REV. SENOLOGÍA Y PATOL. MAM., 11, 1 (8-12), 1998
Semiología radiológica de carcinoma lobulillar de mama: a propósito de 40 casos
Radiologic findings of lobular carcinoma of the breast: report on 40 cases
P. Romero*,
I. Calvo**,
A. Lazo**,
A. López*,
J. Sabaté***,
J. Fernández*
*** Hospital Infanta Elena. Huelva.
*** Hospital Nuestra Señora del Valme. Sevilla.
*** Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología.
Facultad de Medicina. Sevilla.
Correspondencia:
Pilar Romero Batanero.
Pablo Rada, esquina
Fray Juan Pérez, 4.° C.
21004 Huelva.
SUMMARY
Lobular carcinoma of the breast (LCB) represents less than 10% of breast malignancies. It has some different clinical and prognosis characteristics from ductal carcinoma (DCB), but radiologic manifestations can be quite similar.
We make an analysis of mammographic and sonographic findings based on 40 LCB histologically confirmed. We conclude that mammography can reveal subtle different changes of LCB versus DCB, while sonographic findings are closely similar. However, we think that ultrasonography plays an important role in the management of mammographic assimetry, one of senographic appearances of LCB.
Palabras clave
Cáncer de mama, Carcinoma lobulillar de mama, Mamografía, Ecografía de mama.
Key words
Breast cancer, Lobular breast cancer, Mammography, Breast sonography.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma lobulillar de mama es aquel cuyo origen está en los lobulillos y conductos terminales de la mama. 1 Su incidencia es inferior al 10% de las lesiones malignas de la mama 2, 3 y sus manifestaciones radiológicas pueden simular las del carcinoma ductal infiltrante. 4
Wheler y Enterline 5 clasifican al cáncer lobulillar según un criterio evolutivo, pudiendo hallarse dos formas: el carcinoma lobulillar in situ y el carcinoma lobulillar infiltrante.
El carcinoma lobulillar in situ fue definido como aquel carcinoma precoz limitado a los lobulillos y conductos terminales que respeta la membrana basal y carece de carácter infiltrativo. 6-8 Sin embargo, existe controversia respecto al significado del carcinoma lobulillar in situ, ya que no está suficientemente explicado si es un estadio previo al carcinoma infiltrante y, si lo es, cómo evoluciona hasta transformarse en el mismo. 3, 9
Lo que está únicamente aceptado es el hecho de que mujeres con carcinoma lobular in situ tienen un riesgo de un 20 a un 30% mayor de desarrollar un carcinoma invasivo en los próximos 15 a 20 años. 10
El carcinoma lobular infiltrante se caracteriza por presentar un patrón de infiltración difuso de células pequeñas, redondas y bastante regulares que se originan entre paquetes de colágeno. Es conocida la alta incidencia de bilateralidad de estos tumores, no viéndose afectado el factor pronóstico si la aparición del segundo tumor no es sincrónica. 11
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre los años 1993 y 1996 se diagnosticaron en el Hospital de Valme 345 casos de cáncer de mama, de los cuales 40 resultaron ser carcinomas lobulillares. De ellos, 23 (6,7%) correspondían al tipo lobulillar infiltrante puro, con una edad media de 55 años, y 17 (4,9%) eran de la variedad mixta, ductal + lobulillar infiltrante, con una edad media de 63 años.
Revisamos los hallazgos senográficos y ecográficos e intentamos definir rasgos característicos del carcinoma lobulillar que puedan diferenciarlos de otros tumores malignos de la mama.
RESULTADOS
Carcinomas lobulillar puros (n = 23)
La forma más frecuente de presentación fue como un nódulo observado en 16 ocasiones (69,6%), aunque en realidad estudiamos 14 mujeres, ya que una de ellas presentaba tres lesiones nodulares en la misma mama, las cuales, tras estudio por Anatomía Patológica, resultaron ser tres carcinomas lobulillares.
Estos nódulos han presentado un tamaño medio entre 1 y 3 cm, morfología redondeada, contornos irregulares, densidad media-alta y estaban localizados preferentemente en cuadrantes superoexternos (CSE). Sólo en uno de los casos el nódulo presentaba microcalcificaciones asociadas (Fig. 1).
Fig. 1. Nódulo mal delimitado. Carcinoma lobulillar puro.
Los siete casos restantes (30,4%) se presentaron con densidades asimétricas en comparación con el mismo área de la mama sana contralateral. La localización de estas áreas asimétricas fue en región retroareolar en dos casos, global en dos, unión de cuadrantes superiores (UCS) en uno, unión de cuadrantes externos (UCE) en uno y en cuadrante superointerno (CSI) en otro caso (Fig. 2).
Fig. 2. Densidad asimétrica en cuadrantes superiores (flecha). Carcinoma lobulillar puro.
La afectación de piel y pezón fue escasa en todos los casos, siendo lo más frecuente un engrosamiento local de la piel identificado en ocho ocasiones (34,7%) (Fig. 3).
Fig. 3. Nódulo asociado a engrosamiento dérmico local. Carcinoma lobulillar puro.
Tuvimos la oportunidad de estudiar ecográficamente 13 nódulos que resultaron en su mayoría ser hipoecoicos, de contornos mal delimitados y con mala transmisión posterior del sonido. En uno de los casos identificamos asimismo la presencia de adenopatías axilares (Fig. 4).
Fig. 4. Ecografía: nódulo hipoecoico, mal delimitado, sombra acústica posterior. Carcinoma lobulillar puro.
Carcinomas mixtos (n = 17)
De los 17 casos estudiados, 12 (70,6%) se manifestaron como una lesión nodular en mamografía, tres (17,6%) como áreas de densidad asimétrica, uno (5,9%) como microcalcificaciones aisladas y uno (5,9%) como afectación dérmica.
La mayoría de estos nódulos tenían un tamaño aproximado entre 1 y 3 cm, contornos espiculados, densidad alta, en dos casos presentaban microcalcificaciones asociadas y se localizaban preferentemente en cuadrantes superiores (Fig. 5).
Fig. 5. Nódulo espiculado con microcalcificaciones asociadas. Carcinoma lobulillar mixto.
En tres ocasiones identificamos áreas de densidad asimétrica, dos de las cuales se situaban en CSE y la otra en unión de cuadrantes externos (UCE).
El engrosamiento marcado de la piel era un hallazgo frecuente en nuestra serie de carcinomas mixtos (64,7%) (Fig. 6).
Fig. 6. Nódulo espiculado asociado a afectación dérmica generalizada. Carcinoma lobulillar mixto.
Se estudiaron seis nódulos mediante ultrasonidos, los cules eran habitualmente hipoecoicos y transmitían mal el sonido. En ningún caso estos nódulos presentaron contornos bien definidos.
El estudio ecográfico del caso que se manifestó como área de microcalcificaciones en senografía reveló un área de distorsión de la arquitectura mamaria.
En el caso en que la mamografía sólo detectó afectación dérmica la ecografía fue negativa.
Los principales hallazgos se reflejan en las tablas 1 y 2.
| TABLA 1 | ||||||
| HALLAZGOS EN SENOGRAFÍA | ||||||
Signos primarios | Signos secundarios | |||||
| Nódulo | Nódulo + micros | Densidad asimétrica | Micros. aisladas | Sólo afectación dérmica | Afectación dérmica | |
| Lobulillares puros (n = 23) | 15 (65,2%) | 1 (4,4%) | 7 (30,4%) | -- | -- | Local: 8 (34,7%) |
| Mixtos (n = 17) | 10 (58,8%) | 2 (11,8%) | 3 (17,6%) | 1 (5,9%) | 1 (5,9%) | Difuso: 11 (64,7%) |
| TABLA 2 | ||||||
| HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA* | ||||||
| Nódulo | ||||||
Ecogenicidad | Contorno | Transmisión | Adenopatías axilares | |||
Baja | MD | RBD | Sombra | Atenuación |
| |
| Lobulillares puros (n = 13) | 12 (92,3%) | 10 (76,9%) | 1 (7,6%) | 5 (38,4%) | 6 (46,1%) | 1 (7,6%) |
| Mixtos (n = 6) | 5 (83,3%) | 3 (50%) | 3 (50%) | 5 (83,3%) | 1 (16,6%) | -- |
| * Reflejamos los hallazgos más frecuentes | ||||||
DISCUSIÓN
A pesar de que el carcinoma ductal y el lobulillar son difíciles de diferenciar radiológicamente, la mamografía puede aportar datos sutiles que podrían ayudar a distinguirlos en base a las características de crecimiento de cada tipo de tumor. 4 El carcinoma lobular invasivo puede infiltrar de forma difusa el tejido circundante, pero generalmente conserva la anatomía de la mama y provoca escasa reacción del tejido conectivo. Por tanto, se ha descrito que el carcinoma lobular invasivo suele presentarse como un área de densidad asimétrica o una distorsión de la arquitectura y menos frecuentemente como una masa espiculada, considerándose este último hallazgo más característico del carcinoma ductal infiltrante. 12
En nuestra serie, sin embargo, la forma más común de presentación del carcinoma lobulillar puro fue como un nódulo mal delimitado que no se asociaba a otros signos secundarios tales como microcalcificaciones o afectación de la piel. Pensamos que esta ausencia de signos secundarios podría ser debida a que este tipo de carcinoma no induce una severa reacción desmoplásica. Del mismo modo sugerimos que la mayor frecuencia de engrosamiento dérmico encontrada en los carcinomas mixtos podría ser debida al componente ductal de este tipo de tumores.
Sadowsky y Kopans 13 consideran que la simetría debe ser evaluada cuidadosamente con mamografía y exploración física, estando indicada la ecografía si la densidad es semejante a una masa o es palpable.
En nuestra serie, siete carcinomas lobulillares puros y tres mixtos se presentaron como áreas de densidad asimétrica. Estos tumores en el estudio ecográfico se comportaban como nódulos sólidos sospechosos de malignidad. Gracias a los ultrasonidos pudimos determinar que las asimetrías observadas no eran debidas a desigual cantidad de tejido fibroglandular y que estaba indicada la punción de dichas áreas.
Foote y Stewart 6 describen el carcinoma lobulillar como un tumor que asienta preferentemente en los CSE, ya que en dichas áreas las mamas en involución conservan mayor cantidad de parénquima mamario. Coincidiendo con esta opinión, en nuestro estudio existía un claro predominio en estas áreas.
En los carcinomas lobulillares se describe una mayor frecuencia de multicentricidad y bilateralidad. 15 En nuestros casos identificamos tres carcinomas lobulillares en una misma mama y en ningún caso bilateralidad. Sin embargo, seguimos revisando las mamas contralaterales dado el riesgo de padecer un nuevo tumor, no habiendo observado hasta la fecha aparición de una nueva lesión.
A pesar de que pueden encontrarse microcalcificaciones, no son un riesgo particularmente distintivo del carcinoma lobulillar. 3Nosotros sólo observamos calcificaciones en un carcinoma lobulillar puro (6,2%) y en tres mixtos (17,6%), pudiendo ser debida la mayor incidencia de calcificaciones en los tumores mixtos a su componente ductal.
El estudio ecográfico revela que el carcinoma lobular infiltrante no puede diferenciarse del carcinoma ductal infiltrante, 16 ya que se manifiestan de forma similar, tal como sucedió en nuestros casos. La utilidad de los ultrasonidos pensamos que reside en dilucidar la naturaleza de las áreas de densidad asimétrica, que como hemos visto son formas frecuentes de presentación del carcinoma lobulillar.
RESUMEN
El carcinoma lobulillar de mama representa menos del 10% de las neoplasias mamarias. Existen algunas diferencias en la clínica y en el pronóstico respecto del carcinoma ductal, pero las manifestaciones radiológicas en ambos tipos de tumores pueden ser bastante similares.
Realizamos un análisis de los hallazgos senográficos y ecográficos en 40 carcinomas lobulillares confirmados histológicamente. Concluimos que la mamografía puede revelar cambios sutiles respecto al carcinoma ductal, mientras que los hallazgos ecográficos son similares. No obstante, pensamos que la ecografía desempeña un papel importante en la valoración de densidades asimétricas identificadas en senografía, las cuales son una forma de manifestación del carcinoma lobulillar.
REFERENCIAS
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2. Autz G, Conant E. Case of the season. Seminars in Roentgenology 1993;28(3):177-81.
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4. Cornford E, Wilson AR, et al. Mammographic features of invasive lobular and invasive ductal carcinoma of the breast: a comparative analysis. The British Journal of Radiology 1995;68:450-3.
5. Wheeler JH, Enterline HT. Lobular carcinoma of the breast in situ and infiltrating. Pathol Ann 1976;11:161-88.
6. Foote FW, Stewart FW. Lobular carcinoma in situ. Am J Pathol 1941;17:491-8.
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10. Rosen PP, Lieberman PH, Braun DV. Lobular carcinoma in situ of the breast. Am J Durg Pathol 1978;2:225-34.
11. Sabaté Díaz J. Estado actual del diagnóstico por imagen del cáncer de mama. Revisión de 1.000 casos. Radiología 1990;30:67-92.
12. Feigs S. Mammographic and sonographic evaluation. Radiol Clin North Am 1992;30:67-92.
13. Sadowsky N, Kopans D. Breast cancer. Radio Clin North Am 1983;21:51-65.
14. Jakson V. The role of US in breast imaging. Radiology 1990;177:305-11.
15. Carter D, Smith R. Carcinoma in situ of the breast. Cancer 1977;40:1189-93.
16. Paramagul CH, Helvie M, Adler D. Invasive lobular carcinoma: sonographic appearance and role of sonography in improving diagnostic sensitivity. Radiology 1995;195:231-4.
