Demostrar la seguridad y la eficacia que alcanza la nefrolitotomía retrógrada flexible con láser para el tratamiento de la litiasis renal en nuestra experiencia en el Hospital Militar Central describiendo los primeros 100 casos.
Materiales y métodos:Se realizó un estudio observacional retrospectivo de pacientes con diagnóstico de litiasis renal, que fueron tratados con nefrolitotomía retrógrada flexible con láser de holmium. Se utilizaron dos ureterorrenoscopios flexibles marca Olympus y Storz de 7,5 Fr calibre distal y fibras de láser de holmium de 200 y 360μm para la realización de litotricia endocorpórea. El seguimiento se realizó con revisión nefroscópica inmediata y radiografía simple de abdomen a las 6 semanas. Se determinó que el paciente estaba libre de cálculos (terapia exitosa) o con litiasis residual <4mm en diámetro mayor.
Resultados:Se incluyeron 107 unidades renales afectadas de 84 pacientes, de los que solo 6 quedaron con litiasis residual; se encontró una tasa libre de cálculos (TLC) general del 92,89% en el primer acto quirúrgico; el mejor resultado se obtuvo para cálculos localizados en el cáliz superior, los cálculos piélicos y el cáliz medio, en los cuales la TLC fue del 100%. Respecto a los casos de litiasis compleja, como la nefrolitiasis calicial múltiple, y los litos >1cm de diámetro, el procedimiento fue exitoso y logró la extracción total de la masa litiásica en un solo acto quirúrgico, con TLC del 95,5 y el 85,1% respectivamente. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento y el postoperatorio. La duración promedio del acto quirúrgico fue 100,6 (intervalo, 45-180) min. Ningún paciente requirió manejo hospitalario en su estado postoperatorio.
Conclusiones:La nefrolitotomía retrógrada flexible con láser de holmium es un procedimiento seguro y efectivo, con alta TLC, baja tasa de complicaciones y pocos días de estancia hospitalaria.
© 2010 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L.
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To demonstrate the safety and efficacy reaching retrograde flexible laser nephrolithotomy for the treatment of kidney stones, describing the first 100 cases performed at the Central Military Hospital.
Materials and methods:A retrospective observational study of patients with diagnosis of single or multiple, simple or complex renal stones who were treated with holmium laser nephrolithotomy retrograde flexible. Two flexible Olympus and Storz ureterorenoscopes where used with 7,5 Fr distal caliber 200 and 360μm holmium fibers; to perform endocorporeal lithotripsy. Follow-up was performed with immediate nefroscopic review and simple abdominal radiography at 6weeks.
Results:We include 107 compromised renal units of 84 patients, of which only 6 patients had residual stones, finding a general stone free rate (SFR) of 92.89% in the first surgery; the best result was obtained for stones located in the upper calyx, the medium calyx and the renal pelvis in which the SFR was 100%. Cases such as multiple complex calculi and calculi greater than 1cm in diameter caliceal nephrolithiasis, the procedure was successful achieving total mass of stone extraction in a single surgical procedure with a SFR of 95.5% and 85.1% respectively. No complications occurred during the procedure and postoperatively. The average duration of surgery was 100.6 (45-180) min. No patient required hospital management in the postoperative state.
Conclusions:Retrograde flexible holmium laser nephrolithotomy is a safe and effective procedure with a high SFR, low complication rate and short hospital stay.
© 2010 Sociedad Colombiana de Urología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
El tratamiento de la litiasis renal ha evolucionado rápidamente en el último decenio, por lo que se debe tener en cuenta nuevos conceptos acerca del manejo de estos pacientes. Desde la cirugía abierta, donde se tiene una alta tasa de morbilidad y estancias hospitalarias prolongadas, hasta la realización de procedimientos menos invasivos como la nefrolitotomía percutánea y la litotricia extracorpórea, utilizadas ampliamente. Sin embargo, hay gran cantidad de litos que, por su tamaño, su localización y las condiciones especiales de los pacientes, no son susceptibles de tratamiento con estas técnicas quirúrgicas, por lo cual se desarrolló la nefrolitotomía retrógrada mediante ureterorrenoscopio flexible sumado al láser de holmium como litotriptor endocorpóreo, que ha logrado tasas libres de cálculo (TLC) cercanas al 100%1–5,7.
La nefrolitotomía retrógrada flexible con láser ha ganado gran popularidad en los años recientes debido al desarrollo de nuevos y resistentes ureterorrenoscopios flexibles, al igual que a la comercialización de materiales para la producción de accesorios que permiten realizar el procedimiento de forma segura y exitosa, como el láser de holmium y los instrumentos de nitinol. Sumado a esto, es cada vez más popular el concepto de paciente libre de cálculo, lo cual compromete cada día más al urólogo tratante a evitar futuras recurrencias y complicaciones ligadas a esta afección. Con este procedimiento, es posible realizar una completa inspección del sistema colector, lo que permite la fragmentación y extracción de litos de difícil acceso, como los de cáliz inferior, y también cálculos no tratables mediante litotricia extracorpórea o cuando esta modalidad de tratamiento haya fallado, independiente del tamaño del lito o su localización. Con esta técnica quirúrgica se logra cumplircon mayor precisión el objetivo de tener al paciente libre de cálculos en un solo procedimiento, con lo que disminuyen las complicaciones y los costos de los procedimientos repetidos, además de la estancia hospitalaria.
HipótesisLa nefrolitotomía retrógrada flexible con láser de holmium es un procedimiento moderno, seguro y efectivo para el tratamiento de la litiasis renal.
ObjetivosObjetivo principal: demostrar la seguridad y la eficacia que alcanza la nefrolitotomía retrógrada flexible con láser para el tratamiento de la litiasis renal describiendo los primeros 100 casos tratados en el Hospital Militar Central.
Objetivos específicos:
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Exponer la técnica para nefrolitotomía flexible con láser usada en nuestro servicio.
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Determinar la efectividad del procedimiento.
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Establecer los principales factores asociados con el éxito de la terapia endoscópica.
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Establecer la seguridad del procedimiento.
Se realizó un estudio observacional para evaluar a una cohorte retrospectiva de pacientes con diagnóstico de urolitiasis tratados con nefrolitotomía retrógrada flexible con láser de holmium. El diagnóstico de litiasis de estos pacientes se realizó con tomografía computarizada (TC) simple abdominal (Urotac), y a partir de ahí se construyó el plan quirúrgico.
Las indicaciones para realizar el procedimiento fueron tener un diagnóstico de nefrolitiasis sintomática (dolor, falla renal, infección urinaria) con cálculos con criterios de Sampaio33 (tabla 1) desfavorables para litotricia, cálculos con densidad >1.000 UH y <2cm y cálculos múltiples en la unidad renal o pacientes asintomáticos con indicación de tratamiento endoscópico (monorrenos y pilotos). El estudio se realizó captando a los pacientes de un periodo de 2 años entre marzo de 2008 y mayo de 2010.
Criterios de Sampaio33
| Características | |
|---|---|
| Ángulo infundíbulo-piélico | > 90° |
| Diámetro del infundíbulo | > 4mm |
| Longitud del infundíbulo | < 3cm |
Se utilizaron dos ureterorrenoscopios flexibles marca Olympus y Storz de 7,5 Fr de calibre distal y fibras de láser de holmium de 200 y 360μm para la litotricia endocorpórea. El seguimiento se realizó con revisión nefroscópica inmediata y/o radiografía simple de abdomen a las 6 semanas.
Criterios de inclusión- •
Pacientes a quienes se realizó nefrolitotomía retrógrada flexible con láser para tratar nefrolitiasis.
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Pacientes con descripción quirúrgica y seguimiento completos hasta 6 semanas tras la cirugía.
Implementos: guías hidrófilas de nitinol flexibles en ambos extremos (fig. 1), camisas ureterales de diferente calibre (fig. 2), pinzas flexibles de nitinol extractoras de cálculos (figs. 3 y 4), catéteres ureterales de autorretención, balón de dilatación o dilatadores ureterales, medio de contraste, ureterorrenoscopio flexible, ureteroscopio semirrígido, equipo de fluoroscopia y fibras de 200 y 360μm para el láser de holmium6,8–11,16,23,24.
Verificado el urocultivo negativo, se coloca al paciente en posición de litotomía, tras lo cual se realiza una ureteroscopia semirrígida, previa colocación de dos guías hidrófilas de nitinol en el sistema colector (una de seguridad y otra de trabajo), ya que permite la dilatación del uréter distal y al mismo tiempo identificar y tratar algunos litos que podrían haber migrado distalmente; después se retira el ureteroscopio semirrígido y, con visión fluoroscópica y a través de la guía de trabajo, se procede al ascenso del ureteroscopio flexible hasta el uréter proximal o hasta la unión ureteropiélica. A este nivel se retira la guía de trabajo y a través de dicho canal se inyecta medio de contraste diluido, lo que permite dibujar la anatomía del sistema colector y al mismo tiempo identificar la localización de los litos a tratar (figs. 5-7). Una vez identificados los litos, se inicia la litotricia endocorpórea con el láser de holmium (0,6J-6Hz) hasta lograr la fragmentación y posterior extracción de los fragmentos litiásicos. La colocación de camisa ureteral se deja a criterio del cirujano, aunque se prefiere su uso en pacientes con nefrolitiasis múltiple. A todos los pacientes se les colocó catéter ureteral de autorretención, que se retiró 2-3 semanas tras el procedimiento. A todos los pacientes se les administró profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera generación o quinolinas para los pacientes contraindicación, y el manejo postoperatorio se realizó con antiespasmódico. Se determinaron las complicaciones postoperatorias hasta 3 semanas tras el procedimiento antes de retirar el catéter ureteral. Para el análisis de los datos se usó la hoja de cálculo Excel.
Se incluyó en el estudio a 84 pacientes, a los que se realizaron 107 procedimientos, 23 de ellos bilaterales. Solamente 6 pacientes quedaron con litiasis residual, tomada como fragmentos ≥4mm (tabla 2).
La mayoría de los cálculos (46%) se encontraban en la unidad renal izquierda y el 21% eran bilaterales (fig. 8).
El tamaño de los litos fue en promedio 6×6 (de 3×3 a 20×20) mm (tabla 3).
El 33% de los litos se localizaban en el cáliz inferior; el 24%, en el cáliz medio y el 14%, en el cáliz superior. En un 23% de los procedimientos, los cálculos estaban localizados en múltiples cálices, solamente un 4% de los cálculos se encontraban en la pelvis renal y un 2%, en la unión pieloureteral (fig. 9). De la totalidad de los procedimientos realizados, en el 27% había nefrolitiasis >1cm.
Se encontró una Tasa Libre de Cálculos (TLC) general del 92,89% en el primer acto quirúrgico; el mejor resultado se obtuvo con cálculos localizados en el cáliz superior, piélicos y de cáliz medio (TLC del 100%) (tabla 4).
Con respecto a los casos de litiasis compleja (nefrolitiasis calicial múltiple y litos >1cm de diámetro), el procedimiento fue exitoso en lograr la extracción total de la masa litiásica en un solo acto quirúrgico (TLC del 95,5 y el 85,1% respectivamente).
La efectividad del procedimiento con cálculos ubicados en cáliz inferior y de unión ureteropiélica fue del 97,5 y el 83,3% respectivamente (tabla 4).
No se presentaron complicaciones durante el procedimiento y el postoperatorio. La duración media del acto quirúrgico fue 100,6 (45-180) min. Ningún paciente requirió manejo hospitalario en su estado postoperatorio.
DiscusiónLa ureteroscopia se desarrolló inicialmente para el tratamiento de la litiasis ureteral distal, pero dado el amplio desarrollo de los equipos y la aparición de instrumental cada vez de menor calibre y con diferentes grados de flexibilidad, se ha utilizado recientemente en el manejo de los cálculos renales no tratables con métodos convencionales, así como en el estudio de la hematuria12–14.
Entre los cálculos de difícil acceso en el riñón no tratables con litotricia extracorpórea, se incluyen los de cáliz inferior con criterios desfavorables de Sampaio o aquellos en que la litotricia no ha sido eficaz (>900 UH, distancia lito-piel >10cm, pacientes con obesidad, estrechez de infundíbulos, divertículo calicial con cálculo en su interior, litos radiotransparentes y de cistina), además de la litiasis múltiple y los cálculos <4mm, y ses han logrado altas TLC en un solo procedimiento15,16,25.
En 1971, Takagi et al desarrollaron el primer ureterorrenoscopio flexible con diámetro de 6 Fr y 75cm de largo, pero este equipo se usaba solo para diagnóstico, ya que carecía de un canal de trabajo para paso de instrumental29. Una vez perfeccionado, se comenzó a usarlo para la toma de biopsia de tumores uroteliales altos y luego, dada la evolución de los equipos de litotricia endocorpórea y últimamente el láser de holmium, se logró mejorar la tasa de efectividad de estos procedimientos16,22–24. Con el desarrollo de instrumental para la extracción de litos como las pinzas hidrófilas de nitinol, se ha mejorado la TLC hasta ser >95%14,16,18.
El láser de holmium es el equipo más eficiente para la fragmentación de cálculos del tracto urinario, sin importar la composición química del cálculo, pero presenta la limitación de dañar los instrumentos endoscópicos, con lo que disminuye drásticamente la vida útil de un material de alto costo16,23,24,27. Esto conlleva la necesidad de tener indicaciones muy precisas para su uso, como son los ya citados cálculos de difícil manejo con otras técnicas convencionales. Además, con el mejoramiento del láser de holmium, el uso del pulso doble, el recubrimiento en fibra de vidrio y porcelana del extremo distal del ureteroscopio flexible y el menor calibre de las fibras (hasta 200μm), se ha mejorado la vida útil del equipo y la efectividad de este procedimiento27. También la aparición de pinzas de nitinol de diferentes diseños para la extracción de cálculos, al igual que la comercialización de camisas ureterales que disminuyen el traumatismo ureteral y la presión intrarrenal, que acortan el tiempo operatorio y reducen las posibles complicaciones14,21,25,26.
El mayor problema que presenta este procedimiento es la vida útil del ureterorrenoscopio flexible y la necesidad de contar con todo el instrumental requerido, lo que obliga a seleccionar con precisión a los pacientes. Además, no se encuentra disponible para la población general por su alto costo27.
Encontramos que el manejo endoscópico con la nefrolitotomía flexible da una TLC general >95%. Aunque los fracasos terapéuticos fueron pocos en nuestra serie, tienen en común nefrolitiasis compleja dada por localización múltiple en la unidad renal y gran masa litiásica (>1cm), datos concordantes con lo descrito en la literatura mundial.
También encontramos que la TLC fue baja para los litos en localización ureteropiélica (solo 1/9 pacientes); por lo tanto, creemos que está subestimada debido al escaso número de pacientes.
La mayoría de los procedimientos de nuestra serie correspondió a pacientes con nefrolitiasis calicial inferior, con tasas de efectividad >95%; teniendo en cuenta las indicaciones descritas, supone tasas de efectividad superiores a las descritas en la literatura (60-72%) para litotricia en cálculos de igual localización con criterios de Sampaio desfavorables.
Los tiempos quirúrgicos son aceptables en comparación con otras series descritas, y la necesidad de repetir procedimientos es menor, lo que supone una disminución de la necesidad de procedimientos anestésicos adicionales.
Hay que resaltar que es una serie retrospectiva con respecto a la medición de la masa litiásica, cuya medición tiene las limitaciones de que los criterios de Sampaio se midieron en cortes coronales de la TC, aunque consideramos que los datos requeridos, como longitud del infundíbulo, diámetro y ángulo, pueden ser equivalentes a los medidos en urografía (estudio adelantado en nuestra institución).
Con esta técnica quirúrgica se logra cumplir con mayor precisión el objetivo de tener al paciente libre de cálculos en un solo procedimiento, con lo que disminuyen drásticamente la posibilidad de complicaciones a corto, medio y largo plazo y los costos de procedimientos repetidos al usar otras técnicas quirúrgicas que tienen menores TLC30–32.
ConclusionesLa nefrolitotomía retrógrada flexible con láser de holmium es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo de la litiasis renal. Teniendo en cuenta las indicaciones precisas para su uso, se logra obtener una TLC del 93%, con bajas tasas de complicaciones y corta estancia hospitalaria. Por ello recomendamos la nefrolitotomía flexible con láser para el manejo de nefrolitiasis en condiciones anatómicas difíciles, litiasis complejas y casos en que otras modalidades terapéuticas no hayan mostrado resultados óptimos.
Nivel de evidenciaIII.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
Diseño del estudio: observacional estudio de cohorte retrospectiva.