Introducción
Las mayores exigencias estéticas de los pacientes están dando lugar continuamente a una mayor eficacia de las técnicas quirúrgicas para mejorar la predicción de un resultado estético global. Sin embargo, en cirugía plástica periodontal sólo pueden obtenerse resultados estéticos satisfactorios cuando se garantiza un proceso de cicatrización adecuado y sin incidentes. En este contexto adquiere cierto grado de importancia la técnica de sutura, ya que debe cumplir los dos requisitos principales necesarios para optimizar la curación: un contacto directo de los tejidos afectados y la estabilización apropiada de la herida 1. En particular, con respecto a las técnicas de reposicionamiento coronal, la sutura también ha de fijar el colgajo coronalmente y mantener su posición durante todo el proceso de cicatrización inicial. Para lograr estos objetivos, en este contexto, las suturas interrumpidas son la técnica más utilizada 2-4. Además de las suturas interrumpidas, también se ha utilizado con regularidad las llamadas suturas continuas para hacer avanzar los colgajos periodontales sobre las superficies expuestas del diente y conectar las papilas con los tejidos conectivos interdentales 5-8. Como alternativa adicional, previamente también se ha descrito una técnica de sutura continua con anclaje modificada, que combina una doble continua con suturas interrumpidas 9.Las suturas de anclaje se describieron como una modificación adicional para mantener de forma óptima la posición coronal del colgajo. Una opción para anclar estas suturas son los puntos de contacto del diente afectado que se ferulizan con composite antes de la cirugía10. Además de una estabilización coronal máxima del colgajo, una compresión adicional de los tejidos subyacentes contribuiría aún más a mejorar la cicatrización inicial. Por lo tanto, una sutura anclada y cruzada coronal del margen deseado de la herida podría ser beneficiosa para obtener el reposicionamiento completo y eficaz del tejido. En este artículo se presenta una técnica de sutura modificada para inmovilizar y posicionar coronalmente los colgajos periodonatales y periimplantarios.
Sutura cruzada doble
Las consideraciones básicas de la técnica de sutura descrita más adelante son el posicionamiento coronal así como la compresión del colgajo. Con la ayuda de un punto de anclaje, de localización coronal al margen de la herida, se fija el colgajo bucal y se estabiliza en la posición coronal deseada. El cruzado adicional de la sutura debajo del punto de anclaje aplica presión del colgajo en los tejidos subyacentes.
Antes de realizar la sutura, es necesario unir temporalmente los puntos de contacto del diente afectado con un material de resina compuesta fotopolimerizable. Debido a las zonas retentivas en las áreas interproximales, no era necesario aplicar grabado ácido o un sistema de unión adicional.
Empezando en la cara bucal (figura 1), la aguja se guía a través del complejo de tejido blando bucal alrededor de 5 mm apicales a la punta de la papila, pero nunca apical a la unión mucogingival (figura 2). La sutura reaparecerá en la base del área de la papila palatina (figura 3). A continuación, la aguja pasará alrededor del punto de contacto de la férula y se deslizará por debajo del punto de contacto para reaparecer en el lado palatino sin ninguna presión en el tejido blando (figura 4). El mismo procedimiento se repite pero empezando desde la cara palatina. Por consiguiente, la aguja se guía a través del tejido palatino también aproximadamente 5 mm hasta la punta de la papila (figura 5). Tras atravesar el área interdental, la aguja reaparecerá en la cara bucal por debajo de la punta de la papila (figura 6a). La aguja se dirigirá y colocará debajo del punto de contacto para reaparecer en la cara bucal sin ejercer presión sobre el tejido blando (figuras 6b y c). Colocando el nudo en la cara bucal, la sutura se cierra con una presión suave (figura 7). Se aplica esta sutura doble cruzada en cada área interdental para estabilizar todo el complejo de tejido blando bucal en la posición coronal deseada (figura 8). Al cruzar la sutura alrededor del punto de contacto en el área proximal, se aplica presión en particular sobre el injerto subyacente de tejido conectivo. Esto aumenta la estabilidad y riego sanguíneo durante el período inicial de curación de la herida (figuras 9 a 11).
Figura 1 Situación preoperatoria en el maxilar anterior que muestra el incisivo lateral derecho destinado al tratamiento ortodóncico. El plan de tratamiento propone una técnica quirúrgica de aumento de la encía bucal antes del movimiento ortodóncico para prevenir la formación de una recesión gingival. La cirugía se efectuará con un abordaje invasivo mínimo y sin incisiones.
Figura 2 Tras la elevación de los tejidos bucales y la inserción de un injerto de tejido conectivo en el túnel preparado, se efectuará la sutura. Empezando desde la cara bucal, se guía la aguja a través del complejo íntegro de tejido blando.
Figura 3 La aguja reaparecerá en la cara palatina.
Figura 4 La aguja se guía desde la cara palatina sobre el punto de contacto (a), recubierta por éste (b), y se pasa por debajo del punto de contacto hasta el lado palatino sin ejercer presión sobre el tejido blando (c).
Figura 5 La aguja es guiada desde el lado palatino hasta la cara bucal.
Figura 6 La aguja reaparece en el lado bucal (a), se dirige por encima del punto de contacto (b), recubierta por éste, y se pasa por debajo del punto de contacto hasta la cara bucal, de nuevo sin ejercer presión sobre el tejido blando (c).
Figura 7 La sutura se anuda con una presión suave (a) en el lado bucal (b).
Figura 8 Situación postoperatoria. Los puntos de contacto mesial y distal del diente afectado se ferulizan y la sutura se pasa alrededor de éstas.
Figura 9 Las dos ventajas básicas de esta sutura son el posicionamiento coronal y la compresión de los tejidos subyacentes.
Figura 10 Situación de la cicatrización al cabo de una semana, antes de la retirada de las suturas. Se observa curación sin incidentes.
Figura 11 Situación después de 5 meses.
Discusión
La sutura doble cruzada puede considerarse una técnica apropiada de sutura en numerosas situaciones clínicas en las que está indicado un tratamiento con técnicas de preparación de tunelización del colgajo. Estas situaciones pueden incluir: una técnica quirúrgica de aumento de la encía vestibular (figuras 1 a 11), cubrimiento de la recesión gingival (figuras 12 a 15), cirugía de implante de segunda fase (figuras 16 a 19) y aumento del reborde de tejido blando (figuras 20 a 23).
Figura 12 Visión preoperatoria del maxilar anterior que muestra un defecto de recesión superficial en el incisivo lateral derecho. Plan de tratamiento destinado al cubrimiento de la recesión con una técnica de túnel modificada11.
Figura 13 Situación postoperatoria.
Figura 14 Situación de la curación al cabo de una semana, antes de la retirada de las suturas.
Figura 15 Situación después de 4 meses.
Figura 16 Situación preoperatoria en el maxilar anterior que muestra el incisivo lateral derecho que ha de extraerse debido a una fractura de la raíz vertical. El plan de tratamiento propuesto es la reposición del diente asistida con un implante en una estrategia escalonada.
Figura 17 Situación postoperatoria después de la cirugía de implante de segundo estadio. Tras la erosión de los tejidos blandos bucales, el implante se dejó al descubierto mediante aplicación de un colgajo de rotación (roll flap) modificado.
Figura 18 Situación de la cicatrización al cabo de una semana, antes de la retirada de las suturas.
Figura 19 Situación a los 11 meses tras la cementación final de la corona del implante. (Técnica dental: Uli Schoberer, Seehausen, Alemania).
Figura 20 Visión preoperatoria del maxilar anterior con agenesia congénita del incisivo lateral izquierdo destinada a aumento del reborde de tejido blando.
Figura 21 Situación postoperatoria.
Figura 22 Situación de la curación al cabo de una semana, antes de la retirada de las suturas.
Figura 23 Situación a los 6 meses tras cementación de un puente de cerámica cementado con resina. (Técnica dental: Uli Schoberer, Seehausen, Alemania).
La sutura doble cruzada cumple una serie de necesidades importantes en este contexto. Con el área de anclaje situada coronalmente y en el centro bucolingual del reborde alveolar, puede obtenerse una movilización coronal y estabilización máxima del complejo gingivopapilar elevado. El cruzado de la sutura no sólo garantiza una estabilización adicional de la herida, sino que también adapta el colgajo y cualquier injerto de tejido conectivo a los tejidos subyacentes. Por otra parte, las suturas de anclaje sin cruzamiento interdental desalojarían el colgajo elevado de los tejidos subyacentes. Esto podría ser decisivo con respecto a la nutrición y supervivencia del tejido blando bucal elevado y el injerto de tejido conectivo. De manera concluyente, el diseño cruzado de esta sutura de anclaje no sólo desvía el tejido coronalmente, sino que también comprime el colgajo periodontal y el injerto de tejido conectivo hasta sus tejidos nutrientes subyacentes. Esto da lugar a una mejora de la cicatrización y de la revascularización del injerto de tejido conectivo, ya que se ha demostrado que la adhesión inicial del coágulo sanguíneo es de importancia decisiva para el proceso de cicatrización. Un coágulo fino favorece la fuerza tensil y la estabilidad de la herida12. La proliferación y crecimiento capilar también pueden acelerarse. Los vasos que han experimentado una dehiscencia se restablecen más precozmente y se anastomosan con los vasos circundantes, con lo que se restituye la red vascular13.
El diseño de sutura propuesto confiere una ventaja adicional porque la sutura transfiere el colgajo dos veces en el área de la papila. Cuando se tensa el nudo, la tensión de la sutura no se intensifica en ningún punto concreto. Esto se traduce en una tensión de distribución más uniforme y previene la dehiscencia de los frágiles tejidos blandos bucales. Además, también se ha descrito que el cierre de la herida sin tensión parece ser otro factor pertinente de los procesos de curación sin incidentes y de los resultados predecibles de tratamiento14. En este contexto, el uso de materiales de sutura de mayor eficacia reviste cierta importancia. Burkhardt y cols. evaluaron la influencia de diversas características de la sutura y la aguja en la tensión del colgajo y las características del desgarro del tejido blando. Los resultados documentaron que el uso de suturas de seda 3-0 dio lugar a la dehiscencia del tejido en comparación con el uso de suturas de seda 7-0, que sólo provocaron la dehiscencia de la sutura. Los autores concluyeron que la elección de diámetros finos de hilo de sutura puede reducir el traumatismo de los tejidos y la tensión del colgajo15. Considerando estos hallazgos, podría ser apropiado un material de sutura fino (6-0/7-0) para obtener una adaptación pasiva de la herida y reducir el riesgo de traumatismo de los tejidos16. Además, se ha demostrado que el material más fino, en combinación con la implementación de un concepto microquirúrgico, mejora sustancialmente la revascularización postoperatoria de los injertos de tejido conectivo durante la fase de curación inicial17.
En conclusión, en una diversidad de situaciones clínicas, la técnica propuesta de sutura brinda la oportunidad de estabilizar el complejo bucal-tejido blando en una posición coronal y mejorar la adaptación del colgajo bucal y cualquier injerto de tejido conectivo a los tejidos nutrientes subyacentes.
Correspondencia: Dr Otto Zuhr
Huerzeler/Zuhr Praxis für Zahnheilkunde, Rosenkavalierplatz 18, 81925 München, Germany
e-mail: o.zuhr@huerzelerzuhr.com