El tratamiento actual del cáncer de mama se basa en conseguir un resultado oncológico y estético óptimo, aunque van a afectar a su imagen corporal, sexualidad, bienestar físico, psíquico y vida social. Hemos valorado el grado de satisfacción de las pacientes tras la reconstrucción inmediata mamaria y si existen diferencias en función del tipo de reconstrucción realizada (reconstrucción con dorsal ancho y prótesis vs. expansor-prótesis).
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo donde se incluye a todas las mujeres con cáncer de mama no metastásico en las que se ha realizado mastectomía y reconstrucción posterior con expansor-prótesis o dorsal ancho desde enero del 2008 hasta enero del 2015, evaluando el grado de satisfacción mediante el cuestionario MBROS Body Image Questionnaire.
ResultadosSe incluyó a 31 pacientes, 17 con mastectomía y reconstrucción con expansor-prótesis y 14 pacientes con mastectomía y reconstrucción con colgajo muscular de dorsal ancho y prótesis. La puntuación obtenida entre las pacientes del primer grupo (expansor-prótesis) osciló entre 24 y 33, y la obtenida entre las pacientes del segundo grupo (dorsal ancho y prótesis) osciló entre 31 y 37.
ConclusionesLas pacientes mastectomizadas a las que se les realiza una reconstrucción con expansor y prótesis parecen tener mayores secuelas físicas y psíquicas, así como una mayor alteración de la imagen corporal y la sexualidad, cuando las comparamos con pacientes mastectomizadas a las que se les realiza una reconstrucción con dorsal ancho y prótesis.
Current treatment of breast cancer is based on optimal oncological and aesthetic results, since the results will affect body image, sexuality and physical, mental and social life. We evaluated patient satisfaction after immediate breast reconstruction, and assessed differences depending on the type of reconstruction (reconstruction with latissimus dorsi flap and prosthesis vs. expander-prosthesis).
Patients and methodsA retrospective study was conducted that included all women with nonmetastatic breast cancer and mastectomy and subsequent reconstruction with expander/prosthesis or latissimus dorsi flap from January 2008 to January 2015. Patient satisfaction was evaluated with the MBROS body image questionnaire.
ResultsWe included 31 patients, 17 with mastectomy and reconstruction with expander/prosthesis and 14 patients with mastectomy and reconstruction with latissimus dorsi muscle flap and prosthesis. The score obtained from the patients in the first group (expander-prosthesis) ranged between 24 and 33; the score obtained from patients in the second group (latissimus dorsi and prosthesis) ranged between 31 and 37.
ConclusionsMastectomy patients reconstructed with an expander and prosthesis seem to have more physical and psychological effects, as well as a more altered body image and sexuality compared with mastectomy patients reconstructed with latissimus dorsi flap and prosthesis.
Globalmente, el cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer, seguida del cáncer colorrectal y el cáncer de cérvix uterino1. La tendencia actual de tratamiento en el cáncer de mama se basa en conseguir un resultado oncológico y estético óptimo. Para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama los distintos tratamientos a las que se ven sometidas no solamente afectan a su salud y supervivencia, sino también a su imagen corporal, sexualidad, bienestar físico, psíquico y vida social2.
Dentro de la cirugía oncológica de la mama existen múltiples alternativas de tratamiento quirúrgico y la elección debe hacerse dependiendo de las características del tumor y del volumen, de forma multidisciplinar y consensuada con la paciente. Estudios como los de Fisher et al.3, Veronesi et al.4 o Arriagada et al.5 demuestran una supervivencia global y libre de enfermedad similar entre la cirugía conservadora y radical de la mama, por lo que, en ausencia de contraindicación, actualmente la decisión de la estrategia quirúrgica es de la paciente.
El tratamiento quirúrgico actual del cáncer de mama tiende a ser cada vez más conservador. Sin embargo, existen determinadas situaciones que dependen de las características del tumor y el volumen de la mama de la paciente, y contraindican una cirugía conservadora. En estos casos, el tratamiento de elección continúa siendo la mastectomía6.
Existen múltiples procedimientos de reconstrucción tras mastectomía: reconstrucción con expansor-prótesis, la reconstrucción con colgajos musculares, abdominal o de dorsal ancho, reconstrucciones con tejido autógeno y técnicas mixtas2,7. La reconstrucción con expansor-prótesis se ha asociado a un mayor número de complicaciones que la reconstrucción con colgajos musculares8, unido a la necesidad de una segunda cirugía para colocar la prótesis definitiva. Este hecho también puede tener implicaciones en el grado de satisfacción de las pacientes, como se ha podido comprobar en nuestro estudio. La Asociación Americana de Cirujanos Plásticos publicó en 2014 una guía de práctica clínica sobre la reconstrucción con expansor-prótesis8, donde se recoge, según el nivel de evidencia científica, todos los aspectos relacionados con este tipo de reconstrucción. En esta guía se recogen como factores de mala evolución y aumento de complicaciones el tabaquismo, la obesidad y un tamaño de mama superior a 500 cc8. La radioterapia y la hormonoterapia también se relacionan con un mayor número de complicaciones o fracaso del implante8–10, aunque en el caso de la hormonoterapia los resultados son inconstantes y recomienda individualizar cada caso8. Por otra parte, la reconstrucción con colgajos musculares parece una alternativa técnicamente factible y estéticamente correcta para la reconstrucción tras una mastectomía. Fischer et al.11 señalan que el colgajo muscular protege a la prótesis de los posibles efectos de la radioterapia12 y es una alternativa útil en los casos de fracaso de técnicas anteriores. En pacientes que han sido radiadas previamente, la reconstrucción con colgajos musculares es de elección, con menor número de complicaciones (5% de fracaso del implante en reconstrucciones con colgajo muscular frente a un 15% en reconstrucciones solo con implante)11–13.
La evaluación de la calidad de vida puede hacerse a partir de la valoración de distintas áreas en torno a la paciente, que podrían resumirse en 3 puntos principales: física, psicológica y social14. La calidad de vida física puede verse afectada en las pacientes con mastectomía dependiendo si se ha realizado una reconstrucción inmediata o diferida, si se ha utilizado o no colgajo muscular y cuál ha sido este, y si se ha realizado linfadenectomía o solamente biopsia de ganglio centinela7,15,16. Todo esto se verá influenciado por las complicaciones postoperatorias y el tratamiento adyuvante7,17. Por otro lado, las posibles secuelas y disfunciones musculares pueden disminuir la calidad de vida a nivel psicológico, con graves alteraciones de la imagen corporal y la sexualidad7. Por todas estas razones es importante la creación de cuestionarios específicos y validados que valoren la calidad de vida, en los distintos aspectos, de las pacientes con cáncer de mama7,18.
La evaluación de la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama tras el tratamiento ha cobrado cada vez mayor importancia, debido a las múltiples opciones terapéuticas y al aumento de la supervivencia de las pacientes. En 2 revisiones basadas en estudios que evaluaban la calidad de vida de las pacientes además del pronóstico oncológico, ambos autores concluyen que es necesario añadir la calidad de vida al algoritmo de decisión terapéutica para conseguir no solamente un buen resultado oncológico, sino la máxima calidad de vida de las pacientes19,20.
El objetivo del estudio es valorar el grado de satisfacción de las pacientes tras la reconstrucción mamaria y ver si existen diferencias en función del tipo de reconstrucción realizada (reconstrucción con dorsal ancho y prótesis o expansor-prótesis).
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo donde se incluyó a todas las mujeres con cáncer de mama no metastásico en las que se realizó mastectomía y reconstrucción posterior desde enero del 2008 hasta enero del 2015.
El seguimiento mínimo ha sido de 5 meses tras la intervención quirúrgica. En el estudio se incluyó a las pacientes pertenecientes al Hospital Punta de Europa, de aproximadamente 150.000 habitantes. Todas fueron valoradas por el comité multidisciplinar del área antes de la decisión terapéutica y, posteriormente, la decisión fue consensuada con la paciente. El estudio fue presentado y aceptado por el comité de ética asistencial del área.
Se establecieron como criterios de inclusión tener un diagnóstico de cáncer de mama no metastásico, con axila clínicamente negativa, y a las que se les realizó una mastectomía con reconstrucción inmediata. Se nombró como primer grupo a aquellas pacientes con una reconstrucción con expansor-prótesis y segundo grupo a aquellas con colgajo muscular de dorsal ancho y prótesis. Dentro del primer grupo, se excluyó a aquellas pacientes que aún tienen el expansor, para homogeneizar los resultados.
Tras consentimiento informado, se realizó a todas las pacientes una encuesta telefónica basada en el cuestionario MBROS Body Image Questionnaire21 (tabla 1).
Cuestionario de satisfacción tras la cirugía basado en MBROS Body Image Questionnaire
| Apellidos, Nombre: |
| Edad: |
| Tipo de cirugía: |
| Cuestionario: Responda del 1 al 5, siendo el 1 la puntuación más alta y 5 la puntuación más baja |
| Pregunta | 1 (nunca) | 2 (casi nunca) | 3 (no estoy segura) | 4 (a veces) | 5 (siempre) |
|---|---|---|---|---|---|
| Me siento completa | |||||
| Me gusta la forma en que me queda un jersey o camiseta | |||||
| Me gusta la forma en que me queda el bañador | |||||
| Mi sujetador es cómodo | |||||
| Me siento atractiva | |||||
| Pienso en mi cáncer cuando me miro las mamas | |||||
| Me gusta la apariencia de mis mamas | |||||
| A mi pareja también le gustan mis mamas | |||||
| Me siento cohibida durante el acto sexual por la apariencia de mis mamas |
Tomado de Alderman et al.23.
Se obtuvo un total de 31 pacientes, 17 con mastectomía y reconstrucción con expansor-prótesis (primer grupo) y 14 pacientes con mastectomía y reconstrucción con colgajo muscular de dorsal ancho y prótesis (segundo grupo) (tabla 2).
Características de las pacientes
| Factor | N (%) |
|---|---|
| Pacientes (N) | 31 |
| Grupo 1 (expansor-prótesis) | 17 |
| Grupo 2 (dorsal ancho-prótesis) | 14 |
| Localización del tumor | |
| Cuadrante superior externo | 18 (58) |
| Cuadrante inferior externo | 7 (22,58) |
| Cuadrante superior interno | 4 (12,9) |
| Cuadrante inferior interno | 2 (6,45) |
| Histología e inmunohistoquímica | |
| Ductal infiltrante | 26 (83,87) |
| Lobulillar infiltrante | 5 (16,12) |
| Receptores estrogénicos | 22 (70,58) |
| Receptores progesterona | 16 (52,94) |
| Her2 neu | 5 (5,88) |
| Triple negativo | 5 (17,64) |
Respecto a la localización del tumor, en un 58% de los casos (18 pacientes) el tumor estaba localizado en cuadrante superior externo; en un 22,58% (7 pacientes) estaba localizado en cuadrante inferior externo; en un 12,9% (4 pacientes) se localizó en cuadrante superior interno, y, por último, en un 6,45% (2 pacientes) se localizó en cuadrante inferior interno.
En relación con la histología, el 83,87% de los casos (26 pacientes) eran un carcinoma ductal infiltrante y el 16,12% (5 pacientes) un carcinoma lobulillar infiltrante. Los receptores hormonales de estrógenos resultaron positivos en el 70,58% de los casos (22 pacientes), los receptores de progesterona fueron positivos en el 52,94% (16 pacientes) y el Her2neu fue positivo en el 5,88% (5 pacientes). Un 17,64% de nuestra muestra (5 pacientes) resultó ser triple negativo.
Respecto a los resultados de la encuesta telefónica basada en el cuestionario MBROS Body Image Questionnaire, se han obtenido los siguientes resultados: la puntuación obtenida entre las pacientes del primer grupo (expansor-prótesis) osciló entre 24 y 33, y la obtenida entre las pacientes del segundo grupo (dorsal ancho y prótesis) osciló entre 31 y 37.
Dentro de las preguntas que se formulan en el cuestionario (figs. 1 y 2), la puntuación más frecuente en el primer ítem, «me siento completa», ha sido de 3 puntos en el primer grupo (52,94% de las pacientes) y de 4 puntos en el segundo grupo (85,71% de las pacientes). La puntuación más frecuente en el segundo ítem, «me gusta la forma en que me queda un jersey o camiseta», ha sido de un punto en el primer grupo (47,05% de las pacientes) y de 5 puntos en el segundo grupo (71,42% de las pacientes). En el tercer ítem, «me gusta la forma en que me queda el bañador», la puntuación más frecuente ha sido de 1 punto para el primer grupo (41,17%) y de 3 puntos para el segundo grupo (71,42%). En el ítem «mi sujetador es cómodo», hemos obtenido 3 puntos en el primer grupo (41,17%) y 4 puntos en el segundo grupo (57,14%). Para el siguiente, «me siento atractiva», el 70,58% de las pacientes del primer grupo dio 3 puntos y el 50% de las pacientes del segundo grupo dio 4 puntos. En el siguiente ítem, «pienso en mi cáncer cuando me miro las mamas», el 58,82% de las pacientes del primer grupo dio 4 puntos y el 71,42% de las pacientes del segundo grupo dio 3 puntos. Respecto al siguiente, «me gusta la apariencia de mis mamas», un 41,17% de las pacientes del primer grupo dio 3 puntos y un 64,28% de las pacientes del segundo grupo dio 4 puntos. Dentro de los resultados de los 2 últimos ítems, para la afirmación «a mi pareja también le gustan mis mamas», dentro del primer grupo la puntuación más frecuente fue de 3 puntos (41,17% de las pacientes) y la más frecuente en el segundo grupo fue de 4 puntos (64,28% de las pacientes). Por último, en el ítem «me siento cohibida durante el acto sexual por la apariencia de mis mamas», el 41,17% de las pacientes del primer grupo dio 3 puntos y el 57,14% de las pacientes del segundo grupo dio 4 puntos.
El tratamiento quirúrgico actual del cáncer de mama incluye una exéresis exitosa de la enfermedad oncológica manteniendo un resultado estético óptimo en la medida de lo posible. Disponemos de diversas técnicas de reconstrucción mamaria tras mastectomía, dentro de las cuales las más frecuentemente utilizadas son la colocación de un expansor-prótesis o la reconstrucción con colgajo muscular de dorsal ancho y colocación de prótesis2,7.
La calidad de vida de las pacientes mastectomizadas va a depender de si la reconstrucción se ha realizado de forma inmediata o diferida, si se han utilizado o no colgajos musculares y si han existido complicaciones postoperatorias8,13,15,16,18. Las secuelas estéticas y las disfunciones musculares pueden disminuir la calidad de vida a nivel físico y psicológico, afectando gravemente a la imagen corporal y a la sexualidad, tanto de la paciente como de su pareja7.
Según la revisión publicada en 2010 por Chen et al.18, podemos clasificar los cuestionarios que valoran la calidad de vida tras cirugía oncológica mamaria en 3 grupos: cuestionarios que valoran la calidad de vida en general, cuestionarios y escalas que valoran la imagen corporal y aquellos que valoran las reconstrucciones mamarias. Aunque todos estos cuestionarios están validados, dentro de ellos existen algunos que aportan información de mayor rigor que otros, en función de su extensión y el tipo de preguntas18.
El MBROS Satisfaction Questionnaire valora la satisfacción personal de la paciente con la cirugía y consta de 7 ítems22,23, en 5 de ellos se valora la satisfacción en general y en 2 de ellos, la satisfacción estética. Este cuestionario se diseñó específicamente para valorar la percepción del cambio en la imagen corporal y la apariencia física de las pacientes intervenidas por cáncer de mama, a partir de 9 preguntas21.
Las pacientes de nuestra serie a las que se le colocó un expansor que posteriormente se recambió a prótesis han señalado una peor puntuación del cuestionario MBROS, entre 24 y 33 puntos, frente a las que se les realizó una reconstrucción con colgajo muscular, con una puntuación en el cuestionario entre 31 y 37 puntos.
En general, en nuestra serie, la imagen corporal parece haberse visto más afectada en el grupo de pacientes con mastectomía y expansor-prótesis. Un 47,05% de las pacientes de este grupo contestó que nunca les gustaba la forma en que le quedaba un jersey o camiseta y un 41,17% que nunca les gustaba la forma en que les quedaba el bañador. En estos aspectos, el grupo de mastectomía dorsal ancho y prótesis dio 5 puntos y 3 puntos, respectivamente. Este hecho puede deberse, como se ha comentado anteriormente, a que el primer grupo necesitó la colocación de un expansor durante un tiempo y otra cirugía posterior. Teniendo en cuenta que las características de los expansores, son muy distintas de las de las prótesis definitivas respecto a resultado estético; este hecho puede explicar la mayor alteración de la imagen corporal en las primeras.
Las secuelas psicológicas en nuestro estudio también se han visto más acusadas en el primer grupo (mastectomía, expansor y prótesis), tal y como describen Winters et al.19 y Cordeiro et al.14,17. Un 52,94% de las pacientes atribuyó 3 puntos al ítem me siento completa y un 58,82% dio 4 puntos al ítem pienso en mi cáncer cuando me miro las mamas. Estas puntuaciones también son menores en el segundo grupo (mastectomía, dorsal ancho y prótesis), dando 4 y 3 puntos, respectivamente.
La sexualidad de la mujer es otro aspecto que se ha visto afectado en nuestra serie, más acusadamente también en el primer grupo de pacientes. Un 41,17% de las pacientes del primer grupo atribuyó 3 puntos al ítem a mi pareja también le gustan mis mamas frente a los 4 puntos del segundo grupo. Sin embargo, ante la afirmación me siento cohibida durante el acto sexual por la apariencia de mis mamas la mayoría de las pacientes del primer grupo atribuyó 3 puntos, frente al 57,14% de las pacientes del segundo grupo, que atribuyó 4 puntos. Los autores revisados también señalan esta idea, atribuyéndola una vez más a la alteración de la imagen corporal que sufre la mujer mastectomizada, unido a la necesidad de tener un expansor temporalmente y una nueva cirugía posterior19,22.
En nuestra serie, en concordancia con los autores revisados18,22, las pacientes mastectomizadas a las que se les realiza una reconstrucción con expansor y prótesis tuvieron mayores secuelas físicas y psíquicas, así como una mayor alteración de la imagen corporal y la sexualidad, cuando las comparamos con pacientes mastectomizadas a las que se les realizó una reconstrucción con colgajo muscular de dorsal ancho y prótesis.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
