La amiloidosis primaria de afectación mamaria es una dolencia infrecuente, por lo que, ante su aparición, debemos descartar la existencia de otras enfermedades o la amiloidosis visceral difusa. Presentamos el caso de una paciente en cuya mamografía de control se identifican 2 nódulos con microcalcificaciones en la mama derecha. Las biopsias muestran alteraciones compatibles con depósito de amiloide. Se procede a la resección de las mismas, cuyo análisis de anatomía patológica confirma que se trata de un tumor amiloide. En los controles posteriores no ha presentado ninguna alteración local ni sistémica, lo que nos lleva a pensar que se trata de una amiloidosis primaria. Es de gran relevancia mantener revisiones periódicas para permitirnos diagnosticar precozmente la aparición de otras lesiones.
Primary amyloid tumour of the breast is an unusual disease and consequently, when suspected, the presence of other illnesses or systemic amyloidosis must be excluded. We report the case of a woman in whom mammography revealed 2 nodes with microcalcifications in the right breast. Biopsies showed amyloid deposits. The lesions were resected and the diagnosis of amyloid tumour was confirmed by pathological analysis. Subsequently, the patient has shown no local or systemic alterations, leading us to believe that the lesions were primary amyloid tumours. It is essential to conduct frequent follow-up visits to rapidly diagnose the appearance of other lesions.
La amiloidosis mamaria se describió por primera vez en 19731, y engloba un grupo de trastornos que se caracterizan por presentar un depósito anormal de proteína fibrilar insoluble en el espacio extracelular. La afectación mamaria por amiloide es inusual, y se trata normalmente de una afectación tardía de un diagnóstico previo de amiloidosis visceral difusa2. La clasificación actual más utilizada corresponde a la naturaleza de la proteína fibrilar3. La aparición de un caso de amiloidosis primaria de la mama es bastante infrecuente, por lo que, ante su hallazgo, debemos descartar la amiloidosis sistémica, que puede o no asociarse con una neoplasia oculta.
Caso clínicoPaciente de 62 años que acude a consulta de la Unidad de Mama remitida por la Unidad de Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama por hallar en la mamografía de control 2 nódulos y microcalcificaciones en la mama derecha.
En la exploración física, la paciente presenta unas mamas de tamaño mediano, en las que se palpan 2 nódulos en cuadrantes externos de la mama derecha, sin hallar alteraciones en la mama izquierda ni en las axilas.
Se realiza ecografía y mamografía con tomosíntesis (mamografías de baja dosis con cortes de 1mm de grosor y angulación de 15¿), en las que se identifican 2 nódulos de aspecto BIRADS 4 en la mama derecha: uno en la línea intercuadrántica externa, de 7mm de longitud axial, y otro de 5×9mm en la línea intercuadrántica interna, con microcalcificaciones mal delimitadas, que se biopsian con aguja 14G y coaxial y se deja un clip de hidrogel en las microcalcificaciones. Se localizan ganglios axilares de aspecto reactivo, uno de ellos de cortical engrosada (3mm) de forma homogénea. Se realiza punción-aspiración con aguja fina pese a no ser sospechoso, por el contexto, cuyo resultado es negativo para células malignas.
Se solicita una resonancia magnética, en la que se hallan las 2 lesiones con valores ADC de 2,24 (rango 0,66/3,38mm2×10−3) para la primera lesión citada y de 3,04 (rango 2,49/3,39mm2×10−3) para la segunda, valores compatibles con lesiones benignas (fig. 1).
No se objetivan variaciones en el hemograma, la bioquímica ni la coagulación; no se elevan los marcadores tumorales ni presenta alteraciones radiológicas en el estudio de extensión.
En las biopsias se observa tejido mamario sin evidencia de lesiones epiteliales malignas, destacando la presencia de depósitos de material hialino que se dispone en los vasos, intersticio y tejido adiposo, observándose también parcheados infiltrados linfoplasmocitarios y microcalcificaciones. Dichos depósitos se tiñen intensamente con Rojo Congo. Estas alteraciones son compatibles con depósito de amiloide (tumor amiloide). Hay formas primarias de tumor amiloide restringidas a la mama, pero hay que descartar enfermedad linfoide o depósitos secundarios a procesos inflamatorios crónicos.
Se plantea el caso en comité y se decide realizar intervención quirúrgica. Se realiza resección de ambas lesiones incluyendo las microcalcificaciones mediante técnica con ROLL, dejando márgenes de más de 1cm. Se lleva a cabo correlación radiopatológica intraoperatoria. Tras el estudio anatomopatológico de las lesiones, que se marcan con Rojo Congo y hematoxilina-eosina, se confirma el diagnóstico de amiloidosis (fig. 2).
Se decide realizar seguimiento en consultas con controles radiológicos con ecografía y/o mamografía. Tras un año de seguimiento únicamente se observa un área de necrosis grasa en la región periareolar externa de la mama derecha, que actualmente mide 6×3mm.
DiscusiónSe han descrito casos de enfermedades inmunológicas severas que afectan a la mama, aunque son poco frecuentes, como la arteritis de células gigantes, la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis nudosa, el lupus, la sarcoidosis, la dermatomiositis, la esclerodermia y la amiloidosis. La mayoría de los casos simulan clínica y radiológicamente un carcinoma, y en ocasiones requieren un estudio clínico y patológico para confirmar el diagnóstico. La afectación mamaria por amiloide es rara, y habitualmente constituye una afectación tardía de un diagnóstico previo de amiloidosis visceral difusa2.
La amiloidosis mamaria se describió por primera vez en 1973 por Fernández y Hernández1, y representa un grupo de trastornos caracterizados por un depósito anormal de proteína fibrilar insoluble en el espacio extracelular2.
El principal componente de los depósitos de amiloide es la proteína fibrilar. Actualmente se clasifican normalmente según la naturaleza de estas proteínas. Se han identificado 27 proteínas o fragmentos proteicos humanos y 9 de origen animal como principales componentes fibrilares. Se denomina con un acrónimo en el que la primera letra A corresponde al término de amiloidosis y la segunda es una abreviación del componente fibrilar3. Las más frecuentes son la de tipo AA (proteína sérica A) y la de tipo AL (cadena ligera de inmunoglobulina).
También se pueden clasificar según su etiopatogénesis en primaria o secundaria (como complicación de una enfermedad inflamatoria crónica, discrasia de células plasmáticas, cáncer de mama o linfoma no Hodgkin)4. La amiloidosis primaria aparece con más frecuencia en la piel, la lengua, el tracto gastrointestinal y el aparato respiratorio1,5.
Según la extensión de la enfermedad se puede clasificar en sistémica (de precursores proteicos plasmáticos), que es la más frecuente y causa mayor morbilidad por la afectación de varios órganos, y localizada (de precursores celulares locales)3.
Es más frecuente la forma sistémica con el tipo AL6. Es raro que el depósito amiloide se presente como un fenómeno aislado en la mama7; por tanto, ante su hallazgo, debemos descartar la amiloidosis sistémica, que puede o no asociarse con una neoplasia oculta, principalmente el mieloma múltiple o conectivopatías8.
Dentro de la rareza del caso, está descrita la asociación de amiloidosis mamaria y pulmonar. Ante su hallazgo, que puede hacer sospechar inicialmente un cáncer de mama con metástasis pulmonares, se puede confirmar el diagnóstico de amiloidosis con una punción-aspiración percutánea, que conlleva menores riesgos que la biopsia transbronquial9.
Las manifestaciones clínicas dependen de su forma localizada o sistémica y de su composición química. La mayoría de los pacientes están asintomáticos4.
La afectación mamaria normalmente se presenta en mujeres de edad avanzada, como un tumor único, sospechoso de malignidad, aunque también se han descrito lesiones múltiples y bilaterales. Con la extensión del cribado del cáncer de mama, se están encontrando casos en mamografías de mujeres asintomáticas, como es el caso de la paciente que comentamos, cuyas lesiones fueron detectadas en la mamografía de control, encontrándose la paciente asintomática.
La biopsia-aspiración con aguja fina puede ser útil en el diagnóstico preliminar de estas lesiones10. Al estudiar la lesión en anatomía patológica se puede demostrar fácilmente la amiloidosis con la tinción de Rojo Congo, que le da a la proteína amiloide su característica birrefringencia verde-manzana bajo la luz polarizada, condición que se da en el caso que presentamos7,8.
Los depósitos de amiloide se encuentran alrededor de los ductos y los vasos sanguíneos y entre los lobulillos, produciendo atrofia y obliteración de esos componentes glandulares. Además, producen una reacción a cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas. Normalmente asemejan una masa tumoral, pero pueden afectar a la glándula de forma difusa11. Además, las fibras de amiloide tienen afinidad por el calcio y en ocasiones presentan calcificaciones. Aunque raramente, también pueden asemejar un carcinoma inflamatorio. También es poco frecuente la asociación del cáncer de mama con amiloidosis2.
Radiológicamente, puede observarse una masa con hiperecogenicidad difusa; su presencia debe considerarse como signo de benignidad, y es un hallazgo frecuente en lesiones que contienen grasa, como la necrosis grasa, el galactocele y el hamartoma; y en lesiones vasculares como los angiomas. Sin embargo, la mezcla de áreas de hiperecogenicidad y áreas de hipoecogenicidad hace sospechar una lesión neoplásica2.
No existe un tratamiento curativo para la enfermedad. La quimioterapia obtiene escasos resultados. Algunos pacientes responden a la administración de prednisona asociada a inmunosupresores como el melfalán12,13. Están apareciendo terapias emergentes en forma de estabilizadores de la proteína precursora, inhibidores de la fibrilogénesis, disruptores de fibrillas, bloqueantes de la traducción y transcripción de proteínas y la inmunoterapia14. Los casos de amiloidosis secundaria deben recibir tratamiento para su enfermedad de base12.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
