Las urgencias por enfermedad mamaria son procesos infrecuentes, siendo las mastitis y los abscesos los más habituales. Los hematomas mamarios, a pesar de su baja frecuencia, pueden requerir un manejo terapéutico urgente.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 74 años, anticoagulada con acenocumarol debido a una fibrilación auricular crónica, que acudió a urgencias por una tumoración de crecimiento progresivo a nivel de la mama derecha tras una extensión del miembro superior derecho. En la exploración física se apreció inestabilidad hemodinámica de la paciente y un gran hematoma en mama derecha que se extendía a la pared torácica lateral. Estabilizada la paciente y corregida la coagulación se intentó la embolización radiológica del vaso sangrante, siendo esta infructuosa, por lo que finalmente se realizó un drenaje quirúrgico drenando un gran hematoma.
ConclusiónLos hematomas mamarios grandes que provocan inestabilidad hemodinámica deben ser drenados quirúrgicamente, sin intentar medidas conservadoras previamente.
Emergencies in breast disease are rare, the most common being mastitis and abscesses. Breast haematomas, despite their low frequency, may require urgent therapeutic management.
Case reportWe present the case of a 74-year-old woman, receiving anticoagulation with acenocumarol due to a chronic atrial fibrillation, who presented to the local emergency department after having a sensation of clicking and pain in the pectoral region following right arm extension, accompanied by progressive growth of the ipsilateral breast. Physical examination revealed haemodynamic instability and a large haematoma in the right breast extending to the lateral chest wall. After stabilizing the patient and correcting the coagulation, an unsuccessful failed attempt was made to embolize the bleeding vessel. Finally, the patient underwent surgical drainage of a large hematoma.
ConclusionLarge breast haematomas causing haemodynamic instability should be drained surgically, without prior attempts at conservative measures.
Las urgencias por enfermedad quirúrgica de mama son procesos infrecuentes, siendo las mastitis y los abscesos los más frecuentes1. Los hematomas mamarios, a pesar de su baja frecuencia, pueden ser postraumáticos (2% de los traumatismos que tienen lugar en una unidad de politraumatizados)2, posquirúrgicos (2-8%)3, tras la toma de biopsias4,5, secundarios a lesiones tumorales6 o espontáneos7–13. Los hematomas espontáneos son más frecuentes en pacientes con enfermedades hematológicas7, terapia anticoagulante8–10 o trombolítica en el infarto de miocardio11–13.
Los hematomas mamarios suelen ser pequeños y localizados, resolviéndose habitualmente con medidas conservadoras, pero ocasionalmente pueden alcanzar un gran tamaño, provocando anemia que requiera transfusión13 o inestabilidad hemodinámica14 que precise tratamientos más invasivos.
Presentamos el caso clínico de una mujer que requirió cirugía de urgencias para resolver un hematoma mamario con repercusión hemodinámica.
Caso clínicoMujer de 74 años, que acudió a urgencias por hematoma a nivel de la mama derecha. Entre sus antecedentes personales destacaban: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, implante de prótesis valvular mitral mecánica por valvulopatía reumática, cirugía conservadora por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda y un hematoma espontáneo de la vaina de los rectos que se resolvió mediante embolización del vaso sangrante. Actualmente, debido a sus antecedentes cardiológicos, la paciente estaba anticoagulada con acenocumarol.
La paciente consultó tras la sensación de chasquido y dolor en la región pectoral derecha tras la extensión del miembro superior derecho, acompañándose de un aumento de volumen de la mama ipsilateral. A la exploración física presentaba hipotensión (75/35mmHg), taquicardia (110lpm) y una mama derecha aumentada de tamaño, tumefacta y a tensión (fig. 1).
La analítica mostraba un INR de 7,7, hematocrito de 26% y hemoglobina de 7,8g/dl, por lo que precisó la transfusión de 2 concentrados de hematíes y 3 viales de protrombina, hasta alcanzar un INR de 1,6. Estabilizada la paciente, se realizó una angio-TC que informaba de imagen compatible con gran hematoma retromamario (15×7×15cm), con extensión axilar, en mama derecha (fig. 2).
Con el diagnóstico de hematoma de mama derecha y una vez corregidos los trastornos de la coagulación, se intentó la embolización del vaso sangrante mediante angiografía, siendo esta infructuosa ya que no se identificó el punto sangrante, por lo que se indicó intervención quirúrgica para drenar el hematoma y realizar hemostasia. Se intervino mediante incisión submamaria derecha, hallando un gran hematoma en el espacio de Chassaignac, secundario a un desgarro en el borde superoexterno del pectoral mayor, donde existía un sangrado venoso activo en sábana. Se realizó hemostasia, se dejó un drenaje aspirativo y se colocó un vendaje compresivo.
La paciente presentó una buena evolución clínica, recibiendo el alta hospitalaria al 4.° día del postoperatorio. Tras descartar coagulopatías y reiniciar el tratamiento anticoagulante, no ha presentado recidiva del hematoma después de 15 meses de seguimiento.
DiscusiónEl espacio retromamario de Chassaignac es el espacio virtual formado por tejido areolar laxo situado entre la hoja profunda de la aponeurosis superficial que cubre la glándula mamaria y la aponeurosis del pectoral mayor. Este tejido laxo permite la movilidad de la mama sobre la aponeurosis del pectoral mayor. El hematoma que tiene lugar en este espacio se denomina hematoma de Nélaton.
Atendiendo a la historia clínica y en cuanto a la etiología del hematoma se refiere, pensábamos que la causa más probable fuera espontánea, debido al antecedente del hematoma de la vaina de los músculos rectos abdominales y el tratamiento crónico con anticoagulantes por su afección cardíaca. Realmente no podemos clasificarlo como hematoma mamario espontáneo, ya que fue desencadenado tras la hiperextensión del miembro superior derecho, aunque su formación fue favorecida por el estado de anticoagulación en el que se encontraba la paciente.
Habitualmente, el manejo terapéutico inicial es conservador, estabilizando al paciente y realizando medidas de compresión local. Si existen trastornos de la coagulación es fundamental corregirlos inmediatamente. En caso de progresión del hematoma, la arteriografía con embolización14,15 del vaso sangrante es una alternativa terapéutica eficaz, pero ante la imposibilidad de su realización o fracaso de la técnica, está indicado el manejo quirúrgico. Este caso es excepcional, ya que en ningún momento pudo plantearse ni realizarse un tratamiento conservador definitivo, hecho condicionado por 3 factores: la alteración de la coagulación, el tamaño del hematoma y la inestabilidad hemodinámica.
Hay autores como Sanders et al.2, que defienden que en aquellos casos en los que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, la cirugía debería plantearse como primera opción terapéutica, sin intentar medidas terapéuticas conservadoras o la embolización del vaso sangrante. En esta paciente, debido a la inestabilidad hemodinámica y el tamaño del hematoma, posiblemente la intervención quirúrgica en el momento en que los trastornos de la coagulación fueron corregidos, hubiera sido una buena opción terapéutica inicial sin intentar la embolización radiológica previamente, ya que el drenaje quirúrgico es una técnica rápida que permite la evacuación del hematoma y la hemostasia del punto sangrante. El procedimiento anterior además permite evitar la compresión del hematoma sobre la mama y el complejo aréola-pezón, hecho que puede provocar una isquemia de los mismos.
En conclusión, los grandes hematomas mamarios de crecimiento rápido y expansivo, que causen inestabilidad hemodinámica, deberían ser subsidiarios de drenaje quirúrgico urgente, sin intentar medidas conservadoras previamente, principalmente por 2 razones: primero, porque es una manera rápida y segura de solucionar el hematoma, y segundo, porque aunque se consiga realizar hemostasia del vaso sangrante mediante embolización radiológica, el hematoma, debido a su gran tamaño puede provocar una isquemia de la mama y del complejo aréola-pezón pudiendo llegar a necrosarlos, por lo que habrá que drenarlo igualmente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
