La analgesia postoperatoria en cirugía de la mama sigue siendo un reto. Presentamos la técnica de colocación de un catéter para la perfusión continua de anestésicos locales en cirugía de mama como alternativa a los métodos analgésicos actuales.
Casos clínicosCaso 1. Mujer de 59 años con un carcinoma en la mama derecha con ganglios axilares negativos. Se realizó mastectomía derecha y se colocó catéter de analgesia interpectoral. Caso 2. Mujer de 52 años con un carcinoma en la mama derecha y ganglios axilares positivos. Se realizó mastectomía tipo Madden y se colocó catéter de analgesia interpectoral y axilar derecho. Se retiró el catéter a las 48 horas sin complicaciones.
ConclusionesEl uso de perfusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica mediante catéter multiperforado es una alternativa eficaz para el control del dolor postoperatorio en cirugía de la mama, lo cual disminuye los requerimientos y los efectos secundarios de antiinflamatorios sistémicos y opioides.
Postoperative analgesia in breast surgery is still a challenge. We present a technique for continuous perfusion of anaesthetics through an “in situ” placed catheter, as an alternative to the current analgesic methods in breast surgery.
Case reportsCase 1. A 59 year old woman with carcinoma in the right breast and negative axillary nodes had a right mastectomy and an interpectoral analgesia catheter was inserted. Case 2. A 52 year old woman with carcinoma in the right breast and positive axillary nodes. A right Madden mastectomy was performed and an interpectoral and right axillary analgesia catheter was inserted. The catheter was removed 48 hours later with no complications.
ConclusionsThe use of continuous perfusion in surgical wounds by means of a multiperforated catheter is an effective option for the treatment of post-surgical pain in breast surgery. This technique reduces the requirements, and potential side effects, of systemic anti-inflammatory drugs and opioids.
Actualmente, el control del dolor postoperatorio en cirugía de la mama se realiza mediante el uso de uno o varios de los métodos anestésicos siguientes: a) analgesia peridural continua torácica; b) analgesia preincisional intercostal; c) analgesia paravertebral preincisional; d) analgesia postoperatoria intravenosa continua; e) analgésicos postoperatorios orales, y f) anestesia local de la superficie cruenta. En la actualidad, lo habitual es el uso combinado de anestesia regional preincisional paravertebral junto con anestesia local de larga duración de la superficie cruenta y analgésicos intravenosos pautados durante 24–48 horas, que posteriormente se administran orales a demanda. El uso de la anestesia regional ha demostrado ventajas, como por ejemplo un tiempo menor de estancia hospitalaria, un control mayor de dolor postoperatorio, una frecuencia menor de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), una disminución del uso de analgésicos sistémicos y un nivel mayor de satisfacción del paciente. La complicación más grave es el neumotórax (0,6%), cuya incidencia ha bajado desde que la punción se realiza guiada por ultrasonidos.
Como alternativa al bloqueo paravertebral y para evitar sus complicaciones, se puede colocar una bomba de perfusión continua de anestesia local mediante catéter multiperforado, el cual se ha utilizado previamente en múltiples campos de la cirugía1–3. Se trata de un sistema sencillo que consiste en un pequeño balón que contiene una solución anestésica, que fluye a través de un pequeño catéter localizado en el lecho quirúrgico para disminuir el dolor postoperatorio, con lo cual se evita emplear analgésicos sistémicos. Con esta finalidad en el mercado hay varios dispositivos de diferentes marcas comerciales, como On-Q PainBuster® de I-Flow, PainPump2® de Stryker o Easypump® C-bloc RA de Braun.
A continuación, presentamos la técnica de colocación de un catéter multiperforado, para la perfusión continua de anestésico local en diferentes cirugías de la mama como alternativa a los métodos analgésicos actuales4,5.
Casos clínicosPara el desarrollo de las técnicas descritas en este artículo, se ha obtenido el consentimiento informado, tanto quirúrgico como anestésico, de los pacientes participantes. En cuanto a las medidas preoperatorias, se siguió el protocolo establecido por el Servicio de Anestesia, se premedicó con midazolam y se previnieron NVPO según los factores de riesgo. La anestesia general se realizó con mascarilla laríngea. Para la analgesia intraoperatoria, se utilizó remifentanilo y analgesia multimodal con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol 30 minutos previos a la finalización de la intervención.
Caso 1Mujer de 59 años, con un carcinoma en la mama derecha con ganglios axilares negativos. Se realizó mastectomía simple y se colocó un catéter multiperforado (en nuestro caso On-Q PainBuster®, por ser el que estaba disponible en nuestro hospital) para control analgésico postoperatorio. La técnica de colocación del catéter consistió en introducir el fiador desde dentro hacia fuera a través de la piel y del tejido celular subcutáneo, y posteriormente retirar la aguja introductora e introducir el catéter por el fiador desde fuera hacia dentro (fig. 1), retirando el fiador sin abrir. Se tunelizó el espacio interpectoral mediante disección roma y en ese espacio se colocó el catéter a través del fiador (fig. 2), el cual posteriormente se abrió y se retiró (fig. 3A). Se fijaron el catéter, el filtro y el sensor de temperatura y restricción de flujo a la piel mediante apósito plástico (fig. 3B). Se comprobó la permeabilidad con suero fisiológico (SF). Se administró una dosis inicial de 10ml de ropivacaína 0,75% (7,5ml ropivacaína 1% + 2,5ml SF) una vez fijado el catéter y se pautó una perfusión continua de 270ml de ropivacaína al 0,31% (83,7ml de ropivacaína 1% + 186,3ml de SF) a 5ml/hora.
Mujer de 52 años diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante en la mama derecha, con biopsia selectiva del ganglio centinela positiva mediante método OSNA. Se realizó una mastectomía derecha tipo Madden y se colocó un catéter multiperforado (On-Q PainBuster®) para control analgésico postoperatorio. Se colocó el catéter interpectoral según la técnica previamente descrita. Se colocó el catéter para analgesia axilar de la misma forma que en la región pectoral, pero se introdujo el fiador, la aguja introductora y, posteriormente, el catéter en el espesor del músculo dorsal ancho. En este caso, se conectaron ambos catéteres (pectoral y axilar) a la misma bomba de perfusión, se administró una dosis inicial de 10ml de ropivacaína 0,75% (7,5ml ropivacaína 1% + 2,5ml SF) y se pautó una perfusión continua de 270ml de ropivacaína al 0,35% (94,5ml de ropivacaína 1% + 175,5ml de SF) a 2 + 2ml/hora.
En ambos casos se pautó analgesia intravenosa con AINE de rescate, sin que la precisaran durante las primeras 48 horas postoperatorias. Tampoco presentaron NVPO. El dolor fue evaluado mediante escala visual analgésica (EVA) a las 12, 24 y 48 horas postoperatorias, y en las tres valoraciones se describió a ambas pacientes con dolor leve (entre 1 y 3 en escala EVA). Se retiró el catéter de analgesia a las 48 horas, y las pacientes fueron dadas de alta hospitalaria con analgesia oral a demanda y catéter de drenaje aspirativo axilar y pectoral para control ambulatorio.
DiscusiónLa eficacia de las técnicas analgésicas con perfusión continua de anestésicos locales se ha confirmado en varios estudios, incluido un metaanálisis6–8. Hay un riesgo potencialmente bajo de infección de la herida quirúrgica, y se han descrito casos aislados de infección profunda relacionada con el catéter, pero debido a la baja frecuencia de esta complicación, actualmente no se administra ninguna pauta de antibióticos para prevenirla, por lo que únicamente se trata cuando aparece, aunque serían necesarios estudios específicos del procedimiento que concluyeran el riesgo real de complicaciones y el beneficio o no del tratamiento antibiótico. Los beneficios que presentan son que: reducen las NVPO9, disminuyen la estancia hospitalaria10,11 y mejoran la satisfacción del paciente12, además de disminuir las necesidades de analgésicos sistémicos.
El manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de mama sigue siendo un reto. La introducción de anestésicos locales en la herida quirúrgica a través de un catéter multiperforado es un procedimiento técnicamente sencillo, sin complicaciones potenciales graves, que evita tiempos anestésicos preoperatorios —como la colocación del catéter de analgesia peridural, intercostal o paravertebral. Su uso se ha probado con buenos resultados en mastectomía simple13 unilateral, bilateral, linfadenectomía axilar5 y cirugía reconstructiva de la mama4. Además, se puede combinar el catéter en posición pectoral y la infiltración local de anestesia en la cara interna del brazo a fin de bloquear el nervio accesorio del braquial cutáneo interno como alternativa al catéter axilar tras linfadenectomía. Como mayor beneficio registrado en los pacientes descritos previamente, se observó el control analgésico únicamente con anestesia local en perfusión continua, sin precisar durante su ingreso analgesia intravenosa, lo cual evitó el efecto sistémico de los analgésicos utilizados habitualmente. Por otra parte, presentaron buenos resultados a las 12, 24 y 48 horas en la escala EVA, que consideramos que es el mejor método para valorar el dolor postoperatorio.
El tiempo de retirada del catéter es variable y dependiente de lo cruento de la cirugía, de las características del catéter disponible y de las características del paciente. En nuestras pacientes, se retiró en el momento del alta hospitalaria, que fue a las 48 horas, pero, dadas las pocas molestias que genera el dispositivo, es posible mantenerlo más tiempo y retirarlo de forma ambulatoria.
En cuanto a la elección del dispositivo, en la actualidad hay varios modelos disponibles con diferencias en el método de liberación (infusión continua, bolo intermitente o liberación controlada por el paciente), el número de perforaciones, la localización (subcutánea, suprafascial o subfascial) y la capacidad del balón (2–7 días). En un estudio comparativo reciente, no se observaron diferencias significativas entre un catéter multiperforado de 15cm y un catéter con triple orificio colocado de modo subfascial en cirugía de cadera14. En nuestro caso, utilizamos el catéter On-Q PainBuster® por ser el disponible es nuestro hospital, el cual demostró buenos resultados en cuanto a control de dolor. Son necesarios más estudios para determinar las diferencias de cada uno de ellos en cirugía de la mama.
A pesar de que consideramos que para obtener resultados estadísticamente significativos, en comparación con las técnicas analgésicas actuales, es necesario un volumen de pacientes mayor, con control de resultados mediante escala EVA, requerimiento de analgésicos sistémicos y aparición de NVPO, concluimos que el uso de instilación continua de anestésico local a través de un catéter multiperforado se presenta como una alternativa eficaz para controlar el dolor postoperatorio en cirugía de la mama, disminuyendo los requerimientos y efectos secundarios de los antiinflamatorios sistémicos, así como las NVPO, sedación, prurito y retención urinaria inducidos por los opioides.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
