INTRODUCCION
La localización y biopsia de lesiones no palpables de mama, mediante técnicas de imagen, son prácticas frecuentes. La técnica de elección es la mamografía. En circunstancias muy particulares, como lesiones difíciles de visualizar por mamografía, se puede utilizar la tomografía computarizada (TC)1,2. Con la reciente introducción de la resonancia magnética (RM) para la evaluación diagnóstica de la mama3, se ha incrementado la posibilidad de detectar lesiones que no pueden visualizarse por mamografía o ultrasonografía. Se han descrito procedimientos para posicionar la aguja en estas lesiones mamarias, usando como guía la propia RM4-10 o la TC11.
Queremos presentar el caso de una paciente con una lesión mamaria sospechosa de malignidad en la que, por sus características especiales, tuvimos que realizar una punción biopsia de la misma guiada por TC.
PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 50 años de edad en la que se palpó, con dificultad, un nódulo doloroso situado justo en el límite del cuadrante inferior interno de la mama izquierda, sobre la unión condrocostal. Dicho nódulo medía aproximadamente 1,5 cm de diámetro y se encontraba adherido al plano osteomuscular subyacente.
En la proyección craneocaudal de la exploración mamográfica, se identificó, en unas mamas de contenido graso, un nódulo de borde estrellado en el cuadrante inferior interno de la mama izquierda, con calcificaciones multiformes que se distribuían de forma segmentaria desde dicha zona hacia el pezón (fig. 1).
Fig. 1. Mamografía craneocaudal con opacidad, aparentemente redondeada y de límites irregulares, en la zona de proyección interna. No se visualiza el contorno posterior de la lesión.
Ante la alta sospecha de que la lesión fuera maligna, no se consideraron necesarios más estudios por técnicas de imagen y se decidió realizar una biopsia quirúrgica y eventual mastectomía. Tras la inducción de la anestesia, la paciente presentó un cuadro compatible con bajo gasto cardíaco y shock anafiláctico, que obligó a suspender la intervención. Como consecuencia del mismo, la paciente desarrolló una encefalopatía isquémica presentando una tetraparesia grave con reflejos osteotendinosos conservados, y mutismo acinético con respuesta ocasional a órdenes sencillas.
Ante el riesgo que supondría una nueva anestesia, se intentó confirmar el diagnóstico por punción biopsia. Las condiciones de la paciente impedían la localización de la lesión mediante mamografía, y, ya que la tumoración se palpaba con mucha dificultad, se decidió realizar una punción biopsia dirigida por ecografía. Sin embargo, tampoco se consiguió identificar la lesión mediante el estudio ecográfico de la mama, por lo que se determinó dirigir la punción mediante la TC. Se localizó el nódulo (fig. 2) y mediante abordaje tangencial a la pared del tórax, para evitar un posible neumotórax (fig. 3), se obtuvieron dos cilindros de tejido de aspecto parcialmente adiposo, cuyo diagnóstico anatomopatológico fue el de carcinoma ductal infiltrante.
Fig. 2. Nódulo ovalado de unos 7 * 13 mm, de contorno irregular, localizado en el cuadrante inferointerno de la mama izquierda, por delante de la pared torácica. Existe una atelectasia del lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
Fig. 3. Punción de la lesión guiada por TC. Nótese la inclinación de la aguja para conseguir un abordaje tangencial a la pared del tórax, evitándose la punción intratorácica.
Al mes y medio del intento de la primera intervención quirúrgica, se efectuó una mastectomía radical modificada tipo Madden, más vaciamiento axilar, con el resultado de carcinoma ductal infiltrante grado II que invadía vasos linfáticos, y metástasis en tres de las 15 adenopatías aisladas. Se indujo anestesia inhalatoria mediante isofluorane, premedicada con midazolam y, como relajante muscular, pancuronio. Además se administraron altas dosis de metilprednisolona como prevención ante una posible nueva reacción alérgica.
Al mes de esta segunda intervención la paciente mantenía el mutismo acinético con tetraparesia severa, reflejos osteotendinosos conservados y respondía ocasionalmente a órdenes sencillas. Dado que la recuperación se preveía lenta, se decidió su traslado a un centro especializado.
DISCUSION
La biopsia con aguja es el método menos invasor, entre los intervencionistas que se usan para realizar la caracterización de lesiones. La aguja se puede posicionar usando una guía clínica (cuando la lesión es palpable) o guiada por técnicas de imagen. El posicionamiento de la aguja en las biopsias de mama se puede realizar usando la mamografía, mamografía estereotáxica, ecografía, TC12-14, RM4-10 y medicina nuclear15.
Aunque ya desde su introducción se ha intentado aplicar la TC en el diagnóstico de las enfermedades mamarias16,17, llegándose incluso a diseñar aparatos específicos para mamografía tomográfica computarizada18,19, la TC no es una técnica de imagen adecuada para visualizar el tejido mamario y evaluar lesiones mamarias específicas.
Como técnica primaria para el diagnóstico por imagen de la mama, la TC no puede compararse a la mamografía20,21. No obstante, la única aplicación práctica de la TC en la mama, en este momento, es triangular algunas lesiones y guiar la colocación de la aguja para la localización y la biopsia en situaciones difíciles22. También puede presentar utilidad cuando se cuestiona el aumento de ganglios linfáticos en la cadena mamaria interna, cuando se sospecha invasión de la pared costal por un tumor mamario, y en la planificación del tratamiento radioterápico20.
La RM de la mama está siendo aplicada en diferentes situaciones clínicas3,23. Se dispone de diferentes sistemas y dispositivos diseñados para tomar muestras de lesiones mamarias mediante guía por RM4-10. No obstante, en centros que no disponen de RM propia, surge el dilema cuando una lesión detectada en RM, no puede ser localizada por proyecciones mamográficas ni por ecografía. En casos como éstos se ha descrito la localización preoperatoria guiada por TC11.
Hay que tener claro que la TC no es necesaria para la localización de la mayoría de las lesiones visibles por mamografía. Además, las masas pequeñas y, en particular, las calcificaciones agrupadas son difíciles de localizar por TC, debido al efecto del volumen parcial1. En un estudio con 24 casos14, el diámetro medio de las lesiones localizadas bajo guía por TC fue de 12 mm (rango = 9-30 mm). Nosotros logramos definir, mediante TC, un nódulo de 13 mm, pero no pudimos definir las calcificaciones descritas en la mamografía (fig. 1). Usando técnicas con material de contraste, se han llegado a demostrar carcinomas invasores tan pequeños como de 6-8 mm18, e incluso se ha informado acerca de la detección de un área de carcinoma de 2 mm de diámetro19. Considerando el efecto de volumen parcial parece improbable que, hallazgos como este último, se produzcan.
El caso que presentamos se produce ante una situación excepcional, ya que la lesión de palpación difícil y detectada previamente, no podía volver a ser localizada por mamografía, debido al coma que presentaba la paciente, y no logramos visualizarla mediante ecografía. Kopans y Meyer1 refieren una paciente que no podía sentarse o mantenerse de pie, sin especificar la causa, por lo que no se pudo obtener proyecciones mamográficas craneocaudales, aunque fueron visibles masas ocultas bilaterales en la proyección mediolateral recostada. También conocemos el caso de una paciente con cáncer de mama que debutó con una fractura patológica femoral, que impedía la realización de un estudio mamográfico estándar. Se han realizado biopsias de lesiones mamarias usando mesas especializadas con las pacientes en decúbito prono24,25, presentándose ésta como una posibilidad de estudiar por mamografía a pacientes físicamente impedidas para soportar la posición sentada u ortostática. Desgraciadamente, estas mesas pronas son caras y su uso está limitado a la guía de agujas26.
En nuestra paciente, la TC permitió la correcta localización de la lesión, a pesar de encontrarse adyacente a la pared costal, favorecida por la presencia de una mama grasa. No obstante, al igual que ocurre con el gadolinio en la RM23, los cánceres se realzan con el contraste yodado administrado por vía intravenosa17-19, pudiendo esta característica ser útil para definir la localización de una lesión en tejidos mamarios densos11.
La biopsia de la lesión fue fácil, y únicamente tuvimos el cuidado de realizar una punción tangencial a la pared torácica para evitar un neumotórax. Aunque no tuvimos otras complicaciones, hay que tener presente los riesgos habituales de cualquier localización guiada por TC, que incluye sangrado, infección, alambre retenido y reacción al material de contraste, si éste fuese utilizado11.
Las localizaciones con aguja guiadas por TC son significativamente más caras y producen mayor dosis de radiación a las mamas que las localizaciones guiadas por mamografía, si bien la dosis total puede ser reducida, disminuyendo el número de cortes y abreviando el tiempo por corte14.
Como conclusión, recomendamos intentar filiar cito o histopatológicamente toda lesión sospechosa antes de la intervención quirúrgica, entre otras razones por la posibilidad de complicaciones quirúrgicas, como la que presentó la paciente. Creemos que las lesiones que son difíciles de triangular por proyecciones mamográficas o ultrasonidos pueden localizarse por TC. En determinadas circunstancias la TC de la mama puede ser utilizada para guiar la biopsia percutánea, así como para colocar guías para la escisión quirúrgica de lesiones sospechosas.
