Utilidad del 99mTc-sestamibi para diagnóstico del carcinoma oculto de mama. A propósito de un caso

Se describe el caso de una paciente con carcinoma oculto de mama con exploración clínica de ambas mamas normal, presentando adenopatías axilares izquierdas sospechosas de infiltración neoplásica. En el estudio radiológico y ecográfico mamarios se apreciaron nódulos bien delimitados de naturaleza quística en cuadrante superior interno de mama izquierda, sin que se evidenciaran signos de presencia tumoral. El estudio isotópico con 99mTc-sestamibi mostró captación leve difusa en los cuadrantes superiores de la mama, así como intensa captación isotópica en la axila homolateral. Se realizó la biopsia de la mama en los puntos de hipercaptación, según la imagen gammagráfica, sin que macroscópicamente se objetivaran lesiones sospechosas. El estudio histopatológico fue de extensión intraductal y linfática por carcinoma ductal infiltrante en todas las muestras.

We report the case of a patient with occult carcinoma of the breast and normal clinical examination on both breasts who presented lymph node enlargement in the left axilla suggestive of neoplastic infiltration. The radiographic and echographic study of the breasts disclosed well-delimited cystic nodes in the medial upper quadrant of the left breast but no signs of a tumoral presence. 99mTc-sestamibi scintimammography showed diffuse, light uptake in the upper breast quadrants and intense radionuclide uptake in the homolateral axilla. A breast biopsy was performed on the points of uptake visible in the scintigraphic image, although no suspicious macroscopic lesions were visible. Histological study revealed intraductal and lymphatic extension of an infiltrating ductal carcinoma in all samples.

INTRODUCCIÓN

Elcáncer de mama es la patología maligna que mayormortalidad ocasiona en la mujer en los paísesindustrializados. ^{1, 2} Suincidencia ha aumentado en las últimas décadas, sobretodo en los grupos de edad más jóvenes;³ lo que hace fundamental eldiagnóstico precoz, que permite mejorar la supervivencia, enespecial si se realiza cuando el tumor no es aúnpalpable. ⁴ Para ello se hanutilizado distintas técnicas de diagnóstico por laimagen, incluyendo mamografía, ecografía, resonanciamagnética nuclear, tomografía computerizada,termografía, etc.

Actualmentese acepta como método óptimo la mamografía enlos programas de screening dada su alta sensibilidad y relativo bajo coste.^{5, 6} Sin embargo, esta capacidad diagnóstica disminuyeen mamas densas o displásicas, ⁷ presentando otras limitaciones, como son su bajaespecificidad y bajo poder predictivo positivo. ⁸Estos inconvenientes se han paliado parcialmentecombinando mamografía y ecografía. Aun asíexisten pacientes difíciles de evaluar usando estastécnicas convencionales. ¹¹

Recientementese han incorporado al diagnóstico de esta patologíalos estudios de medicina nuclear, basados en lascaracterísticas bioquímicas y fisiológicas deltumor, adquiriendo especial relevancia el estudio isotópicode la mama con ^99mTc-sestamibi debido a su alta sensibilidad y especificidad, enocasiones mayor que la mamografía.¹²

El^99mTc-sestamibi (2-metoxyisobutylisonitrilo) es unamolécula lipofílica que parece fijarse en lascélulas por una fuerza de atracciónelectrostática entre la carga positiva de la moléculade ^99mTc-MIBI y la carga negativade la mitocondria. ¹³

CASOCLÍNICO

Mujer de 49años de edad, premenopáusica, con antecedente delesión nodular no palpable en cuadrante superior interno demama izquierda de 5-6 años de evolución, constituidapor imágenes quísticas según informeecográfico, y que ha sido valorada periódicamente enotro centro por mamografía, ecografía ypunción citológica con ausencia de lesionesmalignas.

En septiembrede 1998 la paciente fue remitida a este hospital por presentarnódulo palpable en axila izquierda de 3 semanas deevolución. El examen clínico mostrabatumoración de consistencia dura de 2 cm de diámetrosospechosa de afectación tumoral ganglionar. Lapalpación de la mama homolateral fue normal. Serealizó mamografía y ecografía en las que nose evidencian lesiones sospechosas de malignidad,apreciándose un conglomerado nodular de naturalezaquística en cuadrante superior interno de la mama izquierda(Figs. 1 y 2).

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Fig.1. Mamografía en la que se aprecia la presencia de unalesión nodular en cuadrante súperointerno de mamaizquierda de características benignas.A: Proyeccióncraneocaudal. B: Proyección oblicua.

Fig.2. Estudio ecográfico de la misma paciente en el que seobserva conglomerado quístico en la localizacióndescrita.

Con lapresunción diagnóstica de metástasis axilarpor posible carcinoma oculto de mama y con el conjunto deexploraciones efectuadas negativas, fue remitida al Servicio deMedicina Nuclear. Se realizó un estudio mamario con MIBIadministrándose por vía intravenosa una dosis de 20mCi (740 MBq) de ^99mTc-sestamibi en el brazo contralateral a la lesión,adquiriendo imágenes de mama y axila homolateral a los 10minutos, usando un colimador paralelo de baja energía y altaresolución, almacenando imágenes en mátrix de256 * 256. Se realizaron proyeccionesanterior y lateral en bipedestación y lateral endecúbito prono (mama péndula).

Lamamografía isotópica (Fig.3) mostró captación leve difusa en cuadrantessuperiores de la mama izquierda y captación intensa en laaxila homolateral.

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Fig.3. Estudio isotópico con ^99mTc-MIBI que muestracaptación difusa del radiofármaco en cuadrantessuperiores de la mama izquierda. Igualmente se visualiza intensafijación del radiotrazador a nivel axilar. A:Proyección anteroposterior en bipedestación. B:Proyección lateral.

Posteriormente se practicó exploraciónquirúrgica de la mama, localizándose nóduloquístico en cuadrante superior interno; se tomaron biopsiasde las áreas correspondientes a las zonas hipercaptantes delestudio isotópico sin que macroscópicamente seobjetivaran lesiones sospechosas. Se tomó biopsia de laaxila extirpando tres nódulos.

El estudiohistopatológico reveló extensión intraductal ylinfática por carcinoma ductal infiltrante (CDI) en biopsiade cuadrante superointerno y superoexterno de la mama ymetástasis por CDI en las tres adenopatíasextirpadas.

Ante estoshallazgos se procede a realizar mastectomía radicalmodificada con resultado histopatológico de CDI de mama condistribución difusa y extensión intersticial hastapezón. Grado histológico según laclasificación de Scarff-Bloom 4 (desdiferenciación,1; polimorfismo, 2; índice mitótico: 1) quecorresponde al grado I de Bloom. Metástasis en las 40adenopatías axilares aisladas, 24 de ellas con rupturacapsular.

DISCUSIÓN

Lamamografía, técnica de elección en elscreening del cáncer demama, tiene una elevada sensibilidad en la población deriesgo, pero con limitaciones que condicionan la realizaciónde biopsias innecesarias en lesiones benignas. ^8-10 Porotra parte, del 20-30% de cánceres de mama aparecen enmujeres menores de 50 años, grupo de edad en el que lasensibilidad de la mamografía disminuye debido a la mayordensidad del tejido mamario. ^{7, 14, 15}

Diversosautores concluyen que el estudio isotópico de la mamacon ^99mTc-sestamibi permite mejorar la sensibilidad y especificidad deotras técnicas diagnósticas en patologíamamaria. ^16-20

Losresultados histológicos sugieren que la«hipercelularidad» de la lesión mamaria con osin atipias puede acumular ^99mTc-MIBIsegún se ha observado en «célulasmetabólicamente activas» en estudiosrealizados in vitro. Esto justificaría que a mayoractividad metabólica celular, cuantificada con el grado deScarff, mayor visualización de lalesión. ²¹

En este casola mamografía isotópica ha sido una técnicadecisiva para el correcto diagnóstico y tratamiento de laenferma, y pensamos que puede ser de gran ayuda en otras pacientescon sospecha de carcinoma oculto. Precisamente es en estaspacientes cuando existe sospecha de tumor intramamario, que no selogra evidenciar con los estudios radiológicosconvencionales, en las que la técnica isotópica puedeser de mayor utilidad. Aun cuando se supone que la lesiónestá oculta en la mama por la afectación axilarhomolateral, la cirugía no puede ser radical por el errorque supondría mastectomizar una paciente sin localizarexactamente el tumor. Esta circunstancia es todavíamás complicada cuando la afectación ganglionar es enla axila contralateral o segunda axila en pacientes ya tratadas porcáncer de mama y sin evidenciar claramente un segundocarcinoma primario contralateral.

AGRADECIMIENTO

Los autoresagradecen su colaboración a Amparo Mataix Pont y Ana PeralesVila, ATS del Servicio de Medicina Nuclear de nuestro centro, sincuya participación este trabajo no hubiera llegado atérmino.