Alternativas en tratamientos en régimen residencial: tratamiento del alcoholismo y comunidades para jóvenes
Residential regime treatment alternatives: alcoholism treatment and communities for young people
FORCADA CHAPA, R., y SANTOS DÍEZ, F. J.
Unidad de Conductas Adictivas. Área 13. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.
Correspondencia:
Dr. R. FORCADA CHAPA.
Unidad de Conductas Adictivas. Área 13.
Plza. de la Seu, s/n.
46800 Xátiva (Valencia).
e-mail: ucaxativa@trabajo.400gva.es
RESUMEN: Objetivo: el modelo tradicional de comunidad terapéutica está en crisis, lo cual plantea una serie necesidades de cambio que se analizan desde el punto de vista de la práctica ambulatoria. Se propone el desarrollo de nuevos modelos de comunidades adaptadas a poblaciones específicas.
Material y métodos: se revisan las experiencias publicadas internacionalmente. Se realiza un estudio descriptivo de necesidades en un área de salud sobre una muestra aleatoria de 202 pacientes atendidos en una Unidad de Conductas Adictivas de los cuales 14 son jóvenes y 34 son alcohólicos, en ambos casos con pobre respuesta al tratamiento ambulatorio.
Resultados: el 85,7% de los jóvenes o adolescentes y el 50% de los alcohólicos que fracasaron en tratamiento ambulatorio podrían haberse beneficiado de un tratamiento en régimen residencial.
Conclusiones: se plantea una serie de propuestas para la planificación de recursos residenciales para el tratamiento del alcoholismo y de comunidades específicas para adultos jóvenes y adolescentes.
PALABRAS CLAVE: Comunidad terapéutica. Alcoholismo. Jóvenes. Adolescentes.
ABSTRACT: Objective: the tradicional model of a therapeutic community is suffering a crisis and this poses a serious need for change which is analyzed from the out-patient point of view. The development of new community models adapted to specific populations is proposed.
Material and methods: the internationally publi-shed experiences are reviewed. A descriptive study of needs in a health care area on a random sample of 202 patients seen in an Addictive Behaviour Unit was performed. 14 of the patients were young people and 34 were alcoholics, in both cases with poor response to out-patient treatment.
Results: 85.7% of the young men and women or adolescents and 50% of the alcoholics who presented failure in the out-patient treatment could have benefited from a residential regime treatment.
Conclusions: a series of proposals to plan the residential resources for the treatment of alcoholism and specific communities for young adults and adolescents is presented.
KEY WORDS: Therapeutic community. Alcoholism. Young people. Adolescents.
Introducción
En la actualidad es ampliamente aceptada en el mundo la definición que propone De León1 de comunidad terapéutica como un conjunto amplio de programas enfocados a una diversidad de pacientes que utilizan diversas sustancias y presentan problemas psicológicos y sociales además de su abuso de sustancias. En general los programas de tratamiento en régimen residencial son herederos de una visión psicosociogenética del abuso de sustancias, según la cual aquellos sujetos que se desarrollan en ambientes con importantes desventajas sociales y económicas, en familias desestructuradas y que presentan ciertos factores psicológicos individuales se formarían con una serie de problemas de personalidad y déficit de habilidades sociales, económicas y educativas que favorecerían el desarrollo de comportamientos desadaptativos como el abuso de sustancias. Es por ello que este tipo de programas pueden aportar al tratamiento de los drogodependientes el planteamiento de un cambio global en el estilo de vida en el que la abstinencia de sustancias (prevención de recaídas) no es el único objetivo, sino que también lo son la formación de valores y actitudes prosociales, en contraposición a los valores y actitudes desadaptativos formados en el medio (intervención educativa); la atención a los déficit psicológicos del sujeto (intervención psicológica) y la reinserción en el medio social, laboral y familiar (intervención social). Si bien esta teoría exclusivamente sociogenética tiende a abandonarse como visión global del fenómeno de las drogodependencias, sí que parece cierto que en un porcentaje elevado de nuestros pacientes estos factores psicológicos y sociales actuarían como desencadenantes del fenómeno y como dificultadores de los tratamientos en régimen ambulatorio. La asistencia a las drogodependencias no puede ofrecer resultados aceptables si no se consideran en profundidad las relaciones entre lo biológico, lo psicológico y lo social2.
Cualquier recurso residencial para el tratamiento de usuarios de drogas debe estar perfectamente coordinado e integrado en una red de asistencia ambulatoria3 desde cuyos centros se pueda perfilar correctamente la indicación del ingreso y realizar la continuidad del tratamiento en el medio natural del paciente después de su alta. La planificación de los recursos residenciales debe ser un segundo escalón en aquellas sociedades que ya tienen convenientemente estructurada su red ambulatoria.
Consideramos la principal indicación de tratamiento residencial el fracaso en el abordaje ambulatorio cuando éste se asocia a la presencia de problemática sociofamiliar o a factores psicológicos individuales. Por otra parte es importante resaltar que desde el planteamiento teórico no se estima a la sustancia consumida como un criterio relevante (Asociación de Profesionales de Comunidades Terapéuticas para Toxicómanos. Criterios y normas de la APCTT para la homologación de comunidades terapéuticas profesionales, 1994) para la indicación de un tratamiento en régimen residencial, ya que se considera que el problema no está en la sustancia, sino en el sujeto y su entorno.
En nuestro medio nos encontramos a menudo que los centros de tratamiento residencial dedican su atención exclusivamente a dependientes de opiáceos, situación que es más frecuente en aquellos recursos que gozan de financiación pública, mientras que los centros que dependen de la financiación privada atienden en general a los usuarios independientemente del tipo de droga y entienden bien la necesidad de adaptar sus programas de intervención a las necesidades reales de la población. Esto les permite ofrecer una mejor relación coste/efectividad, razón última de su supervivencia como recursos. En éste sentido las administraciones como prestadores y contratadores de estos servicios deben velar desde los respectivos planes autonómicos sobre drogas porque los mismos sean eficaces y útiles para la resolución de los problemas relacionados con el consumo de drogas que en cada momento de la historia se crean en las sociedades a las que gobiernan y representan.
El modelo actual de comunidad terapéutica en crisis
Las primeras comunidades terapéuticas aparecen durante los años sesenta en los EE. UU. como una alternativa al tratamiento de la enfermedad mental en respuesta a la psiquiatría oficial. De la adaptación de este modelo surgieron las CT para drogodependientes, que fueron sufriendo un progresivo proceso de profesionalización hasta llegar al modelo actual de centros de tratamiento residencial4. Durante la década de los ochenta fue surgiendo la necesidad de atender en esta clase de programas a poblaciones concretas en centros específicos, dando lugar a la aparición de centros superespecializados (jóvenes y adolescentes, mujeres embarazadas y madres con hijos, pacientes con diagnóstico dual, vagabundos alcohólicos con trastornos psiquiátricos, etc.).
En nuestro medio nunca llegó a producirse dicha evolución, ya que las primeras comunidades terapéuticas nacen a finales de los setenta y en los ochenta en respuesta a las necesidades reales creadas por la entrada y difusión de la heroína en España y al fenómeno de alarmismo social y político asociado a que dio lugar. En aquellos momentos se identificó a la heroína como «la droga»; el consumo de otras drogas ilegales estaba prácticamente circunscrito a pequeños círculos sociales y el alcohol, a pesar de ser el tóxico que tradicionalmente más venía incidiendo sobre la población española, ni siquiera era contemplado de manera específica por el PNsD de 1985.
En esta situación social es lógico que las comunidades terapéuticas surgieran en España como un tipo de recurso superespecializado en la atención a dependientes de opiáceos, permaneciendo en muchos casos dicha visión hasta la actualidad.
Sin embargo, en las 2 últimas décadas se han producido enormes cambios en los tipos de drogas utilizados (extensión del consumo de cocaína, aparición de nuevas drogas de síntesis, etc.); se ha avanzado en los tratamientos en régimen ambulatorio (tratamientos con agonistas, aparición del concepto de reducción de daños, etc.); han variado las vías de consumo, el perfil sociológico de los usuarios e incluso en la propia estructura normativa en la que todo ello se produce (Plan Nacional y Planes Autonómicos, promulgación de leyes autonómicas, etc.). A pesar de ello muchos de los centros de tratamiento residencial que en la actualidad funcionan en nuestro medio aún ofrecen servicios que se adaptaban a una realidad pasada, mientras que el resto de los múltiples aspectos del complejo fenómeno del consumo de drogas ha ido cambiando a su alrededor. Ésta es sin duda la causa de que los centros de tratamiento de drogodependientes en régimen residencial no hayan ido incrementándose en número de plazas y en medios materiales en función de las verdaderas necesidades que nuestra sociedad plantea. El tipo de usuario tradicionalmente atendido por los centros de tratamiento en régimen residencial5 (consumidor de opiáceos por vía intravenosa de larga evolución) ha dejado de ser estadísticamente representativo de los usuarios que demandan atención por problemas relacionados con el uso de drogas. Además se considera en la actualidad que los tratamientos ambulatorios con agonistas son la indicación preferencial y de mejor pronóstico para estos pacientes.
Por todo ello cabría reconsiderar en estos momentos la utilidad de un modelo de programas residenciales superespecializado en la atención a dependientes de opiáceos, dándole a este tipo de tratamientos su verdadera dimensión en la actuación sobre el sujeto y su capacidad de relación con el entorno (independientemente de la sustancia que consume). Esto permitiría que un gran número de pacientes que son refractarios a tratamientos ambulatorios por sus condiciones psicosociales pudieran beneficiarse de este tipo de intervención psicosocioeducativa.
Necesidad de desarrollo de nuevos modelos de comunidad terapéutica en función de las necesidades sociales
Si bien parece lógico que los centros residenciales deberían plantearse programas de intervención más genéricos que permitieran con las modificaciones necesarias6,7 acceder al tratamiento a otros tipos de drogodependientes, no lo es menos pensar que la atención a las necesidades que plantean algunas poblaciones específicas en relación con el tratamiento de su drogodependencia requiere el diseño de programas y centros específicos1. Tal sería el caso de algunas poblaciones concretas de drogodependientes que fracasan reiteradamente en los abordajes en el medio ambulatorio y que podrían beneficiarse por sus especiales condicionantes de una intervención en el ámbito residencial encaminada a la resolución de problemas psicológicos sociales y educativos. En la práctica clínica encontramos con una frecuencia considerable los siguientes tipos de pacientes que podrían ser tributarios de tratamientos residenciales específicos:
-- Jóvenes y adolescentes que presentan problemática familiar. En general policonsumidores de sustancias y en particular de estimulantes y alucinógenos.
-- Alcohólicos sin apoyo familiar que presentan deterioro cognitivo o patología dual que dificulta la adopción de patrones sociales que permitan la reinserción social.
-- Dependientes de opiáceos en programas de mantenimiento con metadona, con bajos indicadores de cumplimiento relacionados con su situación socio-familiar.
-- Pacientes con diagnóstico dual de drogodependencia y enfermedad mental.
Dado el tema de la ponencia nos centraremos en el estudio de las necesidades de los 2 primeros grupos mencionados.
Este trabajo nace del planteamiento de los autores desde su experiencia clínica vivida tanto desde el lado de los tratamientos en régimen residencial como ambulatorio y de la constatación empírica del hecho de que existen pacientes, usuarios de distintos tipos de drogas, que fracasan en el abordaje ambulatorio y que por sus características sociofamiliares y psicológicas se podrían beneficiar de tratamientos de corte psico-educativo en régimen residencial.
En nuestra muestra (n = 202) elegida al azar (todos los pacientes atendidos desde julio hasta diciembre de 1998) hemos estudiado cuántos de ellos podrían haberse beneficiado en su tratamiento:
-- De la existencia dentro de la red asistencial de un recurso residencial específico para adultos jóvenes y adolescentes.
-- De la adaptación de los recursos residenciales para drogodependientes ya existentes a la atención de alcohólicos con problemas sociofamiliares y/o psicopatología.
De las 202 demandas de tratamiento 79 lo fueron por trastornos relacionados con el consumo de alcohol, 78 por opiáceos, 34 por cocaína u otros psicoestimulantes y 11 por otras drogas.
Estimamos que la indicación de tratamiento residencial era el fracaso en el abordaje ambulatorio cuando éste se asociaba a problemática familiar y/o psicológica. Para determinar el fracaso en el tratamiento utilizamos 2 indicadores: el abandono precoz del tratamiento (antes de 3 meses) o la ausencia de mejoría en los patrones de consumo (continuación consumo) evaluada en la entrevista clínica en los 3 primeros meses de tratamiento. Los indicadores para detectar la presencia de problemática familiar fueron que el paciente viviera separado de su unidad familiar (vive solo) o la existencia de violencia física dentro del seno familiar, ambos recogidos al inicio del tratamiento. En cuanto al diagnóstico psicopátológico se realizó clínicamente según criterios de la clasificación DSM IV.
Del total de pacientes, 31 estaban comprendidos en la franja de edad de menores de 25 años (adultos jóvenes y adolescentes), distribuyéndose según la droga principal de la siguiente manera: alcohol, 2 (6,5%); opiáceos, 4 (12,9%); cocaína u otros psicoestimulantes, 21 (67,7%); otras drogas, 4 (12,9%) (tabla I).
Tabla I. Menores de 25 años que demandaron tratamiento. Distribución por droga principal utilizada en función de su evolución. | ||||
| Total | Abandono | Consumo | Evolución desfavorable | |
| Alcohol | 2 (6,5%) | 1 | -- | 1 |
| Opiáceos | 4 (12,9%) | 1 | -- | 1 |
| Estimulantes | 21 (67,7%) | 6 | 3 | 9 |
| Otras | 4 (12,9%) | 2 | 1 | 3 |
| Total | 31 | 10 | 4 | 14 (45,2%) |
Un total de 14 (45,2%) de los 31 jóvenes presentaron una evolución desfavorable (n1 = 14) según los criterios mencionados. En 4 (28,6%) de ellos el fracaso terapéutico coexistía con la existencia de problemática familiar, en 2 (14,2%) se detectó diversa sintomatología psicológica (rasgos disfuncionales de personalidad, ansiedad, síntomas depresivos, etc.) y en 6 (42,9%) se dieron ambos factores. Es decir, 12 (85,7%) de los adultos jóvenes y adolescentes que fracasaron en su tratamiento ambulatorio podrían haberse beneficiado de un tratamiento en comunidad terapéutica (tabla II).
Tabla II. Menores de 25 años que presentaron una evolución desfavorable en tratamiento junto con problemas familiares y/o psicológicos (n = 14). | |||||
| Problemas familiares | Trastorno psicológico | Ambos factores | Total | ||
| Vive solo Violencia | Vive solo Violencia | ||||
| 1 | 3 | 2 | 2 | 4 | 12 |
| 28,6% | 14,3% | 42,9% | 85,7% | ||
Entre los 34 pacientes por trastornos relacionados con el consumo de alcohol en que se objetivó una mala respuesta al tratamiento ambulatorio (n2 = 34), 5 (14,7%) presentaron conjuntamente disfuncionalidad psicológica y problemas familiares, 9 (26,5%) presentaron únicamente problemas familiares y 3 (8,8%) presentaron únicamente trastornos psicológicos. Es decir, en 17 (50%) casos se asociaron estos factores al fracaso terapéutico y, por tanto, podrían haberse beneficiado de un tratamiento en comunidad terapéutica.
Los programas de tratamiento en régimen residencial para jóvenes y adolescentes drogodependientes
Desde el punto de vista sociológico, actualmente las adicciones se caracterizan por 2 fenómenos generales: afectan a los adolescentes y a los adultos jóvenes, en especial desde los 15 a los 25 años, y se presentan como fenómeno de grupo8. Así, por ejemplo, un estudio realizado en nuestro medio sobre prevalencia y patrones de consumo de las diferentes drogas9 señala como modelo principal de policonsumo el de estimulantes (cocaína, drogas de síntesis y anfetaminas) a los que acompañarían los alucinógenos y la cannabis. Además destaca cómo los menores de 25 años suponen alrededor del 60% de todos los consumidores de cocaína, más del 70% de los consumidores de drogas de síntesis y anfetaminas y el 100% de los consumidores de alucinógenos. Así pues, la incidencia y prevalencia juveniles del abuso de ciertas sustancias y las necesidades específicas de la adolescencia y de los jóvenes adultos requiere una atención especial.
La mayoría de los tratamientos para adolescentes son idénticos a los que se aplican con adultos, incluso en ocasiones se «mezclan» adolescentes y adultos en el mismo tratamiento; sin embargo, esta población concreta necesita una mayor intervención psicoeducativa, así como una participación más notable de la familia.
La mayoría de los adolescentes (81,5%) ingresan en programas ambulatorios10. Otras posibles modalidades de tratamiento son los centros de día o vespertinos, el tratamiento hospitalario y en régimen residencial11. Los programas de día o vespertinos son una alternativa de tratamiento más intensivo que facilita intervenir al finalizar el horario escolar o laboral; también puede integrar un componente académico y llevarse a cabo como un programa de día. Las ventajas de un programa ambulatorio y los centros de día o vespertinos son la facilidad de acceso, su alto nivel de aceptación entre los adolescentes y familiares y el menor coste económico. Para Fayne y Hien12 cuando un adolescente presenta un consumo regular o diario de sustancias es necesario efectuar un tratamiento en régimen de hospitalización con una duración mínima de 1 mes, siendo necesaria la existencia de cuidados posteriores en programas de hospital de día durante un período de 6 meses a 1 año.
En la planificación de recursos de tratamiento específicos para adolescentes debe tenerse en cuenta los factores dependientes del sujeto tanto en el aspecto sociológico como en su psicodiagnóstico y que condicionan el pronóstico de evolución del paciente joven. Asimismo es de vital importancia conocer cuáles son los factores relacionados con los programas que se asocian a mayores tasas de éxito. Aunque existen estudios comparativos entre diferentes tipos de tratamiento y resultados (programas libre de drogas, antagonistas, mantenimiento con metadona, desintoxicación, comunidad terapéutica, etc.) son muy pocos aquellos que se centran de forma específica en el tratamiento de adolescentes y jóvenes y que definen las características de dichos programas, así como aquellas que están asociadas con un mayor éxito terapéutico. De esos pocos estudios destacamos 2: el primero, de Rush13, encuentra las siguientes variables propias del sujeto predictoras de evolución en tratamiento: realizar un programa educacional e iniciar el consumo a mayor edad se asociaba positivamente con alta terapéutica; consumir diferentes sustancias estaba relacionado con no finalizar tratamiento; el número de arrestos previos se asociaba a un mayor número de arrestos durante el tratamiento, y finalmente el tiempo de permanencia en comunidad terapéutica se asociaba positivamente y era el mejorpredictor de aumento de «productividad» en los adolescentes (el criterio «productividad» es un índice de puntuación que incluye educación, formación y empleo); sin embargo, el tiempo de permanencia en tratamientos libre de drogas (en centros ambulatorios) se asociaba negativamente al aumento de «productividad». El segundo estudio es el de Friedman y Glickman14, quienes señalan las siguientes características de programas que se asociaban a mejores resultados terapéuticos: tratar un gran número de adolescentes; disponer de una escuela especial para escolares marginales; un presupuesto relativamente grande; profesionales con al menos 2 años de experiencia con adolescentes drogodependientes; servicios especiales como consejo vocacional, servicios de ocupación de tiempo libre y de control de natalidad; emplear intervención en crisis, terapia gestalt, musicoterapia o terapia artística, confrontación en grupo, y permitir y estimular la espontaneidad y libre expresión del adolescente.
Otra cuestión de extraordinaria importancia en el tratamiento de adolescentes consumidores de drogas es el diagnóstico dual. Las altas tasas de comorbilidad parecen ser más la regla que la excepción15. En un estudio de Keller et al16 se halló un porcentaje del 89% de adolescentes diagnosticados según DSM-III con un trastorno por consumo de sustancias con 1 o más diagnósticos adicionales. Los diagnósticos más prevalentes en la adolescencia son los trastornos de ansiedad (separación, ansiedad patológica, trastorno de pánico, fobia), del estado de ánimo (manía, distimia y especialmente la depresión mayor), de la conducta (trastorno por déficit de atención-hiperactividad, conducta de oposición-desafío), trastornos psicóticos (esquizofreniforme, esquizofrenia), dificultades de aprendizaje, trastorno por estrés postraumático y trastornos alimenticios13. También aparecen problemas en otras áreas como la dinámica familiar, relaciones sociales, problemas escolares y finalmente delictivos.
A la hora de establecer los aspectos diferenciales de la comunidad terapéutica para adolescentes y jóvenes adultos el primer punto a tener en cuenta sería definir los criterios de inclusión. De la adaptación de los criterios básicos de hospitalización de los consumidores abusivos de sustancias que propone Millman17 podemos extraer 4 criterios básicos que comprenden las situaciones en las que estaría indicado el tratamiento residencial de un joven adulto o adolescente: la imposibilidad de cesar en el uso de drogas a pesar de los intentos ambulatorios, la ausencia de soportes psicosociales adecuados para facilitar la interrupción del uso de la droga o la presencia de una situación vital que refuerza poderosamente el uso de drogas, la falta de capacidad para mejorar la motivación o la interrupción del tratamiento por negación del problema y los fracasos repetidos en tratamiento ambulatorio.
Consideramos que la comunidad terapéutica para adolescentes y jóvenes adultos debe facilitar un tratamiento a largo plazo estructurado y libre de sustancias en el que se intervenga mediante psicoterapia individual, de grupo y familiar, así como con terapia educativa, ocupacional y vocacional. Los componentes básicos de la intervención deberían centrarse en:
-- Realizar en la fase de evaluación un contrato de tratamiento individualizado conjuntamente por el terapeuta y el residente. El desarrollo continuado del equipo y la conciencia creciente de la importancia de la negociación de los objetivos de tratamiento y del establecimiento de un contrato con el paciente son elementos de gran importancia18.
-- Entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) y prevención de recaídas19 mediante dinámicas de grupo. Habilidades como comunicación verbal y no verbal, asertividad, control de la ira, hacer y recibir críticas, etc., son aspectos clave en el programa de HHSS. La prevención de recaídas es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el cambio de las conductas adictivas20.
-- Terapia individual. Resulta imprescindible una evaluación psicodiagnóstica completa de posible psicopatología (trastornos de personalidad, trastorno del estado de ánimo, ansiedad estado/rasgo) y evaluación de las funciones cognitivas superiores, así como la evaluación conductual de los patrones adictivos (estadio de cambio, procesos de cambio, análisis funcional de la conducta adictiva, evaluación de las situaciones de alto riesgo e inventario de estrategias de afrontamiento). La intervención individual empleará técnicas de orientación cognitivo-comportamental, terapia cognitiva, técnicas motivacionales, terapia racional-emotiva, terapia gestalt, etc. Los objetivos terapéuticos serían: que el adolescente o joven adulto aprenda a controlar y prevenir respuestas de ansiedad y/o el enfrentamiento de una manera adecuada a los estímulos estresantes; dotarle de respuestas alternativas al consumo que le permitan evitar o eliminar estados depresivos; aumentar la socialización, la baja tolerancia a la frustración y la demora de gratificación; mejorar el autocontrol y sus propios sentimientos (en particular culpa e ira), y aumentar su responsabilidad personal y social. El objetivo final es ayudarle a modificar su estilo de vida.
-- Terapia familiar individual. El primer objetivo sería comprometer a la familia con el tratamiento, dado el rol fundamental que ésta desempeña. Desde el modelo estructural se postula que en el sistema familiar de un adolescente consumidor de sustancias los límites entre los subsistemas paterno y filial son excesivamente permeables; no existe la suficiente autoridad ni cohesión entre los padres y se presenta además una relación excesivamente estrecha entre el adolescente y uno de los padres21.Otra cuestión que en ocasiones concurre es el consumo de alcohol u otras drogas por parte de uno de los progenitores. Los principales objetivos de la terapia familiar consisten en reforzar los límites entre los padres y el hijo, ayudando a los primeros a aumentar su autoridad, así como la unidad entre ambos padres y también entre los hermanos.
-- Terapia de grupo para familiares. La terapia de grupo para familiares se debería realizar al menos quincenalmente, incidiendo en el aprendizaje de habilidades sociales (entrenamiento en técnicas de comunicación, expresar y recibir críticas, negociación, decir no, etc.), el establecimiento de pautas de convivencia, control externo, aplicación de refuerzos y retiradas de privilegios y resolución de problemas.
-- Tratamiento farmacológico. Puede ser imprescindible la utilización de pautas farmacológicas de probada eficacia en el tratamiento de la dependencia de cocaína22 y otras sustancias. Por otro lado, cuando existe patología dual está a menudo indicado el uso de tratamientos farmacológicos. Estos deben encontrar en la comunidad terapéutica un medio ideal para su uso, por cuanto el ambiente estructurado garantiza el cumplimiento correcto de las pautas de tratamiento.
Por todo ello, las comunidades terapéuticas para adolescentes y jóvenes adultos deberían adaptar o crear instalaciones separadas para cada edad, poniendo gran énfasis en la dirección y la supervisión, las necesidades educativas, la implicación familiar y la intervención psicológica individual.
Los programas de tratamiento en régimen residencial para alcohólicos con dificultades sociofamiliares y trastornos psicológicos.
El abordaje ambulatorio es en la actualidad el más extendido en el tratamiento del alcoholismo por su eficacia demostrada y menor coste económico y social. No obstante, se reconoce tradicionalmente que aquellos pacientes con dificultades sociofamiliares y/o diversos trastornos psicológicos tienen una respuesta más pobre a este tipo de intervención. El grupo de pacientes que presenta una mala respuesta a tratamiento ambulatorio no es uniforme en sus características, sino que presenta diferentes grados de enfermedad psiquiátrica y/o de desintegración social. Así, los estudios realizados23 distinguen entre:
-- Grupo 1: enfermos mentales que abusan de sustancias (trastorno esquizofrénico o afectivo en eje I + abuso de sustancias).
-- Grupo 2: pacientes con abuso de sustancias y enfermedad mental (trastorno diferente de la psicosis esquizofrénica o del trastorno afectivo en eje I y que suele ser persistente y grave).
-- Grupo 3: formado por pacientes que presentan síntomas psiquiátricos episódicos asociados a situaciones de estrés relacionadas con el consumo. En los 3 casos es frecuente la existencia de un diagnóstico en eje II (especialmente TAP).
Los estudios clínicos revelan que las comunidades terapéuticas de corte tradicional que desarrollan programas genéricos en los que puede ser incluido el tratamiento del alcoholismo son eficaces en el tratamiento de pacientes alcohólicos de los grupos 2 y 3 que padecen un trastorno psiquiátrico de menor gravedad. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan trastornos psiquiátricos graves requieren programas específicos de tratamiento en comunidades terapéuticas adaptadas a pacientes con diagnóstico dual. La experiencia en este tipo de comunidades24 indica unos resultados en cuanto a retención en programa similares a los que presentan las comunidades terapéuticas tradicionales en pacientes con diagnóstico único.
Por todo ello estimamos que algunos pacientes alcohólicos pueden beneficiarse del tratamiento en régimen residencial, aunque no somos partidarios de la creación de comunidades terapéuticas específicas para alcohólicos si no se contempla como criterio principal los condicionantes psicológicos y sociales del sujeto. La indicación de ingreso no depende del tipo de droga, sino de la situación psicosocial del paciente. La adaptación de los programas de las comunidades terapéuticas tradicionales hacia una visión más genérica de los trastornos adictivos daría cabida en las mismas al tratamiento de aquellos alcohólicos que presentan una psicopatología de menor gravedad y/o que tienen problemas de inserción social-familiar. La atención a pacientes con un trastorno por abuso de sustancias y psicopatología grave requeriría tratamiento en centros adaptados a pacientes con diagnóstico dual independientemente del tipo de droga de abuso25.
Bibliografía
1. Galanter M, Kleber HD. Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Barcelona: American Psychriatic Press, Masson; 1997. p. 403-21.
2. Cervera Martínez G. De la adicción al diagnóstico dual. Revista Española de Drogodependencias 1997;22:89-91.
3. Aguilar I. Retención en comunidad terapéutica. La CT profesional de Barajas. Adicciones 1997;9:181-94.
4. Comas D. El tratamiento de la drogodependencia y las comunidades terapéuticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1988. p. 47-73.
5. Gutiérrez T, Raich R. Estudio descriptivo de comunidades terapéuticas para drogodependientes. Adicciones 1994;6:135-54.
6. Antox. Una reflexión desde la comunidades terapéuticas profesionales para drogodependientes. Boletín de Salud Pública de Navarra 1995; monografía 12.
7. Martín Pozas J. Situación actual y perspectivas de las comunidades terapéuticas en el tratamiento a toxicómanos. Adicciones 1996;8:263-6.
8. Bobes J, Lorenzo P, Saiz P. Éxtasis (MDMA): un abordaje comprehensivo. Barcelona: Masson; 1997. p. 161-73.
9. EDIS. El consumo de drogas y factores asociados en la Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat Valenciana, FAD; 1997.
10. Beschner G. The problem of adolescent drug abuse: an introduction to intervention strategies. En: Friedman AS, Beschner GM, eds. Treatment services for adolescent substance abusers (NIDA-DHHS Publ. n.° ADM-85-1342); Washington, DC: Washington, DC.US Department of Health and Human Services 1985. p. 1-12.
11. Galanter M, Kleber HD. Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Barcelona: American Psychriatic Press, Masson; 1997; p. 429-52.
12. Solomon J, Zimberg S, Shollar E. Diagnóstico dual. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1996; p. 247-66.
13. Rush TV. Predicting treatment outcomes for juvenile and young-adult clients in the Pennsylvania substance-abuse system. En: Beschner GM, Friedman AS, eds. Youth drug abuse: problems, issues and treatment. Lexington, MA: Lexington Books; 1979.
14. Friedman A, Glickman N. Program characteristics for successful treatment of adolescent drug abuse. The journal of nervous and mental disease 1996;174:669-79.
15. Kaminer Y. The magnitude of concurrent psychiatric disorders in hospitalized substance abusing adolescents. Child Psychiatry Hum Dev 1991;22:89-95.
16. Keller MB, Lavori PW, Beardslee W. The clinical course and outcome of substance abuse disorders in adolescents. J Subst Abuse Treat 1992;9:9-14.
17. Millman RB. Drug dependence: cocaine; psychiatry update. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1986;5:160-85.
18. Kaminer Y. Comparison between treatment completers and noncompleters among dually diagnosed substance-abusing adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:1046-9.
19. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment. New York: J. R. Ed; 1985.
20. Casas M, Gossop M. Recaída y prevención de recaídas. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1993.
21. Stanton MD, Todd TC. The family therapy of drug abuse an addiction. Guilford Press: New York; 1982.
22. San L, Arranz B, Ramírez N. Tratamiento psicofarmacológico de la dependencia de cocaína. Trastornos Adictivos 1999;1:34-47.
23. Solomon J, Zimberg S, Shollar E. Diagnóstico dual. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1996. p. 173-97.
24. Mierlak D, Galanter M, Spivack N, Dermatis H, Jurewicz E, De León G. Modified therapeutic community treatment for homeless dually diagnosed men. Who completes the treatment? Journal Substance Abuse Treatment 1998;2:117-21.
25. Rahav M, Rivera J J, Nuttbrock L, Ng-Mak D, Sturz EL, Link B G, et al. Characteristics and treatment of homeless, mentally ill, chemical-abusing men. Journal of Psychoactive Drugs 1995:27:93-103.