Describir la casuística de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama intervenidas en el Hospital General Universitario de Ciudad Real mediante un programa de cirugía mayor ambulatoria (CMA).
Pacientes y métodoEstudio descriptivo retrospectivo donde se presenta la serie de pacientes del Hospital General de Ciudad Real con diagnóstico de cáncer de mama e intervenidas quirúrgicamente en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de febrero de 2011.
ResultadosSe intervinieron un total de 130 pacientes; de ellas, un 20% se consideraron larga estancia, un 32,3% corta estancia y un 47,7%, CMA. En el 69,4% de los casos, las técnicas quirúrgicas más asociadas a CMA fueron cirugías conservadoras.
ConclusionesLa cirugía del cáncer de mama es factible en programas de cirugía mayor ambulatoria, con criterios establecidos de selección de pacientes. Las técnicas conservadoras fueron las más empleadas en nuestro programa.
To describe the series of patients diagnosed with breast cancer that went to the operation room in the Ambulatory Surgery Program in the University General Hospital of Ciudad Real.
Patients and methodsRetrospective descriptive study of patients diagnosed of breast cancer in University General Hospital of Ciudad Real and had been operated between 01-01-2010 to 01-02-2011.
Results130 patients were analyzed. 20% were considered long stay more than 72hours, 32,3% were short stay and 47,7% were ambulatory surgery. Conservative surgery were performed in 69,4% of all the cases included.
ConclusionBreast cancer surgery is feasible in ambulatory surgery programs with patients selection criteria. Conservative techniques were the most common surgery in our program.
Tradicionalmente, las pacientes sometidas a cirugía del cáncer de mama han requerido ingreso hospitalario para la realización de mastectomía o cirugía conservadora, con o sin linfadenectomía axilar, encaminado al control del sangrado postoperatorio, cuidado de los drenajes quirúrgicos y observación de posibles efectos adversos de la anestesia general. Gracias a los programas de cirugía mayor ambulatoria y de corta estancia es posible mejorar la calidad asistencial y optimizar los recursos sanitarios1.
En algunos estudios no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en morbilidad o reingresos hospitalarios en pacientes intervenidas de cirugía del cáncer de mama entre un régimen de hospitalización y uno de cirugía mayor ambulatoria2. Sin embargo, las diferencias en términos económicos, psicológicos y de satisfacción para las pacientes son destacadas3,4. Por lo tanto, la cirugía del cáncer de mama podría ser incluida en un programa de cirugía mayor ambulatoria, en base a criterios de inclusión seleccionados.
En nuestro centro, disponemos de una unidad de cirugía mayor ambulatoria estructurada con recursos físicos y humanos con el objetivo de seleccionar a los pacientes subsidiarios de la inclusión en dicho programa. El objetivo de este estudio es presentar la serie de pacientes intervenidas de cirugía oncológica de la mama en el Hospital General Universitario de Ciudad Real en un periodo de 13meses, destacando los casos que fueron incluidos en un régimen de cirugía mayor ambulatoria.
Pacientes y métodoPresentamos un estudio descriptivo y retrospectivo donde se analiza la serie de pacientes del Hospital General de Ciudad Real con diagnóstico de cáncer de mama intervenidas quirúrgicamente en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de febrero 2011. La variable principal es la estancia media hospitalaria, definida por cirugía mayor ambulatoria (CMA: sin ingreso hospitalario), ingreso de corta estancia (menor de 72h) o ingreso de larga estancia (mayor de 72h) en cada una de las técnicas quirúrgicas empleadas. Otras variables analizadas son el tipo de cirugía y las complicaciones postoperatorias.
Los criterios de inclusión de las pacientes en régimen de CMA son los adaptados y publicados por Acea5:
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Mujeres ASAI y II; ASAIII estables durante los últimos 3meses y/o no alterables por la intervención propuesta.
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Adulto responsable durante las 24-48h del postoperatorio.
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Teléfono domiciliario o en el vecindario.
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Distancia no superior a 60min del centro hospitalario.
Entre los criterios de exclusión, destacan:
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ASA IV y V.
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Ausencia de adulto responsable durante las 24-48h del postoperatorio.
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Distancia superior a 60min del centro hospitalario.
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Incapacidad para entender el procedimiento ambulatorio y los cuidados postoperatorios.
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Obesidad mórbida.
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Drogodependencia.
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Antecedentes de hipertermia maligna.
Se intervinieron un total de 130 pacientes, con una edad media de 59,7años; de ellas, un 20% se consideraron larga estancia, un 32,3% corta estancia y un 47,7% de CMA (tabla 1). Las pacientes incluidas en el régimen de CMA presentaron un ECOG 0-1 y ASAI-II. La técnica quirúrgica más empleada en régimen de CMA corresponde a cirugías conservadoras de mama, asociadas o no a biopsia de ganglio centinela (69,4%), junto con técnicas de menor complejidad, como ampliaciones de márgenes quirúrgicos o biopsias escisionales (12,9%) (fig. 1).
Procedimientos quirúrgicos realizados durante el período, según la estancia
| Procedimientos | CMA | Corta estancia (<72h) | Larga estancia (>72h) |
|---|---|---|---|
| Cirugía conservadora ± BSGC | 43 (69,4%) | 12 (4,8%) | 0 |
| Cirugía conservadora ± LA | 5 (8,1%) | 18 (42,9%) | 5 (19,2%) |
| Mastectomía ± BSGC | 4 (6,5%) | 12 (28,6%) | 7 (26,9%) |
| Mastectomía ± LA | 2 (3,2%) | 10 (23,8%) | 14 (53,8%) |
| Otros (biopsia escisional, ampliación de márgenes) | 8 (12,9%) | 0 | 0 |
| Total | 62 | 52 | 26 |
BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; CMA: cirugía mayor ambulatoria; LA: linfadenectomía axilar.
El tipo de anestesia utilizada fue anestesia general en la mayoría de los casos (87%). La anestesia local (13%) se limitó a las pacientes con procedimientos menos complejos (biopsias escisionales o ampliaciones de márgenes).
Se registraron 2 casos de infección de herida que requirieron drenaje quirúrgico, 2 casos de hematomas en lecho quirúrgico autolimitados y una reintervención quirúrgica por sangrado postoperatorio precoz. De estas complicaciones observadas, una paciente pertenecía al régimen de CMA (infección de herida quirúrgica que precisó drenaje tras cirugía conservadora de mama), 3 al régimen de corta estancia (una cuadrantectomía con BSGC que se reintervino por sangrado postoperatorio, una mastectomía simple con hematoma autolimitado y una cuadrantectomía con infección de herida) y una al régimen de larga estancia (mastectomía con linfadenectomía que presentó hematoma autolimitado).
DiscusiónLa cirugía sin ingreso hospitalario se ha ido implantando de forma progresiva y ampliando sus indicaciones a diversos campos quirúrgicos, incluida la patología quirúrgica de la mama. Hasta hace unos años, las mujeres intervenidas de cirugía mamaria se mantenían ingresadas para control postoperatorio tanto analgésico como del sangrado posquirúrgico. Con la puesta en marcha en centros hospitalarios de programas de cirugía sin ingreso o cirugía mayor ambulatoria, los criterios de inclusión de estas pacientes cada vez son más amplios5. La mayor especialización de los cirujanos dedicados a la patología mamaria, así como las técnicas oncológicas cada vez más conservadoras, consiguen que estas intervenciones se incluyan en programas de cirugía sin ingreso5,6.
En nuestra revisión, las técnicas que más frecuentemente formaron parte del programa de CMA fueron las técnicas conservadoras, como cuadrantectomías por carcinoma mamario o ampliaciones de márgenes positivos de cirugías previas. Este tipo de intervenciones, además de ser técnicamente de menor complejidad y presentar un menor índice de complicaciones, son subsidiarios de procedimientos anestésicos locales o locorregionales, contando con un equipo de anestesia dispuesto a aplicar esta práctica. Así, se fomenta la recuperación precoz sin disminuir el control analgésico7.
En los estudios publicados en la literatura se concluye que la cirugía del cáncer de mama en régimen de CMA es una opción factible, segura y con menores costes sanitarios en comparación con la hospitalización de las pacientes8,9. Al igual que en nuestra serie, las complicaciones postoperatorias y el reingreso hospitalario no presentan mayor incidencia en las pacientes incluidas en el programa de CMA. A pesar de ello, son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren estos hallazgos.
En las pacientes donde el alta hospitalaria de CMA no es posible (náuseas o vómitos, mal control del dolor), el tratamiento quirúrgico de corta estancia constituye un paso intermedio entre la opción ambulatoria y la estancia ordinaria. En este caso, ya no es un régimen de CMA, puesto que requiere ingreso hospitalario, con los costes añadidos, no analizados en este estudio. Sus principales ventajas se concretan en un mayor tiempo de observación para el diagnóstico de las complicaciones postoperatorias inmediatas (sangrado o dolor) y la posibilidad de educar a la paciente y la familia durante su estancia hospitalaria para el control de los drenajes10-12. En nuestra serie, del 32,3% de las pacientes de ingreso de corta estancia (ingreso hospitalario), un 3,2% procedían de la unidad de CMA. Los criterios del ingreso fueron las náuseas y los vómitos postoperatorios. Esta situación nos indica la implicación del equipo de anestesia en el manejo de los pacientes incluidos en CMA, para el control tanto intra como postoperatorio inmediato de las comorbilidades13. Así, en determinados procedimientos, como la linfadenectomía axilar o la mastectomía simple, se puede plantear el alta hospitalaria formando parte de ingreso de corta estancia, incluso de CMA, explicando a la paciente el manejo del drenaje, en el caso de su uso. Para este tipo de procedimientos, en los que existe un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria y requieren un mayor control analgésico, la educación sanitaria es fundamental7-15. Ofrecer a las pacientes desde la consulta la posibilidad de un procedimiento quirúrgico ambulatorio cuando se enfrentan a una patología maligna y tan mutilante como es el cáncer de mama puede ayudar a que el proceso terapéutico sea menos traumático, fomentando la autonomía de las pacientes. Las pacientes con apoyo familiar y domicilio cercano, además de la enseñanza del control del drenaje quirúrgico por parte de personal de enfermería cualificado, pueden incluirse en un programa de ingreso de corta estancia. Esta decisión se debe basar en la autonomía que tiene la paciente para elegir entre el procedimiento ambulatorio o con ingreso, siempre bajo una adecuada información ofrecida por el cirujano y una unidad de CMA con equipos multidisciplinares formados para tal fin16,17.
En conclusión, la cirugía del cáncer de mama es factible en programas de CMA utilizando criterios de selección de las pacientes y equipo experimentado y multidisciplinar, ofreciendo educación sanitaria a las pacientes para los cuidados postoperatorios.
En nuestra serie, como en la literatura, las técnicas conservadoras son las más empleadas en estos programas, probablemente en relación con la disminución de la agresividad quirúrgica en el cáncer de mama.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en este artículo.
