La comunidad terapéutica profesional en el abordaje de pacientes en tratamiento con metadona
The professional therapeutic community in the assistance of patients in methadone treatment
LLORENTE DEL POZO, J. M*., y FERNÁNDEZ GÓMEZ, C.**
* Centro Terapéutico de Media Estancia (CTME) de Foronda. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza). Vitoria (Álava). **.Centro para la Investigación y Desarrollo en Comunidad Terapéutica (CIDECOT).
Correspondencia:
Dr. J. M. LLORENTE DEL POZO.
CTME Foronda (Osakidetza).
01196 Foronda (Álava).
e-mail: jllorente@correo.cop.es
RESUMEN: Objetivo: los tratamientos con metadona van asociados a altos índices de retención en el tratamiento, mejora de la salud, reducción del uso de heroína y de actividades delictivas y otras mejoras asociadas.
Material y métodos: informes y observaciones desde la clínica y la investigación revelan el uso de sustancias no prescritas (cocaína, benzodiacepinas y alcohol) en algunos pacientes y ciertas conductas de riesgo asociadas.
Resultados: las comunidades terapéuticas profesionales posibilitan un modelo de intervención residencial e intensivo, desarrollado por equipos multidisciplinares con probada experiencia y competencia.
Conclusiones: proponemos un modelo de tratamiento basado en la integración del tratamiento con metadona en la comunidad terapéutica profesional, resumiendo sus fundamentos teóricos y metodológicos, las necesidades a las que responde, los objetivos que persigue, los medios que requiere, la articulación e implementación del programa y la necesidad de valorar sus resultados.
PALABRAS CLAVE: Comunidad terapéutica. Metadona. Heroína. Tratamiento.
ABSTRACT: Objective: methadone treatments are related with high levels of retention in treatment, improvements in patients'' health, reductions in heroin use and illicit behaviors and other associated benefits.
Material and methods: dome research and clinical reports show that a significant number of patients in methadone treatment continues consuming some non-prescribed substances (alcohol, cocaine and benzodiacepines) and maintaining some unhealthy behaviors.
Results: professional therapeutic communities allow an intensive 24-hour residential intervention approach, delivered by competent and experienced multi-disciplinary teams.
Conclusions: we propose a intervention model based on integrating methadone treatment into a professional therapeutic community, summarizing its main components: theoretical and methodological background, the needs identified, objectives, resources needed, treatment design and implementation, as well as the need of conducting outcomes monitoring and treatment evaluation.
KEY WORDS: Therapeutic community. Methadone. Heroin. Treatment.
Introducción
Durante los últimos años diversos responsables y personal técnico de comunidades terapéuticas profesionales españolas (entre los cuales nos contamos) han mostrado su interés por conocer, valorar y ensayar experiencias de tratamiento integradoras de la comunidad terapéutica profesional y el tratamiento con metadona para los trastornos por dependencia de opiáceos. En la literatura internacional se encuentran ya desde hace algunos años informes de evaluación de resultados y costes en este tipo de programas integradores1,2, y la integración de este tipo de programas se discute en publicaciones nacionales3,4 y en los foros de reunión, siendo ejemplos recientes este encuentro y las últimas jornadas nacionales de Socidrogalcohol.
En este trabajo resumimos los fundamentos teóricos y metodológicos de una propuesta integradora de la comunidad terapéutica profesional y el tratamiento con metadona (u otro agonista opiáceo o sustitutivo). El marco para la exposición se basará en los siguientes pilares: a) la experiencia y logros relativos con los
2 modelos de tratamiento mencionados; b) los principios generales de la planificación de intervenciones5, y c) los principios básicos de gestión de la calidad asistencial en comunidad terapéutica, y especialmente la orientación al usuario, en la línea de los esfuerzos de mejora desarrollados en los últimos años6. No pretendemos con ello obviar ningún debate sobre los principios de tal integración entre la comunidad terapéutica profesional y el tratamiento con metadona, sino sugerir cómo pueden ser integrados ambos modelos para responder a unas determinadas necesidades existentes.
Antecedentes
Los programas de tratamiento con metadona: fundamentos y logros
Hablar del tratamiento con metadona implica referirse al tratamiento de los trastornos por dependencia de opioides. Estas sustancias opioides actúan sobre estructuras comunes del organismo, especialmente del sistema nervioso central (SNC), a través de los denominados sistemas neurobiológicos de los péptidos opioides7. Los programas de tratamiento con metadona para el trastorno por dependencia de opioides se basan en una visión específica sobre estos trastornos, que ha ido hallando apoyo empírico durante las últimas 2 décadas de experimentación animal e investigación clínica con humanos. Según esta perspectiva, la dependencia de opioides es un trastorno específico que supone una implicación comportamental para obtener, consumir y experimentar el efecto de estas sustancias. Este trastorno es consecuencia de procesos de neuroadaptación condicionados por factores individuales y ambientales o de un intento de automedicación. Así pues, esta visión considera el trastorno de dependencia a opioides como una enfermedad de curso crónico cuyo origen se asienta en el SNC8 como consecuencia de una disfunción genética o adquirida tras cambios adaptativos que se producen en la fisiología cerebral tras el abuso crónico de sustancias y que conducen al trastorno adictivo. Otra visión complementaria de la anterior argumenta que la presencia de trastornos psíquicos (sintomatología psicótica, ansiosa o depresiva grave) previos o no a la conducta adictiva puede predisponer al trastorno adictivo por dependencia a opiáceos (la denominada «Hipótesis de la automedicación»)9. La reducción del consumo o la abstinencia de opioides en estos individuos que padecen estas disfunciones o trastornos psíquicos irá acompañada de una sintomatología de abstinencia aguda o prolongada o padecimiento psíquico, las cuales dificultarán su adaptación a la abstinencia de dichas sustancias. Como consecuencia, el tratamiento del trastorno por dependencia de opioides debe incluir la posibilidad del mantenimiento temporal con agonistas opioides (metadona, buprenorfina, heroína, LAAM), para permitir que los recursos fisiológicos de adaptación de estos individuos se compensen y mantengan una situación homeostática o éstos se beneficien de los efectos antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos de estos fármacos.
Así pues, el tratamiento de la dependencia a opiá-ceos con metadona o con otro opioide se apoya en unos fundamentos teóricos y apoyo empírico obtenido durante 3 décadas de investigación experimental y clínica que, aunque limitados, no dejan de ser relevantes y significativos y progresan de modo acelerado. Expertos de diversos perfiles10 han venido aceptando entre otras las siguientes conclusiones: a) los tratamientos de sustitución (con metadona u otro fármaco) constituyen una alternativa terapéutica tanto para el tratamiento de la dependencia de opiáceos como para la reducción de daños y riesgos, siendo posiblemente en algunos casos la alternativa más eficaz, si bien no deben considerarse como la solución definitiva de la dependencia a opiáceos; b) el tratamiento no debería limitarse a la mera dispensación del fármaco, sino aproximarse a un tratamiento integral de las necesidades del usuario, si bien estos programas están justificados aun cuando no pueda alcanzarse este acercamiento integral, y c) como en otros modelos de tratamiento, es indispensable la evaluación del tratamiento con metadona y la eficacia de estos tratamientos debe evaluarse en relación con los beneficios que aporta a un programa individualizado de tratamiento integral.
El tratamiento con metadona en la dependencia a opiáceos está ampliamente aceptado e implantado en los países de nuestro entorno desde hace décadas y en nuestro país tiene ya también una historia de más de 2 décadas, aunque su regulación y consolidación comienza hacia 198311. Ya entonces, mediante una orden ministerial, se determina la necesidad de englobar el uso de la metadona en un plan terapéutico más amplio donde este fármaco sea utilizado como herramienta técnica más que como «método terapéutico per se», además de especificar criterios de dosificación e indicación. Modificaciones posteriores a la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida han reducido las restricciones a los criterios de indicación para el tratamiento con metadona (no siendo ya necesario que el usuario haya realizado otros tratamientos anteriores cuando el diagnóstico de dependencia a opiáceos está bien establecido), manteniendo la exigencia de un plan terapéutico individualizado.
Los programas de tratamiento con metadona son muy variados en cuanto a metodología y objetivos. En general los objetivos de un programa de tratamiento con metadona son modificar el desarrollo de las conductas de dependencia de opiáceos y la actividad delictiva, permitiendo un control sanitario, facilitando así la integración social y familiar y mejorando la salud y esperanza y calidad de vida de los dependientes a opiáceos. Adicionalmente, tras la epidemia del VIH y otras enfermedades infecciosas, a estos objetivos de rehabilitación se añaden otros dirigidos a disminuir los riesgos de contagio.
Por tanto, los objetivos generales de estos programas se sitúan en general dentro de las estrategias de reducción de riesgos y daños asociados a los trastornos adictivos por dependencia a opiáceos. Como consecuencia, muchos programas de tratamiento con metadona se dirigen hacia una minimización de daños referidos a riesgos asociados al VIH y no contemplan otros objetivos consistentes en alcanzar el mayor grado posible de integración comportamental y ajuste en las áreas social, laboral, familiar y psicológica. Estos últimos objetivos requieren que el tratamiento con metadona y otro sustitutivo esté integrado en una asistencia integral basada en una valoración de las necesidades del usuario en las áreas biológicas, psicológicas y sociales y busque dar respuesta global a éstas. De hecho, el objetivo permanente de la asistencia integral que se asume teóricamente en los PMM no se plasma en muchos casos en objetivos operativos y reales del programa. En ocasiones también existen limitaciones importantes en la planificación y revisión de objetivos y necesidades de los usuarios de los PMM que vayan más allá de los objetivos del propio programa (contemplando la posible indicación de abandono progresivo de las sustancias prescritas) y estén guiados por la requerida asistencia integral al usuario. Esta asistencia integral debe ser gestionada de modo que contemple programas individualizados, implementados por equipos interdisciplinares a través de la integración en una red de recursos amplios, diversificados y bien coordinados para responder a las necesidades de los usuarios y de la comunidad.
En nuestro país la evaluación de programas de tratamiento en los trastornos adictivos no está consolidada, no siendo práctica habitual en los programas de tratamiento con metadona ni en programas de otro tipo. Por tanto, no existen hasta la fecha datos sistemáticos y suficientes que puedan tomarse como base para una metaevaluación de los tratamientos con metadona en nuestro país, sino contadas excepciones de estudios de evaluación12,13. La literatura internacional1, los estudios mencionados en nuestro país y la evidencia clínica sugiere que efectivamente existe evidencia de que el tratamiento con metadona es eficaz para reducir el uso de opiáceos y la conducta delictiva, mejorar la salud y el empleo, la actividad productiva, el bienestar subjetivo, la calidad de vida y la integración social de los usuarios a través del contacto continuado con los servicios de salud y comunitarios.
Los mismos estudios y la evidencia clínica sugieren que los resultados obtenidos por estos programas con un porcentaje significativo de usuarios indican posibilidades de mejora en los siguientes aspectos:
-- Un número significativo de usuarios de estos programas continúan o aumentan su consumo de sustancias no prescritas: alcohol, cocaína, benzodiacepinas, o siguen consumiendo opiáceos (heroína), y se producen casos de mortalidad y deterioros de la salud asociados al uso combinado de estas sustancias no prescritas.
-- En algunos casos los hechos señalados en el punto anterior conllevan al aumento progresivo de las dosis de metadona a falta de otros recursos y servicios con la intensidad y alcance adecuados a las necesidades del usuario, sin que en muchos casos se consiga reducir estos consumos o la patología asociada.
-- Asimismo, estos resultados indeseados se asocian frecuentemente a deterioros orgánicos, conductas de riesgo para la propagación del VIH, hepatitis, tuberculosis y otras patologías asociadas al trastorno adictivo, así como al incumplimiento de protocolos médicos, revisiones médicas periódicas, etc.
Según la apreciación clínica, el uso de sustancias no prescritas se produce siguiendo determinados patrones:
-- Existe un grupo de usuarios sin trastornos previos por abuso o dependencia de otras sustancias no opiáceas que inician o aumentan el consumo de estas sustancias durante los primeros 1 ó 2 años de tratamiento con metadona, al parecer con el objetivo de alcanzar la modulación de sus estados de ánimo, que ya no pueden alcanzar con la heroína tras el bloqueo de los efectos de ésta mediante una dosis adecuada de metadona. Al parecer, en un porcentaje significativo de estos usuarios no se consigue retenerles en tratamiento tras este período, sugiriendo la necesidad de servicios complementarios para reforzar el logro de los objetivos de rehabilitación.
-- En otro grupo de usuarios, el uso continuado o
a-umentado de una variedad de sustancias no prescritas se produce como una continuación del comportamiento adictivo o delictivo previo, sugiriendo la necesidad de intervenciones más amplias orientadas a modificar dicho comportamiento adictivo sin limitarse al uso de heroína.
-- Finalmente, algunos de estos usuarios experimentan patología psíquica antecedente o consecuente con estos consumos de sustancias. Son clínicamente frecuentes los cuadros de depresión y ansiedad, los trastornos límites de personalidad y asociados al control de impulsos. En estos usuarios el consumo de sustancias no prescritas puede estar mantenido como un intento de automedicación, sugiriendo la necesidad de mayor atención al padecimiento psíquico y los problemas clínicos de estos usuarios.
Finalmente, como limitación más aceptada relativa a los tratamientos con metadona existe un número importante de usuarios de estos programas que no progresan suficientemente en los que podrían ser objetivos de su plan de tratamiento individualizado integral, debido a la falta de servicios asistenciales adecuados a sus necesidades de integración y rehabilitación.
La comunidad terapéutica profesional: naturaleza y perspectivas
Actualmente existe en nuestro país una variedad considerable de programas de tratamiento que se autodenominan «comunidad terapéutica profesional»14. El marco teórico y metodológico de comunidad terapéutica tiene un referente en un modelo americano (más estructurado y normativo, con bases próximas a la modificación de conducta y al movimiento de autoayuda) y un referente europeo (basado en la psiquiatría comunitaria y el aprendizaje social).
En otros informes hemos resumido los componentes esenciales del modelo de CT profesional en nuestro país y cómo son percibidos estos programas por los usuarios15,16. En relación con el tema de hoy los componentes de la CT profesional que tienen especial relevancia para un modelo integrado con el tratamiento con metadona son:
-- Desde la CT profesional y con un enfoque biopsicosocial se considera que los trastornos adictivos en general y la dependencia a opiáceos en particular son desórdenes globales del individuo en la medida que afectan generalmente a varias o todas las áreas de funcionamiento en la vida de la persona. El abuso o dependencia de sustancias es un componente esencial del trastorno, pero no es el único ni siempre y en todos los casos es el más importante. Así pues, la recuperación de los trastornos adictivos implica no solamente deshabituación, sino una habilitación o rehabilitación integral. Esto implica, junto con la resolución de los problemas médicos y sociales, el desarrollo de un nuevo estilo de vida basado en una identidad personal integradora y autorreguladora de un nuevo comportamiento, afectividad, pensamientos, actitudes y valores.
-- Por tanto, la CT profesional articula y aplica un modelo de intervención orientado a la rehabilitación y tratamiento integral de las necesidades del usuario drogodependiente en rehabilitación. Este modelo se plasma en una intervención intensiva en régimen de internamiento que abarca la respuesta a las necesidades globales del usuario y que es implementada por equipos multidisciplinares con reconocida experiencia y competencia.
-- La CT profesional es percibida por el usuario como un recurso muy útil para el crecimiento personal a través del fomento de la autonomía personal para la toma de decisiones basada en la adquisición de habilidades para la resolución de problemas prácticos y personales y del manejo de la afectividad. Este clima favorable al crecimiento y rehabilitación se desarrolla en un entorno regulado por unas reglas y normas claras y explícitas que estructuran un marco ordenado y organizado para la convivencia diaria bajo el control de un equipo profesional cualificado.
Al igual que ocurre en los programas de tratamiento con metadona, la experiencia obtenida durante 2 décadas de CCTT profesionales en nuestro país no ha aportado datos provenientes de esfuerzos sistemáticos de evaluación. No disponemos de información suficiente, fiable y válida acerca de la eficacia y mérito de estos programas en nuestro país ni de cuáles podrían ser sus posibilidades de mejora o generalización, lo cual es una limitación muy importante y que debe ser resuelta en un futuro próximo. A título personal señalamos las limitaciones y posibilidades de mejora de las CCTT profesionales que consideramos más importantes en cuanto a su eficacia y eficiencia, especialmente en relación con el tratamiento con metadona:
-- Las tasas de retención en algunas CCTT profesionales son demasiado bajas14 y generalmente inferiores a las tasas de retención en programas de tratamiento con metadona. Este hecho podría estar indicando en algunos casos una inadecuación a las necesidades de los usuarios por una falta de orientación hacia estas necesidades o por incapacidad del programa para responder a estas necesidades y expectativas debida a una falta de herramientas y técnicas necesarias para apoyar y mantener la deshabituación y rehabilitación. En relación con el tema de esta exposición resulta relevante plantearse si el simple tratamiento con metadona en la CT profesional pudiese aumentar significativamente la retención en estos programas, su aceptación y aprovechamiento por los usuarios que demandan y acceden a éstos.
-- Los escasos estudios disponibles17,18 muestran que los deseos de consumo intensos durante el tratamiento y la historia de más de un tratamiento previo en CT son factores asociados a la probabilidad y severidad de la recaída en el consumo de heroína entre usuarios de estos programas. Algunos usuarios de la CT profesional podrían beneficiarse del tratamiento con metadona como una herramienta muy útil para alcanzar la abstinencia a opiáceos y permitir así el alcance de los objetivos generales de la deshabituación y rehabilitación integral.
-- El acceso a estos programas de CT profesional puede estar cerrado o muy limitado para usuarios potenciales que están en (o que demandan) tratamientos con metadona. Un ejemplo del primer caso son los dependientes a opiáceos en régimen penitenciario que están en tratamiento con metadona y que no pueden ser excarcelados ante la falta de programas residenciales que ofrezcan un programa reglado de tratamiento sustitutivo. Hay alguna evidencia de que la CT profesional puede ser un recurso válido en la rehabilitación y reinserción social de estos potenciales usuarios y resulta pertinente plan-tearse si no deberíamos tener en cuenta esta demanda. A falta de una valoración sistemática de las necesidades anticipamos que la posibilidad de seguir un tratamiento con metadona en la CT profesional aumentaría la aceptabilidad y demanda de estos programas.
Propuesta de modelo de tratamiento con metadona en comunidad terapéutica: hacia los programas integrados y orientados a las necesidades del usuario
El modelo que proponemos se basa en una visión de la dependencia a opiáceos como un trastorno multideterminado en el cual los factores biológicos pueden ser importantes factores causales, aunque no los únicos, y cuyo tratamiento requiera un abordaje integral, incluyendo estas posibles causas biológicas del trastorno. Las posibilidades de integración entre la CT profesional y el tratamiento con metadona surgen de nuestras percepciones derivadas de la experiencia clínica en CT profesional y en programas ambulatorios y de tratamiento con metadona.
Idealmente5, cualquier nuevo programa de intervención en este área debería basarse sólidamente en: a) la existencia de 1 o varios problemas o posibilidades de mejora, expresado por la identificación y documentación explícita de unas necesidades en la población- diana; b) unos objetivos y metas específicos y operativos, los cuales podrían resolver esas necesidades; c) una consideración de los medios necesarios para alcanzar esos objetivos; d) una especificación y diseño de un programa completo, incluyendo sus bases racionales, apoyo empírico y metodología adecuada para articular los medios para alcanzar dichos objetivos en respuesta a las necesidades; e) unos resultados razonados y esperables, que a su vez justificarían la implementación del programa, y f) un plan de evaluación y de toma de decisiones basadas en los resultados de dicha evaluación.
Hasta la fecha no se conocen estudios sistemáticos que valoren la demanda de los usuarios de programas de CT o de tratamiento con metadona acerca de sus necesidades de recibir otros servicios complementarios. Existe una clara necesidad de conocer las necesidades y expectativas de los responsables, gestores y técnicos de estos programas, así como de la población-diana (dependientes a opiáceos en tratamiento o potenciales usuarios) acerca de la posibilidad de implementar y recibir un tratamiento de la intensidad de la CT profesional donde se pueda ofrecer un tratamiento con sustitutivos (metadona u otro). No obstante, se puede considerar que los dictámenes de organismos competentes (nacionales y supranacionales), los responsables y técnicos de ambos tipos de programas y otras fuentes han manifestado repetidamente la necesidad de proporcionar una asistencia integral a los usuarios de programas de tratamiento con metadona y han defendido la indicación del tratamiento con metadona para muchos casos de trastorno por dependencia a opiáceos.
A falta de estos estudios sistemáticos que evalúen las necesidades existentes entre los usuarios de las CCTT profesionales y los programas de metadona, la evidencia clínica sugiere que los siguientes sectores de la población dependiente a opiáceos en tratamiento con metadona o en CT podrían beneficiarse del tratamiento con metadona en CT profesional:
-- En los usuarios en que esté indicada la reducción de la dosis de metadona o la desintoxicación gradual y que necesiten para ello de un seguimiento más intensivo. La CT profesional ofrece un recurso válido para monitorizar y gestionar la aplicación de diversas técnicas adecuadas: el entrenamiento en prevención de recaídas, el control y evitación del consumo de otras sustancias no prescritas, el aprendizaje y práctica de las técnicas de autoayuda, el manejo del estrés físico y emocional asociado a la reducción de dosis cuando se quiebra el estado de estabilización de los receptores opiáceos, la acomodación progresiva a la abstinencia sin mantenimiento con metadona y a un estilo de vida sin drogas, etc., son elementos básicos de la CT profesional de las que puede beneficiarse el usuario en tratamiento con metadona.
-- Los usuarios que no consiguen evitar o eliminar el uso de sustancias no prescritas en un tratamiento con metadona menos intensivo, bien porque requieran apoyo o tratamiento psicológico-psiquiátrico o porque tienen menores recursos para mantener la abstinencia a sustancias no prescritas en un régimen sin internamiento.
-- Los usuarios potenciales que se encuentran en situación de privación de libertad y en tratamiento con metadona y que podrían beneficiarse de un tratamiento comunitario en CT como paso previo para su rehabilitación e inserción social.
-- Aquellos usuarios que han alcanzado las metas del programa de tratamiento con metadona en cuanto al uso de sustancias y problemas de salud relacionados y que requieren de un tratamiento más intensivo para el manejo de sus necesidades de integración social, familiar y psicológica, incluso dentro de un programa de mantenimiento reglado con metadona.
-- Los usuarios que tienen indicación para ello y eligen el tratamiento en las CCTT profesionales y se benefician de éste en menor medida de lo posible por una imposibilidad de alcanzar la abstinencia de opiáceos sin tratamiento sustitutivo (con metadona u otro).
Los objetivos del programa de CT con tratamiento sustitutivo con metadona deben ser asegurar que el usuario recibe el nivel, tipo e intensidad de servicios requeridos y adecuados a sus necesidades; que tales servicios son suministrados con la adecuada calidad, y que se alcanza el aprovechamiento máximo de los recursos (la eficacia, eficiencia y efectividad del servicio).
Esto implica que el programa debe dirigirse claramente hacia las necesidades del usuario y adaptar todos sus procesos y medios hacia la satisfacción de las necesidades de éste. Consecuentemente los objetivos deben ser especificados, revisados y evaluados periódicamente con la participación directa del usuario. Cada uno de los posibles grupos de usuarios de la CT profesional con metadona que hemos mencionado anteriormente tiene sus necesidades y expectativas específicas, las cuales han de ser referencia clave en la formulación de los objetivos individualizados del programa.
Los medios y recursos adicionales que requiere una CT profesional para poder suministrar tratamiento con metadona son básicamente los siguientes:
-- Aspectos formales: autorización, acreditación u homologación como programa dispensador o suministrador de dicho tratamiento.
-- Recursos materiales: dispositivos, equipamiento e instalaciones para el traslado, depósito y dispensación segura del fármaco en cumplimiento de las regulaciones nacionales y autonómicas.
-- Recursos humanos: personal médico o facultativo que prescriba, supervise, controle y valore los procesos y resultados de dicho tratamiento con metadona u otro sustitutivo con la periodicidad requerida (semanal o quincenal).
Por tanto, algunos de estos recursos están al alcance de la CT profesional, mientras otros deben ser suministrados y gestionados por los responsables de la planificación y gestión de servicios asistenciales.
El programa: acciones y estructura
El programa de CT profesional con metadona como cualquier otro debería orientarse hacia la calidad en los servicios suministrados a los usuarios y la excelencia en la gestión de sus procesos para alcanzar la máxima eficacia, efectividad y eficiencia. En otros informes hemos hablado de las líneas de trabajo actuales que desde las CCTT españolas y europeas se están desarrollando con este objetivo6. En este punto subrayamos algunos de los aspectos que la CT profesional debe tener especialmente en cuenta para implementar programas de tratamiento con metadona.
Es necesario articular procedimientos adecuados para el acceso al programa de CT de los usuarios en tratamiento con metadona que requieran y demanden sus servicios, incluyendo unos criterios consensuales de indicación de dicho programa con los responsables de otros programas e instituciones. Estos procedimientos requieren una visión global de los recursos asistenciales y un modelo de gestión orientado hacia el aprovechamiento óptimo de los recursos asistenciales existentes en respuesta a las necesidades identificadas en los usuarios. Las necesidades de los dependientes a opiáceos requieren muy frecuentemente de la multiplicidad e integración de servicios de rehabilitación y deshabituación, de modo que cada vez resulta más difícil que un solo programa pueda responder a ellas por sí solo. Consecuentemente, los responsables de redes asistenciales, de programas de CT profesional y de tratamiento con metadona deberían coordinarse para trabajar conjuntamente en la satisfacción de las necesidades de los dependientes a opiáceos que requieran estos servicios más intensivos de la CT profesional con metadona.
La admisión en CT profesional con metadona de usuarios tratados en tratamiento convencional con sustitutivos no plantea dificultades especiales. Es importante la eliminación o reducción previa al ingreso en la CT del uso de benzodiacepinas, alcohol y cocaína simultáneos con el uso de metadona. La experiencia tenida hasta la fecha con usuarios tratados en CT con metadona demuestra que es posible alcanzar un aprovechamiento adecuado del tratamiento intensivo en CT profesional con dosis de metadona cercanas a los 60-80 mg de metadona, siempre y cuando no exista un consumo simultáneo y no prescrito de benzodiacepinas.
La evaluación y diagnóstico de los usuarios susceptibles de recibir tratamiento con metadona en CT profesional, además de una evaluación y diagnóstico detallado y especificado en los criterios de calidad6, debe abarcar una valoración detallada, específica y continuada en las siguientes áreas:
-- Naturaleza, severidad e impacto del abuso y dependencia del alcohol y otras sustancias, así como la historia previa de tratamientos. El objetivo de esta evaluación debe ser determinar las capacidades del sujeto de alcanzar la abstinencia a opiáceos sin tratamiento con metadona o bien la necesidad de un mantenimiento con sustitutivos.
-- Necesidades en las áreas médica, psicológica- psiquiátrica y psicosocial. El tratamiento en CT profesional con o sin metadona debe garantizar que el usuario recibe los servicios necesarios para una asistencia integral a sus necesidades, bien en el propio programa o en colaboración con otros servicios.
-- La motivación, expectativas, recursos del usuario y los sistemas de apoyo social para la deshabituación y rehabilitación. La CT profesional está especialmente indicada para monitorizar de un modo continuado la adaptación del usuario a la rehabilitación y deshabituación, identificando las áreas de intervención y aplicando técnicas específicas a través del contexto grupal e individual.
La CT profesional puede ofrecer diversos servicios adaptados a las necesidades de los diferentes usuarios potenciales señalados anteriormente.
-- En los usuarios tratados con metadona que no han tenido experiencia previa de tratamiento reglado y que incrementan o mantienen el uso de sustancias no prescritas en un régimen sin internamiento la CT profesional puede ofrecer un programa de tratamiento orientado hacia el mantenimiento o la reducción progresiva, desintoxicación y deshabituación del fármaco sustitutivo en el caso de que el proceso de evaluación del usuario especifique su indicación.
-- Los usuarios de la CT profesional con metadona que han tenido repetidas experiencias previas de tratamiento con breves episodios de abstinencia a opiáceos y requieren un tratamiento de la intensidad de la CT profesional pueden beneficiarse de este tratamiento con dosis moderadas o habituales de metadona (entre 60-80 mg). Los usuarios de este perfil que presentan trastornos límites de personalidad pueden beneficiarse de este tratamiento y mejorar su estabilización psicológica, comportamental y funcional. En estos últimos y en los usuarios con trastornos psiquiátricos concurrentes en los ejes I y II (trastornos límites, depresivos o ansiosos) la CT profesional con metadona puede ofrecer el apoyo farmacológico y psicoterapia necesarios para la estabilización psicológica. En los usuarios que presentan antecedentes de trastornos psicóticos primarios o inducidos por el abuso de sustancias o asociados a éste la CT profesional con tratamiento sustitutivo puede también establecer un marco adecuado para el tratamiento con metadona que responda a las necesidades de apoyo y tratamiento psicológico. Es de esperar (como muestran algunos estudios) que la psicoterapia propia de la CT profesional junto con el apoyo farmacológico proporcionen mejores resultados con estos usuarios que el simple tratamiento con metadona.
-- Para los usuarios en tratamiento con metadona que no consiguen eliminar o reducir el uso de sustancias no opiáceas (alcohol, cocaína, benzodiacepinas) y otras prácticas de riesgo asociadas la CT profesional con metadona puede ofrecer un modelo de tratamiento individualizado e intensivo que responda a las necesidades del usuario para alcanzar los objetivos integrales de la rehabilitación en un entorno libre de sustancias no prescritas. El tratamiento intensivo de la CT profesional, el apoyo grupal a la abstinencia y este entorno facilitan el aprendizaje y práctica de recursos de afrontamiento y la motivación hacia el cambio en la conducta adictiva que no es modificada en un tratamiento menos intensivo. Como en el caso anterior, algunos estudios muestran que el tratamiento psicosocial añadido al tratamiento con metadona también consigue reducir significativamente o eliminar el uso de sustancias (como el alcohol, cocaína y benzodiacepinas) y las prácticas de riesgo en los usuarios del mantenimiento con metadona, por lo que cabe esperar que la CT profesional resulte eficaz en el tratamiento de estos desajustes comportamentales. Asimismo, la CT profesional puede lograr que se cumplan en estos usuarios las pautas médicas de tratamiento y seguimiento en enfermedades infecciosas y que se eliminen las conductas de riesgo.
-- Finalmente, como se ha señalado anteriormente, la CT profesional con metadona puede constituir un recurso único para facilitar la transición de programas de tratamiento con metadona en régimen de privación de libertad hacia tratamientos en régimen abierto, preparando al usuario para la integración en la comunidad.
Evaluación de la CT profesional con metadona
Por principios, y ante la limitación de los recursos disponibles, la posibilidad de ofrecer tratamiento con metadona en la CT profesional debe incluir un plan de evaluación. Ese plan de evaluación debería ir orientado a demostrar: a) la pertinencia del programa a través de una evaluación de las necesidades; b) su adecuación a través de un análisis de los objetivos y preevaluación; c) la suficiencia mediante el análisis de las acciones y estructura; d) la calidad en los procesos, y e) la eficacia de sus resultados y la eficiencia en la utilización de los recursos. Este modelo de evaluación debería incluir diferentes modalidades de tratamiento y aplicar los diseños, medios y procedimientos adecuados para una evaluación sistemática.
Conclusiones
La CT profesional es por principios un modelo de tratamiento de los trastornos adictivos orientado a proporcionar servicios integrales que respondan a las necesidades del usuario en proceso de rehabilitación. Este modelo resulta compatible teórica y metodológicamente con la visión de la dependencia de opiáceos como un trastorno que puede estar causado o mantenido por factores biológicos. La evidencia clínica sugiere que existen sectores entre los actuales usuarios de los tratamientos de CT profesional y de tratamientos con metadona que pueden requerir de la integración de ambos servicios y beneficiarse de ellos. Proponemos la integración del tratamiento con metadona dentro de la CT profesional para los usuarios que puedan tener indicación para ello desde un acercamiento donde la evaluación sea una práctica sistemática que determine la pertinencia, utilidad y eficiencia del modelo.
Bibliografía
1. DeLeón G, Staines GL, Perlis T, Sacks S, McKendrick K, Hilton R, et al. Therapeutic community methods in methadone maintenance (Passages): an open clinical trial. Drug and Alcohol Dependence 1995;37:45-57.
2. French MT, Sacks S, DeLeón G, Staines G, McKendrick K. Modified therapeutic communities for mentally III chemical abusers: outcomes and costs. Evaluation and the Health Professions 1999;22:60-85.
3. Orsi JF. Evolución de las respuestas terapéuticas. Proyect 1999;30:18-9.
4. Salas LF. Comunidad terapéutica y metadona. Proyecto 1999;30:5-6.
5. Fernández-Ballesteros R. Evaluación de programas: una guía práctica en ámbitos sociales, educativos y de salud. Madrid: Síntesis; 1995.
6. Fernández C. Investigación y desarrollo de la calidad en comunidades terapéuticas europeas. Adicciones 1998;10:263-71.
7. Pérez de los Cobos J. La drogodependencia de opioides. En: Becoña E, Rodríguez A, Salazar I, eds. Drogodependencias III. Drogas ilegales. Santiago de Compostela: Universidade, Servicio de Publicacións e Intercambio Científico; 1996. p. 101-30.
8. Pineda-Ortiz J, Torrecilla-Sesma M. Mecanismos biológicos de la adicción a drogas. Trastornos Adictivos 1999;1:13-21.
9. Casas M, et al. Trastornos psíquicos en las toxicomanías (I). Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1992.
10. Mejías E, Mejías I. Programas de metadona: estrategias de incorporación o mecanismos de exclusión social. Toxicodependencias 1999;2:67-80.
11. Plan Municipal contra las Drogas del Ayuntamiento de Madrid. Aspectos conceptuales y clínicos de los programas de sustitutivos opiáceos. Dossier n.° 30. Proyecto 1999;30:27-42.
12. Fernández Miranda JJ, Gutiérrez E, Bobes J. Evaluación de programas de mantenimiento con metadona (PMM). Resultados preliminares de Asturias. XXIII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol. Libro de Actas; 1996. p. 59-66.
13. Poo M, Márquez I, Etxegoien R, Ruiz J, Presser E, Ordieres E, et al. Programa de mantenimiento con metadona en farmacias. Bilbao: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya; 1997.
14. Fernández Gómez C, Llorente del Pozo JM, Carrón J. El sistema estándar de evaluación de la APCTT. Barcelona: Asociación de Profesionales de Comunidades Terapéuticas para Toxicómanos (APCTT); 1995.
15. Llorente JM, Fernández C, Gutiérrez M. Las comunidades terapéuticas en el tratamiento del abuso y dependencia de sustancias. Monografías de Psiquiatría 1998;6:43-53.
16. Fernández C, Llorente JM. Comunidades terapéuticas para toxicómanos: nuevas perspectivas. En: Becoña E, Rodríguez A, Salazar I, eds. Drogodependencias, vol. n.° 5. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela.
17. Fernández C, Llorente JM, Gutiérrez M, Onaindía E. Factores asociados con la severidad de la recaída en heroinómanos. Toxicodependencias 1998;4:25-34.
18. Llorente JM, Fernández C, Gutiérrez M, Vielva I. Psychological and behavioural factors associated with relapse among heroin misusers treated in therapeutic communities. Addictive Behavior 1998;23:155-69.