INTRODUCCIÓN
La fijación externa del codo se ha utilizado para tratar fracturas de olécranon1, fracturas abiertas del radio y cúbito proximal2-4, fracturas del húmero distal5, y como procedimiento de salvamento tras artroplastias de codo fallidas6.
La colocación del fijador externo en el codo siempre se ha realizado desde el lado externo. Las fichas proximales normalmente se colocan en la región proximal del húmero y el grupo distal se coloca en el tercio medio del cúbito7,8.
Este trabajo presenta el uso de un fijador externo para tratar una pseudoartrosis séptica del cúbito proximal. La infección contaminaba todo el cúbito y por ello las fichas distales se tuvieron que colocar en el radio.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 52 años, enviado desde otro centro para continuar tratamiento por fracturas de olécranon y de cabeza de radio que habían sido tratadas mediante exéresis de la cabeza de radio y osteosíntesis del olécranon con una placa atornillada. La placa se había roto y había sido reemplazada por tres agujas de Kirschner y un cerclaje de alambre (fig. 1). Durante el seguimiento inmediato se desarrolló una infección y la fijación interna tuvo que ser retirada. Se realizó un curetaje y un cultivo del contenido intramedular que fue positivo para Staphylococcus aureus. Tras seis semanas de antibióticos intravenosos se resolvió la infección, pero la fractura de olécranon siguió sin consolidar. Tras seis meses de la fractura inicial la pseudoartrosis fue tratada mediante un enclavado intramedular bloqueado. El canal intramedular se fresó y se aportó injerto de cresta ilíaca a la pseudoartrosis. Tres semanas tras el enclavado el paciente comenzó de nuevo con dolor, fiebre e inflamación en la zona. La radiología reveló cambios osteolíticos a lo largo del cúbito propios de una infección (figs. 2A y B). El clavo se retiró, el canal medular se fresó y se colocó un fijador externo (fig. 3). La infección del cúbito nos obligó a colocar el grupo de fichas distal en el tercio medio del radio, en su cara palmar, abordándola de forma abierta. Las fichas proximales se colocaron en el húmero distal, en forma transfisiva y sostenidas en un arco. El antebrazo se colocó en supinación y el codo en una extensión casi completa (10°) para mantener una posición de reducción del foco de fractura satisfactoria.
Fig. 1.--Fractura de olécranon estabilizada, tras la rotura de la placa, con tres agujas de Kirschner y un cerclaje de alambre. Fig. 1.--Stabilised olecranon fracture, after the plate was broken, with three Kirschner needles and a wire cerclage.
Fig. 2 A y B.--Cambios osteolíticos alrededor del clavo característicos de una osteomielitis. Fig. 2 A and B.--Osteolythical changes around the pin, characteristic of osteomyelitis.
Fig. 3.--Fijador externo bloqueando la articulación del codo. Fig. 3.--External fixator blocking the articulation of the elbow.
Los síntomas cedieron en una semana pero la antibioterapia parenteral se mantuvo durante cuatro semanas. El fijador externo se retiró dos meses después de su aplicación, apreciándose en la radiología la consolidación de la fractura (fig. 4). La movilidad del codo al retirar el fijador fue de una flexión de 50°, una extensión de 10°, una supinación completa y una pronación de 30°. El paciente fue enviado a rehabilitación. Un año tras la fractura, el paciente tenía una flexión de 145°, una limitación de la extensión de 10°, una supinación completa y una pronación de 60°.
Fig. 4.--Consolidación tras la retirada del fijador externo. Fig. 4.--Consolidation after the external fixator was removed.
DISCUSION
Una pseudortrosis infectada puede ser muy difícil de tratar. Varios autores han usado un fijador externo en el manejo de las fracturas abiertas o infectadas del cúbito proximal1,2,4. Las fichas fueron insertadas en el cúbito, proximal y distalmente a la fractura.
Los fijadores externos en el codo se suelen colocar sin insertar fichas en el radio. El grupo de fichas proximales se coloca en el húmero, y el distal en el cúbito8. Este montaje permite la pronación y la supinación del antebrazo. En nuestro caso, el cúbito estaba infectado y por ello no era aconsejable utilizarlo para colocar fichas. El grupo de fichas distal fue colocado en el tercio medio del radio. Para obtener una reducción anatómica de la fractura el codo se colocó en extensión y el antebrazo en supinación; de esta forma, la pronación y la supinación se bloquearon y se consiguió una buena reduccción e inmovilización del foco de fractura. El cúbito está unido al radio por medio de la membrana interósea y el fibrocartílago triangular; colocando el antebrazo en supinación, la membrana interósea se tensa y el cúbito se estabiliza, así el movimiento del cúbito es mínimo y la estabilidad del foco de fractura suficiente para alcanzar la consolidación.
El lado dorsal del radio es más apropiado para colocar fichas que la zona palmar, pero se tuvieron que colocar en esta zona para lograr la supinación del antebrazo. Se hizo con un abordaje abierto para evitar dañar los vasos radiales.
Aunque estamos satisfechos con nuestro resultado, pensamos que este método debe usarse únicamente como un procedimiento de salvamento en pseudoartrosis infectadas o fracturas abiertas de olécranon, con un daño muy importante de los tejidos blandos, ya que la inmovilización en extensión completa puede producir una rigidez de la articulación del codo.
Recupero di una pseudoartrosi infetta della parte prossimale dell'ulna con sistema di fissaggio esterno
RIASSUNTO
Si presenta il caso di un paziente con una pseudoartrosi infetta della parte prossimale dell'ulna. È stata trattata con un sistema di fissaggio esterno con le fiches prossimali nell'omero distale e quelle distali nel terzo medio del lato palmare del radio. L'avambraccio è stato collocato in supinazione e il gomito in estensione, al fine di ottenere una buona riduzione della frattura. L'infezione è scomparsa con terapia antibiotica e la frattura si è consolidata due mesi dopo l'applicazione dell'elemento di fissaggio esterno.
Récupération d'une pseudarthrose infectée du cubitus proximal avec un fixateur externe
RÉSUMÉ
Nous présentons le cas d'un patient souffrant d'une pseudarthrose infectée du cubitus proximal. Il fut traité avec un fixateur externe avec les fiches proximales dans l'humérus distal et les distales dans le tiers moyen de la face palmaire du radius. L'avant-bras fut placé en supination et le coude en extension, pour obtenir ainsi une bonne réduction de la fracture. L'infection disparut sous traitement antibiotique et la fracture fut consolidée deux mois après l'application du fixateur externe.
Rettung Einer Infizierten Pseudarthrose der Proximalen Ulna mit Einem Fixateur Externe
ZUSAMMENFASSUNG
Wir stellen den Fall eines Patienten mit einer infizierten Pseudarthrose der proximalen Ulna vor. Er wurde mit einem Fixateur externe behandelt, wobei die proximalen Fixationsstifte am distalen Humerus und die distalen im mittleren Drittel der palmaren Seite des Radius waren. Der Unterarm wurde in Supinationsstellung und der Ellbogen in gestreckte Stellung gebracht, um so eine gute Reduktion der Fraktur zu erzielen. Die Infektion verschwand nach einer Behandlung mit Antibiotika und die Fraktur konsolidierte sich zwei Monate nach der Anwendung des Fixateur externe.