Tras leer detenidamente el interesante artículo de Allué et al. publicado en su revista1, y constatando que en la actualidad persisten algunas controversias relacionadas con la mastectomía profiláctica o reductora de riesgo (MRR) en pacientes con alto riesgo de cáncer de mama, nos gustaría realizar algunas consideraciones basadas en el nivel de evidencia que existe en la literatura reciente a este respecto. En este sentido, la búsqueda bibliográfica se ha centrado en metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, casos control y guías de práctica clínica (GPC), para conocer su nivel de evidencia y grado de recomendación en cada caso.
Concretamente se analizaron aspectos de su utilidad e indicación, la técnica a realizar y el seguimiento tras la MRR.
En cuanto a la utilidad e indicación de la MRR, existe consenso en que esta se debe realizar individualmente, teniendo en cuenta los factores genéticos y los antecedentes familiares de cáncer de mama, la posibilidad de un adecuado seguimiento para detectar la aparición de lesiones y la incidencia en nuestro medio2, respetando la opinión de cada mujer tras una adecuada y exhaustiva información de riesgos y beneficios. En este sentido, diferentes GPC y series3–5 concluyen que debe ofrecerse la MRR a aquellas mujeres de alto riesgo de padecer cáncer de mama, especialmente con dificultades en su seguimiento (mamas densas o de compleja estructura radiológica) y portadoras de los genes BRCA1 o 26,7. El grado de recomendación en ellas es IIA y B.
La guía NCCN3 viene recomendando la MRR desde hace más de 5 años, basándose en análisis retrospectivos con una mediana de seguimiento de 13-14 años, en los que la MRR disminuyó el riesgo de padecer cáncer de mama en el 90% de las mujeres con moderado o alto riesgo. Además, puntualiza que de cada 6 mujeres tratadas, una evitaría el cáncer de mama, por lo que actualmente su grado de recomendación es IIA.
La Cochrane8, en su banco de preguntas, afirma que la MRR tiene una supervivencia cercana al 100% a 10 años, con diferencias significativas frente al seguimiento, para mujeres sanas con BRCA.
En relación con el tipo de MRR, se debe emplear aquella técnica que permita el mejor resultado preventivo con el menor índice de secuelas.
En ninguna de las guías que proponen la MRR3–5,9 se establece una recomendación para una técnica sobre las demás. Apuntan la mayor seguridad oncológica teórica de la mastectomía simple aunque, sin embargo, se decantan por la mastectomía ahorradora de piel con preservación del pezón y la mastectomía subcutánea (MS) por su mejor resultado cosmético y su bajo potencial de fracaso oncológico. También aquí, recomiendan que la decisión sea de la paciente con toda la información disponible, ya que no existen estudios aleatorios comparativos. En este punto, la GPC de la ESMO5 informa de la seguridad oncológica de la mastectomía ahorradora de piel que muestra fracasos similares a la mastectomía total con un nivel de evidencia II y grado de recomendación B y que mantiene desde hace 5 años. De igual manera afirma que los trabajos de series con preservación del pezón no muestran inferioridad oncológica, pero sí superiores resultados cosméticos, con nivel de evidencia III y grado de recomendación C. A pesar de todo, la MS deja entre un 5% y un 7%10 de tejido mamario, sin que esto haya supuesto mayor incidencia de cáncer de mama que otras técnicas aunque, de nuevo, sin estudios aleatorios.
Respecto al seguimiento a realizar en mujeres de alto riesgo que, teóricamente, ya no tienen ese alto riesgo tras la MRR y ciñéndonos sólo a la profilaxis de mama, debe recordarse que, en los casos de BRCA1 y 2 con salpingooforectomía bilateral, esta última cirugía también contribuye a reducir el riesgo de cáncer de mama3,5,9.
Incluso la GPC de la ESMO5 concluye que tras MRR y salpingooforectomía, el riesgo de cáncer de mama es inferior a la población general y no proponen un programa de detección salvo en preservación del pezón o MS. En este caso, podría considerarse el seguimiento anual con RMN o ecografía, con nivel de evidencia V y grado de recomendación C.
A modo de resumen, y tras la revisión realizada sobre los aspectos de indicación, técnica y seguimiento de la MRR, puede decirse que: 1) en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA, la MS con salpingooforectomía bilateral ofrece una prevención del 90% con un buen resultado cosmético, y 2) al no existir ningún protocolo de seguimiento tras MS, se propone una primera revisión al año de la cirugía con RMN, para valorar el tejido mamario residual y, con esos datos, considerar la revisión clínica anual con ecografía hasta el final del programa de cribado establecido y correspondiente al medio del que se trate, tras lo que se puede continuar con la revisión ecográfica anual desde atención primaria. En caso de reconstrucción con prótesis, habría que añadir una revisión periódica con RMN.
Finalmente y desde el punto de vista de la eficiencia global, este proceder puede considerarse coste-efectivo11 ya que además de suponer, en muchas ocasiones, una disminución significativa de la ansiedad para la mujer, evita las secuelas de la cirugía oncológica, la quimioterapia y la radioterapia, contribuyendo a una mejor calidad de vida6 y un ahorro de consultas y pruebas diagnósticas para el sistema, pues se trata de seguimientos que, posible y afortunadamente, es previsible que duren muchos años.
Conflicto de interesesAntonio Piñero Madrona pertenece al Comité Editorial de la Revista de Senología y Patología Mamaria. El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
