Introducción
Elobjetivo del tratamiento de los alcoholismos es motivar al pacientepara que acepte dicho tratamiento, así como mantener alsujeto abstemio de por vida1. Una de las principalesdificultades que aparecen en dicho abordaje es una frecuente faltade motivación para iniciar el tratamiento. En este sentidoes esencial una adecuada valoración que nos permita situaral paciente en el estado cognitivo de cambio en que se encuentra.En este sentido el modelo descrito por Prochaska y DiClemente2 podría ser de utilidad, ya que en cadaestadio (tabla I) se propondrían unos objetivosterapéuticos definidos1.
| Tabla I. Estadios en elproceso de cambio y objetivos terapéuticos. | |
| Estadio | Objetivoterapéutico |
| Precontemplación: Paciente no consciente de quesu conducta es problemática y no se planteamodificarla | Generar dudas, haciendo ver laposible relación existente entre su conducta y lasconsecuencias detectadas |
| Contemplación:Paciente consciente de la existencia de un problema. Comienza apensar en la posibilidad de realizar un cambio (aún existeambivalencia) | Facilitar el análisisde los pros y contras de su conducta |
| Preparación:Paciente toma la decisión de cambiar | Asesorar acerca de lasacciones necesarias para el cambio |
| Acción: Pacienterealiza cambio de conducta | Apoyar para que el cambio seaefectivo |
| Mantenimiento: Pacienteactivo en la consolidación del cambio y prevención derecaídas | |
| Recaída:Más que un estadio supone un paso a un estadio previo de laacción | Reanudar los procesos decambio evitando bloqueos por desmoralización. Larecaída supone una fuente de conclusiones positivas desde elpunto de vista del aprendizaje |
| Finalización:Paciente fuera del proceso, supondría la extinción dela conducta adictiva (existen dudas acerca de la existencia de esteestadio) | |
| Modificado de Altisent etal5. | |
Aunque el objetivo terapéutico del tratamiento de losalcoholismos será a largo plazo, para la recuperación«integral», han de plantearse objetivos a corto, medioy largo plazo (tabla II). Para conseguirlos se combinarántécnicas farmacológicas y psicosociales.
Tabla II. Objetivos terapéuticos para elsíndrome de abstinencia del alcohol. |
| A cortoplazo |
| Desintoxicación |
| Supresión de ingesta. |
| Evitación / superación del síndrome deabstinencia. |
| Tratamiento depatología aguda asociada. |
| Si necesaria,intervención social. |
| A medioplazo |
| Abstinenciaabsoluta sostenida |
| Porconcienciación y decisión personal. |
| Resolver /paliar problemática física, psíquica ysocial. |
| Detenerdeterioro biopsicosocial. |
| Protagonismoresponsable en el tratamiento |
| Extinción de la conducta dependiente |
| Adquirirhábitos personales y habilidades sociales ensobriedad. |
| A largoplazo |
| Recuperación integral |
| Consolidaractitudes y hábitos adquiridos. |
| Fomento dedesarrollo personal. |
| Modificado deRodríguez-Martos7. |
Elplanteamiento terapéutico de un paciente dependientedeberá cubrir dos fases: la desintoxicación y ladeshabituación. En la primera de ellas, el objetivoprincipal será el tratamiento del síndrome deabstinencia; en la deshabituación se deberá ayudar alpaciente a organizar su vida al margen del consumo dealcohol3.
Desintoxicación
Ésta tiene lugar en la mayoría de las ocasionesen el entorno ambulatorio, no obstante existen una serie decircunstancias que son subsidiarias de su realización enmedio hospitalario: ausencia de persona responsable de lasupervisión del proceso (excepto cuando la intensidadesperada del síndrome de abstinencia sea mínima),existencia de antecedentes de convulsiones o delirium,múltiples fracasos en la desintoxicaciónextrahospitalaria, existencia de patología orgánica opsiquiátrica grave (psicosis aguda, ideaciónsuicida...) o aparición durante el proceso dedesintoxicación de un síndrome de abstinencia grave apesar de haber tomado medidas terapéuticasplenas3-6.
El proceso dedesintoxicación del paciente alcohólico implica lainmediata y total supresión del alcohol, lo cual supone, asu vez, prevenir o tratar el síndrome deabstinencia3,7.
Durante la mismael paciente debe recibir un aporte hidroelectrolíticoadecuado, amén de vitaminas del grupo B (B1 + B6 + B12),así como ácido fólico y/o hierro, siéstos fueran necesarios.
El tratamientofarmacológico se centra hoy en día sobre dosfármacos alternativos de acción tranquilizante ybastante selectivos que aventajan en eficacia a otros anteriormenteutilizados como las benzodiacepinas o la tiaprida y que,debidamente dosificados, están dotados de escasos riesgos.Dichos fármacos son el Clometiazol(Distraneurine®) y el Tetrabamato(Sevrium®). El primero, dado que tambiénposee una acción anticonvulsivante, resulta especialmenteútil cuando se prevén la aparición deconvulsiones durante la deprivación; no obstante, hay quetener presente su capacidad adictiva y su efecto depresorrespiratorio, además de que potencia los efectos depresoresdel etanol. El tetrabamato es más seguro pudiendo utilizarsesin que exista riesgo durante un mayor número de díasy, por otra parte, no potencia los efectos deletanol7.
Para la dosificación de los fármacos mencionadosresulta útil una valoración de la intensidad delsíndrome de abstinencia (tabla III)7. En la tablaIV se muestran las pautas de dosificación en funciónde la puntuación obtenida de dos de los fármacosmás utilizados en nuestro entorno7.
| Tabla III.Valoración de la intensidad del síndrome deabstinencia alcohólica. | ||||
| Signos /Síntomas | Cero puntos | Un punto | Dos puntos | Tres puntos |
| Ansiedad | No | + | ++ | +++ |
| Sudación | No | Sólonocturna | Nocturna y diurna | Gran diaforesis |
| Temblor | Inexistente / fino distalmatutino | Fino distalpermanente | Grosero distal permanente ycomisuras labiales y lengua | Temblor generalizado (inclusoparedab dominal) |
| Déficit conciencia | No | Episodios nocturnosaislados | Idem nocturnos ydiurnos | Déficit notorio yconstante |
| Desorientación | No | Episodios aislados(desorientación alopsíquica) | Idem desorientacióntotal (alo y autopsíquica) | Total, constante ypersistente |
| Trastornos percepción | No | Pesadillas / visiones(seudoalucinaciones nocturnas) | Alucinaciones visuales(intermitentes nocturnas y diurnas) | Alucinaciones visualesconstantes, ilusiones, falsos reconocimientos |
| Trastornos memoria | No | Amnesia lacunarnocturna | Amnesia lacunar nocturna ydiurna | Grandes lagunasmnésicas (> 12 h) |
| Insomnio | No | Dificultad conciliación/ despertar precoz | Idem sueño intermitente(más horas despierto que dormido) | Insomnio total |
| GGT | Hasta 18-28 | 28-50 | 50-100 | > 100 |
| Hiperpirexia | No | No | Febrícula | Fiebre |
| Psicomotricidad | Normal | Normal | Inquietud | Agitación |
| Delirio ocupacional | No | No | No | Sí |
Modificado de Rodríguez-Martos7. | ||||
Tabla IV. Pautas de tratamiento del síndrome deabstinencia. | ||||||||
| PAUTA DECLOMETIAZOL | PAUTADE TETRABAMATO | |||||||
| Puntuaciónobtenida | Puntuaciónobtenida | |||||||
| Día | 0 a 8 | 9 a 16 | 17 a 26 | Día | 0 a 8 | 9 a 16 | 17 a 26 | |
| 1 | 2 2 3 | 3 3 4 | 4 4 6 | 1 | 2 1 2 | 2 2 3 | 3 3 4 | |
| 2 | 2 2 2 | 3 3 3 | 4 4 4 | 2 | 1 1 2 | 2 2 2 | 3 3 3 | |
| 3 | 1 2 2 | 3 2 3 | 2 4 4 | 3 | 1 1 2 | 2 1 2 | 3 3 3 | |
| 4 | 1 1 2 | 2 2 3 | 2 4 4 | 4 | 1 1 1 | 2 1 2 | 3 2 3 | |
| 5 | 1 1 1 | 1 1 3 | 2 2 4 | 5 | 1 1 1 | 1 1 2 | 2 2 3 | |
| 6 | 1 0 1 | 1 1 2 | 2 2 3 | 6 | 1 1 1 | 1 1 2 | 2 2 2 | |
| 7 | 0 0 1 | 0 1 1 | 2 1 3 | 7 | 1 1 1 | 1 1 1 | 2 1 2 | |
| 8 | 0 0 1 | 0 0 1 | 1 1 3 | 8 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 2 | |
| 9 | 0 0 1 | 0 0 1 | 1 0 2 | 9 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | |
| 10 | 0 0 1 | 0 0 1 | 0 0 2 | 10 y 11 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | |
| 11 | 0 0 1 | 0 0 1 | 0 0 1 | 12, 13 y 14 | 1 0 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | |
| 12, 13 y 14 | 0 0 1 | 0 0 1 | 0 0 1 | |||||
| Rodríguez-Martos7. | ||||||||
Otras posibilidades terapéuticas serían lasbenzodiacepinas, generalmente el cloracepato dipotásico(15-100 mg/día), diazepán (10-15 mg/día) olorazepán (3 mg/día). Se recomienda el uso de lavía oral ya que la absorción por víaintramuscular de las benzodiacepinas es muy irregular. No hay queolvidar que estos fármacos tienen tolerancia cruzada con elalcohol, eliminación hepática, efecto depresorcentral y capacidad adictiva. Es conveniente no sedar demasiado alpaciente y no prolongar el tratamiento más de 2 ó 3semanas3,5.
Eltiapride es un fármaco seguro aunque su potencia es menor,ya que si bien produce poca sedación y tiene poco poderadictivo, carece de acción anticonvulsiva por lo quehabría que valorar su empleo en caso de antecedentes deconvulsiones. La dosis recomendada es de unos 450mg/día3,5.
Deshabituación
Quizás sea ésta la fase más importante deltratamiento de la dependencia alcohólica, aunque sin dudatambién es la más díficil ycostosa.
Enesta fase se intentaría mantener a lo largo del tiempo lasituación de no consumo lograda con ladesintoxicación. El sujeto estaría situado en elestadio de mantenimiento del cambio de su conducta, ydeberíamos tratar de que alcanzase la finalizacióndel proceso a ser posible sin recaídas o, en su defecto,reconducir el proceso sin bloqueos, niculpabilizaciones5.
Durante estafase se debe de actuar sobre múltiples aspectos del pacientey de su entorno, con el fin de consolidar la conducta de no consumode alcohol (no obstante, hay que tener presente que ladeshabituación no consiste sólo en una mera ausenciade consumo).
Ladeshabituación es un proceso complejo que requiere untratamiento estructurado llevado a cabo coordinadamente entreasistencia primaria y niveles especializados. El abordajeterapéutico se sostendrá sobre los pilares deltratamiento farmacológico, la psicoterapia y el recurso delos grupos de autoayuda3.
Abordajefarmacológico
Tal y como se hacomentado con anterioridad sería complementario delanterior. El alcoholismo es una enfermedad de la químicacerebral, con predisposición hereditaria y desencadenada porfactores psicológicos y sociales aún sinidentificar8. Estas evidencias han llevado al desarrollode un buen número de investigaciones para tratar deesclarecer aspectos biológicos del alcoholismo.
Fruto directo dedichas investigaciones basadas en hipótesisneurobiológicas (hipótesis glutamatérgica,hipótesis opioide, hipótesis serotoninérgica yotras hipótesis que incluyen aspectos relativos a latransmisión dopaminérgica o peptidérgica), hasido el desarrollo y la introducción de nuevos agentesterapéuticos que permiten un abordaje máscomprehensivo de los alcoholismos desde el punto de vistafarmacológico9. A continuacióndescribiremos brevemente las posibilidades farmacológicas delas que disponemos.
1.Fármacos anti-craving
Durante losúltimos años se han realizado ensayos clínicoscon multitud de fármacos, de los cuales sólo unospocos han sido introducidos en la práctica clínica.Dos de ellos (acamprosato y naltrexona) han sido recientementeregistrados con el fin de ser utilizados terapéuticamente enla profilaxis de las recaídas en el pacientealcohólico.
Acamprosato
El acamprosato(acetilhomotaurinato cálcico), es un componentesintético con una estructura similar al ácidogamma-aminobutírico (GABA). Aunque no se ha identificado elmecanismo específico por el cual este fármaco reduceel consumo de alcohol y las recaídas, se sabe queinteractúa con el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA),siendo su mecanismo de acción predominante lainhibición de la hiperexcitabilidad neuronal por antagonismode la actividad de los aminoácidos excitadores, sobre todola del glutamato, y la reducción del flujo de calciomediante el bloqueo de dichos canales10,11. Por otraparte, también hay que tener en cuenta que el acamprosatoejerce acciones sobre muchos de los mecanismos implicados en ladependencia alcohólica, habiéndose, de igual modo,propuesto que sería capaz de suprimir el deseo imperioso deconsumo de alcohol inducido por la abstinencia, que al menos enparte sería mediado por la actividad de losaminoácido excitadores10,12.
El acamprosatose ha mostrado eficaz en la reducción de la ingestaalcohólica tanto en modelos animales12, como enla práctica totalidad de ensayos clínicos entre losque se incluye un programa a nivel europeo que engloba un total de13 estudios multicéntricos controlados con placebo, dobleciego13-18.
Si se tienen encuenta los resultados de los ensayos clínicos de un modoglobal, acamprosato resulta ser más eficaz que placebo en laprofilaxis de las recaídas alcohólicas (tabla V),comenzando a observarse las diferencias respecto a placebo a partirdel primer mes del inicio del tratamiento y manteniéndoselas mayores tasas de abstinencia y duración de la misma conacamprosato durante períodos de seguimiento de seis a 12meses11.
Tabla V. Eficacia de Acamprosato frente aPlacebo. |
| 1. Aumenta laduración de la abstinencia continua (tiempo transcurridohasta la primera ingesta de alcohol). |
| 2. Aumenta laduración acumulada de la abstinencia (suma deperíodos de abstinencia durante el ensayo). |
| 3. Aumentatasas de abstinencia al final del estudio. |
| 4. Aumenta lastasas de abstinencia continua (porcentaje de pacientes que noconsumieron alcohol durante el período deestudio). |
| Modificado deWilde y Wagstaff11. |
El acamprosatoes un fármaco seguro y bien tolerado, siendo los efectosadversos más comunes de tipo gastrointestinal (especialmentediarrea) o dermatológico, efectos que generalmente sepresentan de forma transitoria y se resuelven sin dificultad con lareducción o retirada delfármaco11,13,17.
Por otra parte,el riesgo demostrado en caso de sobredosis es escaso y no existenpruebas que pongan de manifiesto que el acamprosato interaccionecon el alcohol, ni con otros medicamentos utilizados habitualmenteen el paciente alcohólico18. En este sentido cabedecir que existen autores que ponen de manifiesto que su eficaciaaumenta con la adición de disulfiram11. De igualmodo, es un fármaco que no presenta de riesgo de abuso ycarece de propiedades hipnóticas, ansiolíticas orelajantes musculares.
Lo expuesto nospermite concluir que el acamprosato representa un nuevo yprometedor avance para el mantenimiento de la abstinencia enpacientes con dependencia alcohólica durante elperíodo posterior a la retirada del alcohol, constituyendo,de igual modo, una herramienta útil como coadyuvante de lasintervenciones psicosociales y conductuales.
La dosisrecomendada de acamprosato (Campral®,Zulex®), oscilan entre 1.400-2.000 mg/día,repartidos en tres tomas diarias, recomendándose unaduración del tratamiento de al menos unaño.
Naltrexona
El sistemaopiode juega un papel clave en las propiedades adictivas deletanol, habiéndose postulado que en los pacientesalcohólicos o en personas con alto riesgo de desarrollaralcoholismo existe algún tipo de alteración de dichosistema19. Los opioides endógenos estánimplicados en los procesos de extinción de impulsos através de la experimentación de fenómenos degratificación, de lo que puede deducirse que la actividaddel sistema opioide interviene en el deseo de beber y en lacapacidad de control, y que en el alcohólico o en personasde alto riesgo de presentar dependencia alcohólica estosprocesos de extinción están alterados, provocando lacontinuación de la ingesta20.
De igual modo,existen evidencias que ponen de manifiesto que el alcoholinterfiere con mecanismos opiáceos endógenos queestán estrechamente relacionados con la transmisiónde dopaminérgica en la regiónmesolímbica21.
La Naltrexona esun antagonista no selectivo de acción prolongada sobre losreceptores opiáceos. El bloqueo de dichos receptoressuprimiría los efectos gratificantes del alcohol (refuerzopositivo), rompiéndose así el círculo queconduciría al deseo imperioso de alcohol y por tanto a laingesta del mismo22.
Los estudiosrealizados en experimentación animal y humana parecen apoyardichas hipótesis y han motivado la realización de dosimportantes estudios controlados, doble ciego y conplacebo23,24. A pesar de que dichos ensayosclínicos presentan una serie de limitaciones que dificultan,en cierto modo, la extracción de aseveraciones concluyentes(han sido realizados con pocos pacientes, son de cortaduración y en ellos se evalúa la naltrexona junto aotras terapias), demuestran que la naltrexona junto con lapsicoterapia, es útil en la reducción del consumo dealcohol y en la prevención de recaídas,obteniéndose los mejores resultados en el grupo dealcohólicos que refieren grandes problemas para controlarsetras la ingesta de alcohol25.
Por otra parte,se dispone en la actualidad de nuevos estudios que han sido capacesde reproducir dichos resultados y que han demostrado la buenatolerabilidad de la sustancia26-31.
De igual modo,existen estudios que demuestran que la utilización conjuntade naltrexona, permite, en algunos pacientes alcohólicos,disminuir la necesidad de otras medicaciones, como benzodiacepinaso antihipertensivos32.
Como ya se hacomentado con anterioridad, prácticamente todos los autorescoinciden en señalar una buena toleranciaglobal23,24,26,32, siendo los efectos secundariosmás frecuentemente señalados náuseas, cefalea,vértigo y artralgia.
En cuanto a lahepatotoxicidad no se han encontrado alteraciones en los enzimashepáticos cuando la naltrexona se utiliza a las dosissuperiores a las indicadas para el tratamiento del alcoholismo,incluso en pacientes mayores31.
Enconclusión, la naltrexona ofrece beneficiosterapéuticos con un riesgo bajo cuando se utiliza de formaracional y como coadyuvante en el tratamiento del alcohólicodesintoxicado dentro de un programa global que incluyaatención a los aspectos psicológicos y sociales delos pacientes, todo ello tanto en pacientes másjóvenes como en los de mayoredad27,28,31.
La naltrexona(Antaxone®, Celupan®,Revia®), se administra en dosis de 50 mg/día,recomendándose un periodo mínimo de tratamiento de almenos tres meses.
Fármacosserotoninérgicos
Los niveles deserotonina (5-HT) anormalmente bajos encontrados en pacientesalcohólicos han llevado a los investigadores a examinar elpapel de los fármacos serotoninérgicos (InhibidoresSelectivos de la Recaptación de Serotonina y Buspirona) enel tratamiento del alcoholismo.
En este aspectolos resultados que sugieren que los fármacosserotoninérgicos disminuyen el consumo de alcohol sonmodestos y autores como Kranzler et al33 o Kabel yPetty34 no encuentran que aporten un beneficioañadido a las pautas de tratamientopsicológico.
No obstante, hanaparecido estudios con resultados positivos. En éstos seconcluye que los fármacos serotoninérgicos sonefectivos, tanto para el control de los síntomas depresivosque se presentan en el curso del alcoholismo como el propio consumode alcohol35,36.
Por todo ello,en el momento actual se hace necesario buscar evidenciasadicionales, para determinar si los fármacosserotoninérgicos selectivos son una opciónterapéutica viable para el alcoholismo, especialmente enciertos subgrupos de pacientes.
2.Fármacos interdictores
Losinterdictores son fármacos cuya misión es disuadirdel consumo de alcohol, no menoscabando la libertad del paciente,ya que su ingesta es voluntaria. La finalidad de su empleo consisteen disuadir-prevenir el consumo, cubrir los primeros tiempos deabstinencia y reforzar la decisión de abstinencia. Elpaciente debe de tener muy claro que el interdictor nunca es«el tratamiento», y que por tanto no suprime el deseode ingerir alcohol. En caso de que un interdictor sea indicado,deberá de mantenerse probablemente durante toda ladeshabituación. En los últimos años no hansurgido nuevos aportes a la farmacopea en este campo. No obstante,han ido apareciendo estudios que completan el conocimiento de estosfármacos.
Existen dosfármacos útiles desde el punto de vistaclínico: el disulfiram (Antabus®) y lacianamida cálcica (Colme®). Dichosfármacos ejercen su función mediante un bloqueo delmetabolismo del alcohol que consecuentemente da lugar a unaintoxicación por aceltaldehído, con un típicocuadro alérgico cuando se ingiere alcohol.
La dosis inicialde disulfiram se sitúa en torno a 250 mg/día y la demantenimiento es de unos 125-250 mg/día, mientras que lacianamida cálcica se ingiere a dosis medias de 150mg/día repartidas en 2 ó 3 dosis (p. ej.: 25 gotas/12horas). La cianamida está dotada de menos efectosindeseables y contraindicaciones que el disulfiram (tablaVI).
| Tabla VI. Efectossecundarios y contraindicaciones de los interdictores. | |||||
| EFECTOSSECUNDARIOS | CONTRAINDICACIONES | ||||
| Manifestacionesclínicas | Disulfiram | Cianamida | Situaciónclínica | Disulfiram | Cianamida |
| Acciónantitiroidea | No | En animales | Cirrosis | A | R |
| Astenia | Sí | No | Depresión | A | R |
| Aumento colesterol | Sí | No | Diabetes | R | R |
| Cardiovasculares | Sí | No | Enfermedadcardíaca | A | A |
| Depresión | Posible | No | Enfermedadtiroidea | -- | R |
| Disfunciónneuropsicológica | ? | No | Embarazo | A | A |
| Hepatotoxicidad | Sí | ? | Epilepsia | R | R |
| Neuroendocrinos | Sí | No | Incapacidad seguirtratamiento | A | A |
| Neuropatía | Sí | No | Insuficiencia pulmonar /asma | A | R |
| Psicosis | Posible | No | Insuficiencia renalcrónica | A | R |
| Somnolencia | Sí | No | Hepatitis aguda | A | R |
| Teratogeneidad | Sí | No conocida | Neuropatía | A | R |
| Trastornossexuales | Sí | No | Psicosis | A | R |
| Trastornos gravespersonalidad | A | A | |||
A:Contraindicación absoluta; R: Contraindicaciónrelativa. | |||||
Lossíntomas que aparecen cuando se consume alcohol estando entratamiento con el interdictor serían los siguientes:vasodilatación generalizada con enrojecimiento facial,cafalea, taquicardia, hipotensión ortostática,sudación profusa, vómitos, disnea y visiónborrosa con sensación de vértigo yobnubilación.
El tratamientode dicho cuadro se realiza manteniendo al paciente endecúbito con los pies elevados y administrandoantihistamínicos orales (p. ej.:Dexclorfeniramina-Polaramine®: 8-12 mg/24 horas). Sila reacción es muy grave puede precisarse laadministración de corticoides intravenosos yderivación a un hospital.
En el caso deldisulfiram, a pesar de su profusa utilización, lasevidencias sobre su utilidad terapéutica han sido pocorobustas, ya que el rigor metodológico de los estudios quesiguieron a su introducción en el mercado fue escaso(métodos de estudio diferentes y poblacionesheterogéneas). Está demostrado que el disulfiram esefectivo en la reducción de la cantidad de alcohol consumidoo del número de días de consumo, pero no existendatos sobre su efecto en la proporción de pacientes queconsiguen mantenerse abstinentes37.
Cabe comentarque se considera que la utilización de presentaciones dedisulfiram inyectables de liberación prolongada(«depot») podría ser de utilidad, no existiendodatos favorables que hagan referencia a la utilización detabletas de disulfiram implantadas37.
En cualquiercaso, los datos clínicos sugieren que los fármacosaversivos (disulfiram o cianamida cálcica) son útilesen el tratamiento de grupos de pacientes motivados, utilizando, deforma conjunta, estrategias que faciliten el cumplimientoterapéutico38.
3. Otrasposibilidades farmacológicas
Además delas formas de tratamiento convencionales se han descritoactuaciones que además de su utilidad no hacen másque recalcar la necesidad de un abordaje global del alcoholismo enel que se aborden aspectos psicológicos y sociales. En estesentido se ha utilizado la ketamina.
La ketamina esun fármaco utilizado en anestesia general que en dosissubanestésicas induce profundas experienciaspsicodélicas y alucinatorias. La ketamina afecta tanto a latransmisión monoaminérgica como a la opioide yaumenta la actividad theta en el electroencefalograma, lo que esuna evidencia del refuerzo de la interacción delcórtex límbico.
El programa depsicoterapia asistido por ketamina a dosis subanestésicas hamostrado efectos beneficiosos. Así, según Krupitsky yGrinenko39, induce armonización en el perfil depersonalidad, cambios en los valores, el insight y el nivelde desarrollo espiritual, lo cual redunda en eficacia en laprevención de recaídas en alcohólicosdesintoxicados, con resultados significativamente superiores a laspautas terapéuticas«estándar».
Intervenciones psicosociales
Este abordaje,cuyos objetivos son desmantelar defensas maladaptativas y laenseñanza de estratagias para prevenir las recaídas,incluye terapia individual, grupal y/o familiar, así como unprograma educativo que enfatiza los daños del consumopersistente6.
1.Tratamientos comportamentales
Esta modalidadpsicoterapéutica asume que el consumo de alcohol es unaconducta aprendida que hay que modificar, averiguando losantecedentes (ambientales, emocionales y cognitivos) y lasconsecuencias que conducen a su mantenimiento. Los objetivos yplanificación del tratamiento han de ser individualizados yrevisados para abandonar las estrategias no funcionantes,estudiando variables cognitivas, es decir, los pensamientos yexpectativas del sujeto que determinan su conducta. El sujeto esconsiderado también el principal agente de cambio, tanto anivel de abstinencia como de vida personal6.
Debe de apoyarseen todo momento la motivación: evitación desituaciones o lugares en los que se producía el consumo,utilización de apoyo por parte de familiares y/o amigos,valorar el cambio de conducta producido y desarrollar conductasalternativas40. Es de igual modo, muy importante que laautoeficacia percibida por el sujeto para realizar el cambio deconducta sea elevada41.
Sin embargo, seasume que aunque es posible lograr cambios rápidos en laconducta (abstinencia), suele persistir la tendencia a repetir laconducta patológica (recaída), por lo que suelerealizarse aprendizaje de las habilidades de que pueda carecer elpaciente para enfrentarse a ello, como relajación y manejode situaciones sociales6.
En este sentido,pueden resultar de gran utilidad los programas de entrenamiento enconductas asertivas (asertividad, habilidades decomunicación, resistencia a la presión del grupo...),sobre todo si se parte del hecho de que muchos de estos pacientespresentan déficits que dificultan su enfrentamientoadaptativo a situaciones de bebida5.
En caso derecaída existen programas específicos como el deMarlatt y Gordon42 (modelos de prevención derecaída) cuyo objetivo es ayudar a la gente para que nocomiencen a beber una vez que lo han dejado.
2.Psicoterapia grupal
Su utilidad sebasa en que promueve las relaciones interpersonales y el apoyomutuo, aumenta la autoestima y la motivación y se facilitala observación de conductas desadaptativas y lainterpretación de defensas6. Aunque su eficaciano puede ser fácilmente probada (al no emplearse comotécnica única y al ser díficilmentehomologables), existen indicios indicativos de que los programasterapéuticos que incluyen grupos obtienen resultadossuperiores que aquellos otros que carecen de ellos7,constituyendo quizás la modalidad terapéutica queemerge con una mayor dominancia.
Se aconseja queantes de incluir a un paciente en un grupo éste hayarecibido una adecuada información acerca de los problemasque padece y que las reglas del grupo estén suficientementefijadas (puntualidad, notificación de ausencias,confidencialidad, sinceridad, abstinenciatotal)6.
En los primerosmomentos suele ser difícil el manejo de los pacientes, yaque suelen tener grandes carencias afectivas, tienen ideasmágicas acerca de la cura o usan mecanismos denegación. Conforme va avanzando la terapia, va siendoposible desmontar las defensas del paciente a la vez que se vaincrementando su insight acerca de sus múltiplesdificultades personales, si bien, es en este momento cuando puedenaparecer sentimientos de culpa o pasividad. En este sentido, unterapeuta experimentado que mantenga una actitud de escucha yempatía, evitando juicios y fomentando la cohesióndel grupo, es vital para el correcto desarrollo de este tipo deterapia6.
Los aspectos quese manejan en el grupo, y que son considerados comoterapéuticos son los siguientes: aportación deinformación sobre aspectos de la enfermedad, desarrollo desentimientos de esperanza para el cambio, experiencias deuniversalización (que suelen disminuir la angustia y laculpa), fenómenos de catarsis (desculpabilización)que también alivian la ansiedad, altruismo (que refuerza laautoimagen), imitación y aprendizaje de nuevas habilidadessociales y experiencias de cohesión y aprendizajeinterpersonal43.
Una de lasfórmulas más utilizadas es el grupo dediscusión libre, de carácter abierto, mixto, nodirectivo. Estas sesiones suelen prolongarse durante un año,con una frecuencia semanal de aproximadamente una hora deduración. La dinámica propia de cada grupoestará en función de los miembros que constituyendicho grupo, no excluyéndose la influencia de lapersonalidad y orientación teórica delterapeuta7.
Una vezconsolidada la abstinencia (tras el grupo de discusión),cabe incluir al paciente en un grupo de profundización, quedeberá prolongarse alrededor de un año más.Este tipo de grupo no debe de incluir psicoterapeuta (sereúnen los enfermos solos) y ha de ser de caracter cerrado(no permite incorporación de nuevos miembros sobre lamarcha). En este tipo de grupo el alcohol no ocuparía elprimer plano, sino que se trata de aprender a vivir y potenciar lamaduración personal7.
3. Terapiafamiliar y/o de pareja
Estas terapiasse basan en la presunción de que el paciente es reflejo deuna disfunción de todo el sistema familiar, cuyadinámica hay que modificar. Es este sentido, es fundamentalel papel de la familia como crisol del problema alcohólico(favorece o sufre las consecuencias de la enfermedad y favorece odificulta la recuperación del enfermo), sin olvidar, elposible desarrollo de toda una posible patología de lapareja o familia nuclear del paciente alcohólico(coalcoholismo)7.
Puede serutilizada como método para incluir a los familiares delpaciente en el proceso terapéutico como co-agentes delcambio y/o para reorganizar sistemas familiares inadecuados quehayan promovido o perpetuado la conducta de consumo. El hecho debeber puede estar desempeñando una función«adaptativa» acaparando la culpa, siendo necesaria lareorganización del sistema familiar y la búsqueda demodos más apropiados de mantener lahomeostasis6.
En otrasocasiones se solicita a la familia que coopere en larealización de un análisis funcional operativo delproblema (desencadenantes, consecuencias...),solicitándoseles, igualmente, que generen posiblessoluciones y colaboren de un modo concreto en las solucionesacordadas por consenso44.
4. Grupos deAutoayuda
Los grupos deautoayuda (Alcohólicos Anónimos, Al-Anon, Al-Ateen,Asociación de Ex-Alcohólicos Españoles,Alcohólicos Rehabilitados...) actuarían reforzando ladecisión de no entrar en contacto con el alcohol. Si bien,dichas organizaciones difieren en algunos aspectos, se caracterizanpor ser mixtas (incluyen hombres y mujeres) y su objetivo principales que los afiliados permanezcan abstinentes del alcohol,así como ayudar a otros alcohólicos a conseguir lasobriedad. La asistencia a estos grupos se puede incorporar como unelemento más al resto de las intervencionesterapéuticas que se esténdesarrollando43.
El únicorequisito para ser miembro de estos grupos es el deseo de abandonarel alcohol. El trabajo consiste en la realización dereuniones, una o varias a la semana, en las que un miembro habla dealgún tema particular o de su experiencia personal con elalcohol para compartirla con el grupo, que lo apoya sin juzgarlo, einicia un intercambio de experienciasconstructivo6.
Se insiste enque cada miembro es incapaz de enfrentarse por sí solo a laadicción alcohólica, de la cual sólo esposible recuperarse con la abstinencia y estimula a larealización de un examen de los problemaspsicológicos (culpa, tentaciones, tendencia a culpar aotros...) fomentando la sinceridad y la esperanza en larecuperación45.
Las finalidadesbásicas de los grupos de autoayuda serían, entreotras, las siguientes: motivación, tanto del propio pacientecomo de la sociedad, para el tratamiento y recuperación delenfermo alcohólico, colaborar en la prevención,tratamiento, rehabilitación y reinserción delpaciente alcohólico, seguir las fases de curación yrehabilitación de sus miembros, colaborar con losprofesionales de los equipos asistenciales a alcohólicos,promocionar información sanitaria o social sobre el alcohol,apoyar la lucha preventiva contra el alcoholismo, colaborar en losestudios epidemiológicos, etc.
Laedad promedio de entrada en el grupo está alrededor de los30 años, algunas de las características personales delos que acuden son: el ser sociables y cooperativistas, sentirseculpables con su conducta alcohólica, dependientes,presentar problemas severos y crónicos de todo tipo, clasemedia, físicamente sanos y socialmente estables. En laúltima década se observa una tendencia hacia unamayor proporción de mujeres y una mayor frecuencia deadicción a otras sustanciaspsicoactivas43.
Algunos puntos en contra serían el excesivoénfasis en el modelo médico del consumo o en aspectosreligiosos, y la ausencia en ocasiones de asesoríamédica y la escasez de estudios controlados sobre sueficacia. Aunque se ha intentado evaluar la eficacia de los gruposde autoayuda mediante la aplicación de diseñoscontrolados, los problemas de selección y otras dificultadesmetodológicas han impedido una adecuadainterpretación de los resultados.
Conclusiones
Lacombinación de terapias farmacológicas ypsicosociales resulta la forma de abordaje del alcoholismomás efectiva en el momento actual, tanto en la fase dedesintoxicación como en la deshabituación yrehabilitación.
Es de esperarque un mejor conocimiento de las bases neurobiológicas ypsicosociales del alcoholismo permita identificar subtipos depacientes alcohólicos, lo que será importante paradeterminar las terapias o combinaciones de terapias másefectivas.
Laaparición de nuevos medicamentos «anticraving»ha generado un ambiente terapéutico cargado de granilusión y expectación en este tipo deintervenciones.