adecuado. En esta últimadécada la concepción más generalmente aceptadasobre su patogenia ^{1, 6, 7} describe una secuencia que va desde la ectasia ductal a lafístula periareolar, pasando por inflamaciónperiductal, mastitis, telorrea, retracción unilateral delpezón, fibrosis retroareolar, absceso retroareolarrecidivante y, por fin, fístulización periareolar. Elfactor etiopatogénico inicial por el que la ectasia ductal(un hallazgo casual en hasta un 30% de intervenciones o autopsias)deriva finalmente en un proceso infeccioso crónico pareceser la formación de tapones de queratina en el segmentoterminal de algún o algunos conductos. Estos tapones seproducirían favorecidos por la existencia de una metaplasiaescamosa o bien por la «epidermización» en dichosegmento terminal. ^7-11 A laobstrucción por queratina le seguiría la progresivadilatación y la eventual exposición, por ruptura delepitelio ductal, del tejido periductal a los detritus de queratina.Esto ocasionaría una reacción inflamatoria local,posteriormente contaminada por gérmenes de la flora localnormal y abscesificada de forma análoga a comosucedería la sobreinfección de un quisteepidérmico común («quistesebáceo»). Para algunos autores ¹²los conductos obstruidos más que a ductosmamarios corresponderían a glándulas sebáceasdel pezón. Esto explicaría que los abscesos seanpuramente cutáneos-subcutáneos y no se extienden a laprofundidad de la glándula como sucede en los«verdaderos» abscesos mamarios (por ejemplo, lospuerperales). La extensión de estas glándulassebáceas del pezón hasta el borde de la areolajustificaría también la localización peculiardel orificio «externo». Esta teoría coincide conevidencias anatómicas recientes de que el sistema excretorglandular consta de tan sólo seis a nueve sistemas ductales,de forma que los demás orificios del pezón (hasta untotal de 16 a 20) lo forman las desembocaduras de glándulassebáceas.

Basándonos en estas últimas teorías sobresu patogenia y de acuerdo con la experiencia previa de otrosautores, ^{6,7, 12-15} nuestro grupo adoptó latécnica de la fistulectomía radial con cierreprimario, con los resultados que se han descrito más arriba,lo que nos permite recomendarla como el tratamiento deelección en esta enfermedad. Nos atrevemos a señalartambién que la proximidad o similitud de la patogenia y eltratamiento recomendado para esta enfermedad y para lasfístulas perianales hace fácilmente asumible sujustificación para cualquier cirujanogeneral.

Otrastécnicas quirúrgicas recomendadas para estaenfermedad han sido el drenaje con marsupialización deltrayecto, ¹⁶ lasescisiones «radicales» con cura por segundaintención ¹⁷ o laresección retroareolar con abordaje circunareolar^{18, 19} (técnica de Urban),existiendo incluso descripciones de mastectomía simplerealizadas con esta indicación. ²⁰ La técnica utilizada por nosotros corresponde a ladescrita por Prats ⁷ en 1977 y quelos autores españoles suelen denominar con esteepónimo. ^{6, 12} De nuestroestudio, aunque con algunas limitaciones evidentes (númerorelativamente escaso de pacientes, no se trata de un diseñoprospectivo estricto ni existió alternativa paraasignación aleatoria, no se ha evaluado el resultadoestético ni la satisfacción de las pacientes con elprocedimiento), los datos permiten extraer algunas conclusiones: elprocedimiento es realizable bajo anestesia local y enrégimen de cirugía ambulatoria; la tasa deinfección de herida es muy baja con profilaxisantibiótica habitual; por último, la técnicaresulta sencilla y fácilmente reproducible por cualquiercirujano y con una tasa de recidiva muy baja si se compara conotras técnicas publicadas previamente. Por otro lado, lamenor agresividad respecto a otras técnicas asegura unadeformidad mínima y, teóricamente, nodestruiría el aparato excretor de la mama para la lactancia,aunque no hemos comprobado este extremo en nuestraserie.

Porúltimo, nos gustaría destacar la presencia de laenfermedad en tres varones de esta serie, hecho ya señalado,como rareza, por otros autores ^{13, 21} yque de algún modo apoya la teoría patogénicade la implicación de las glándulas sebáceasmás que de los ductos glandulares.