INTRODUCCIÓN
Lapráctica de linfadenectomía axilar en carcinomasinfiltrantes de mama ha sido comúnmente aceptada. J. W.Berg1dividió el espacio axilar entres niveles: el nivel I incluye la grasaaxilar hasta el músculo pectoral menor, el nivel IIcorresponde a la zona comprendida entre el borde externo e internodel pectoral menor y el nivel III es la zona medial del bordeinterno del músculo pectoral menor hasta el músculosubclavio. La vena axilar, el paquete vasculonervioso toracodorsaly el nervio tóracico largo deben ser disecados ypreservados.
Dado que losganglios linfáticos de la axila son considerados como unescalón en la progresión de la enfermedad, lalinfadenectomía asociada a la extirpaciónquirúrgica del tumor constituye, además de un gestoterapéutico, una maniobra de estadiaje de lamisma.2,3
Diversosestudios han demostrado que existe una relación directaentre la afectación ganglionar y el tamaño del tumormamario,4-6 lo queha hecho que recientemente se cuestione el valor o la necesidad dela linfadenectomía en pacientes con tumores depequeño tamaño.7-9
El objetivode nuestro trabajo es valorar los resultados de lalinfadenectomía axilar en tumores infiltrantes de mama enrelación con diversos parámetrosclinicopatológicos.
PACIENTESY METODOS
Presentamosnuestra casuística correspondiente a los últimos 8años (enero de 1991 a octubre de 1999) constituida por 594pacientes portadoras de carcinoma infiltrante de mama, a las que seles ha realizado linfadenectomía axilar en la Unidad dePatología Mamaria del Servicio de Cirugía General yDigestiva del Hospital de Navarra.
Para larealización de la linfadenectomía axilar hemosseguido las recomendaciones emanadas de la Conferencia de Consensodel National Institute of Health10 paratumores T1, incluyendo el nivel III en aquellos casos conadenopatías sospechosas durante el acto quirúrgico yen los que presentaban un T clínico mayor de 2 cm. Valoramosla afectación ganglionar en estas pacientes enrelación con distintos parámetros clínicos(edad, tamaño clínico), radiológicos ehistológicos.
Elanálisis estadístico se ha basado en las pruebas deChi cuadrado para variables cualitativas y Anova para lascuantitativas (programa informático Stat View2.0).
RESULTADOS
En nuestraserie, 344 pacientes (58%) proceden de la Unidad deDetección Precoz del Cáncer de Mama (UDPCM) de laComunidad Foral de Navarra. La edad media de nuestra serie fue de57 años (28-88).
En el momentode la consulta, 260 pacientes (43,7%) estaban asintomáticas;el resto, 334 (56,2%), referían algún tipo desíntoma o signo, siendo el más frecuente la presenciade un nódulo mamario en 270 casos (80,4% de lossintomáticos). La exploración fisica realizada en laconsulta puso de manifiesto la existencia de tumor palpable en 447casos (75,25%) frente a 147 (24,74%) en los que laexploración física fue negativa (lesiones nopalpables).
A todas laspacientes se les realizaron mamografías bilaterales. Elnódulo espiculado fue el patrón radiológicomás frecuente en 213 casos (35,9%), y la presencia demicrocalcificaciones solas o asociadas a otros patronesradiológicos estuvo presente en 134 pacientes (22,6%) (tabla 1).
| TABLA 1 PATRÓNRADIOLÓGICO Y AFECTACIÓN GANGLIONARAXILAR | ||||
| Casos | % casos | Afectaciónganglionar | % afectaciónganglionar | |
| Nóduloespiculado | 213 | 35,85 | 91 | 42,72 |
| Distorsión | 96 | 16,16 | 40 | 41,6 |
| Nódulo +microcalcifi caciones | 48 | 8,08 | 21 | 43,7 |
| Nódulo maldefinido | 47 | 7,91 | 19 | 40,44 |
| Microcalcificaciones | 47 | 7,91 | 18 | 38,29 |
| Microcalcificaciones +distorsión | 39 | 6,56 | 16 | 41,02 |
| Nódulocircunscrito | 26 | 4,37 | 11 | 42,3 |
| Otros | 78 | 13,13 | 22 | 28,20 |
Antes de laintervención se realizó citología mediantePAAF a 306 pacientes (51,5%), siendo maligna o sospechosa demalignidad en 268 casos (87,6%), mientras que en el resto no fueorientativa para el diagnóstico fundamentalmente pormaterial insuficiente.
En 318pacientes (53,5%) se practicó cirugía conservadora dela mama y en 272 (46,6%) se realizó cirugía radical.En este último grupo se efectuó reconstrucciónmamaria inmediata mediante expansor tisular tipo Becker a 69pacientes (25% de las pacientes sometidas a cirugíaradical). Las distintas técnicas quirúrgicas serecogen en la tabla 2.
| TABLA 2 TÉCNICASQUIRÚRGICAS | ||
| Técnicasquirúrgicas | Pacientes | % |
| Resecciónsegmentaria + linfadenectomía axilar | 292 | 49 |
| Tumorectomía +linfadenectomía | 26 | 4 |
| MRM | 206 | 35 |
| MRM + expansor | 69 | 12 |
Losresultados anatomopatológicos de los tumores extirpados sereflejan en la tabla 3, destacando en465 casos (78,45%) la presencia de carcinoma ductal infiltrante,seguido del carcinoma lobulillar infiltrante en 51 casos(8,58%).
| TABLA 3 HISTOLOGIA YAFECTACIÓN GANGLIONAR | ||||
| Pacientes | % pacientes | Afectación ganglionar | % afectaciónganglionar | |
| C. ductal infil trante | 466 | 78,45 | 200 | 42,91 |
| C. lobulillar in filtrante | 51 | 8,58 | 22 | 43,13 |
| Tubular | 45 | 7,57 | 8 | 17,77 |
| Medular | 16 | 2,69 | 4 | 25 |
| Coloide | 4 | 0,67 | 1 | 25 |
| Papilar | 3 | 0,50 | 0 | 0 |
| Paget | 3 | 0,50 | 1 | 33,2 |
| Inflamatorio | 3 | 0,50 | 2 | 66,6 |
| Sarcoma | 1 | 0,16 | 0 | 0 |
| Apocrino | 1 | 0,16 | 0 | 0 |
Eltamaño medio de los tumores extirpados fue de 2,4 cm(0,3-15,5). En 316 casos (53,2%) fueron menores o iguales a 2 cm(pTI) y en 42 (7%) mayores de 5 cm (pT3).
La media deganglios aislados en la linfadenectomía axilar realizada enestas pacientes fue de 13,4 (6-39), hallando afectacióntumoral ganglionar en 238 pacientes (40,1%). La media deadenopatías metastásicas en el grupo afectado fue de5,7 (1-30).
Hubo 138pacientes (23,23% del total) que presentaban afectaciónganglionar en más de tres ganglios axilares.
Al relacionarel tamaño tumoral y la afectación axilar encontramosen el grupo pT3 30/42 (71,4%) casos con afectación axilar,de los 236 del grupo pT2 hubo afectación axilar en 130 (55%)y en el grupo pTl 78 de los 316 casos (24,68%) presentabanafectación axilar. De las 147 pacientes con lesiones nopalpables, 28 (19%) presentaron metástasis ganglionaresaxilares en el estudio histopatológico.
Todas laspacientes han sido controladas en nuestra consulta. Durante los 2primeros años el control se efectuó cada 3 meses(alternando el Servicio de Oncología y el nuestro) yanualmente a partir del tercer año en cada uno de losservicios referidos (dos revisiones anuales). El tiempo deseguimiento fue de 54,6 meses (1-96). En 10 casos (1,68%) quefueron tratados mediante cirugía conservadora y posteriorradioterapia se detectaron recidivas locales de la enfermedad trasun seguimiento medio de 41 (± 30) meses,diagnosticándose la recidiva en tres casos a lo largo delsegundo año de seguimiento (14, 16 y 17 meses), en dos casosen el tercer año (25 y 31 meses), dos en el cuarto (39 y 48meses) y los tres restantes después de transcurridos 6años del tratamiento inicial. A todas las pacientes conrecidiva se les practicó mastectomía y actualmentenueve de ellas permanecen libres de enfermedad.
Lasituación actual de estas pacientes queda recogida en latabla 4: 71 pacientes (12%)fallecieron por progresión de la enfermedad(metástasis óseas, hepáticas, pulmonares ycerebrales), siendo el tiempo medio de evolución de 40,8± 26 meses, de éstas tan sólo 11 nopresentaban afectación axilar en el momento deldiagnóstico, 19 tuvieron entre uno y tres ganglios afectadosy el resto más de tres ganglios con metástasis.Catorce pacientes (2,35%) están actualmente vivas conenfermedad a distancia, de las cuales tres no presentabanafectación ganglionar en el momento del diagnóstico ycuatro tuvieron más de tres ganglios afectados, siendo elseguimiento medio de estas pacientes de 59,9 (± 26)meses.
| TABLA 4 ESTADO ACTUAL DELAS PACIENTES | ||||
| Casos | Porcentaje | Seguimiento | ||
| Sin enfermedad | 478 | 80,4 | ||
| Vivas con enfermedad adistancia | 14 | 2,3 | 59,9 ±26 | |
| Exitus porenfermedad | 71 | 11,9 | 40,8 ±26 | |
| Exitus sin relacióncon la enfermedad | 9 | 1,5 | ||
| Pérdidas | 22 | 3,7 | ||
No hemosencontrado diferencias estadísticamente significativas alrelacionar la existencia de afectación ganglionar axilar conla edad de la paciente, el patrón radiológico y eltipo histológico. Tampoco encontramos relaciónestadística entre el tamaño histológico y laaparición de recidiva local en pacientes sometidas acirugía conservadora (p = 0,29). Hemos encontradodiferencias estadísticamente significativas al relacionar laafectación ganglionar entre pTI frente a pT2 (p <0,0001), pT1 frente a pT3 (p < 0,0001) y pT2 frente a pT3 (p< 0,0039).
DISCUSIÓN
Se consideraque la afectación de los ganglios axilares constituye por elmomento el principal factor pronóstico en el cáncerde mama y que cuanto mayor es el número de gangliosafectados, peor es el pronóstico.2, 11-13
En general serecomienda realizar la linfadenectomía en todos los tumoresinfiltrantes de mama. Ello garantizaría el control local dela enfermedad además de constituir la más eficazmaniobra de estadiaje (TNM), decisiva a la hora de planificar eltratamiento complementario con el fin de mejorar la supervivenciade las pacientes.2, 4, 14-16 Según distintos autores, la linfadenectomíaaxilar completa (incluyendo nivel III) es la técnicaquirúrgica adecuada para el tratamiento de los tumoresinfiltrantes de mama.2, 4, 14 Ellose basa en los siguientes aspectos:
-- Reduce elriesgo de recidiva axilar.2, 15, 16
--Aporta unamayor información en cuanto al pronóstico. Endistintos estudios se ha comunicado un 2% de adenopatíasinvadidas en el nivel III sin afectación de los nivelesinferiores en pacientes con tumores iguales o menores de 2cm.2, 15,16
-- Evita laradioterapia axilar.
-- El riesgode linfedema es menor (7%) que con radioterapia (40%).4
Respecto alos distintos parámetros que hemos analizado enrelación con la afectación ganglionar axilarcomprobamos que en nuestra experiencia solamente existerelación directa significativa entre el tamañotumoral y la afectación ganglionar axilar.
En losúltimos años se han publicado varios artículosque cuestionan la necesidad de la linfadenectomía en tumoresde pequeño tamaño.9, 17, 18 Un 75,32% de nuestras pacientes con pT1 notenían afectación axilar y, por tanto,teóricamente podrían haberse librado de lalinfadenectomía.
Laafectación ganglionar en tumores menores de 1 cm sesitúa entre 10-20% según las series consultadas. Ennuestro caso, la proporción de enfermas conmetástasis ganglionares, cuyos tumores no sobrepasaban elcentímetro de diámetro, alcanzó el 15,5%, loque supone que el 84,5% de estas pacientes no habríanprecisado de la linfadenectomía si dispusiéramos deun sistema de valoración axilar fiable.
Con laintroducción del estudio del ganglio centinela sonmúltiples los trabajos en los que se propone realizar estaexploración antes de efectuar la linfadenectomíaaxilar reglada en tumores de menos de 2 cm.19-23 Noobstante, el papel de este método no estátodavía suficientemente establecido.
Por otrolado, la frecuencia de afectación ganglionar cuando lalesión es mayor de 5 cm se sitúa por encima del60%;5, 6,24-27 dicha proporción en nuestra seriese elevó hasta el 71,4% de los casos tratados con tumorespT3. Ello implica que en el momento actual es incuestionable laindicación de vaciamiento ganglionar en estegrupo.
CONCLUSIONES
-- Laafectación axilar no se relaciona con la edad, laclínica y el patrón radiológico de loscarcinomas infiltrantes de mama.
-- Laafectación ganglionar está directamente relacionadacon el tamaño del tumor.
-- En un 19%de las lesiones clínicamente no palpables se ha halladoafectación ganglionar, por lo que la exploraciónfísica no debe condicionar la realización de lalinfadenectomía axilar completa.
-- Dado elalto porcentaje de axilas sin afectación en tumores depequeño tamaño (pTI) la linfadenectomíaselectiva (ganglio centinela) se apunta como una posibilidad atener en cuenta en el tratamiento de los tumores de pequeñotamaño.
