Vacunación frente al herpes zóster

Salleras, L.; Salleras, M.
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pero s&#243;lo el 25-30&#37; de los infectados desarrollan el herpes z&#243;ster en alg&#250;n momento de su vida<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La varicela&#44; la infecci&#243;n primaria por el VVZ&#44; es una enfermedad t&#237;pica de la infancia&#44; aunque afecta tambi&#233;n a los adultos j&#243;venes&#44; caracterizada por un exantema vesicular generalizado&#44; con ves&#237;culas en diferentes estadios de evoluci&#243;n&#59; a veces va acompa&#241;ada de fiebre<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El herpes z&#243;ster&#44; la infecci&#243;n secundaria por el VVZ&#44; afecta principalmente a los adultos&#44; sobre todo a los ancianos&#44; y a los pacientes de cualquier edad con inmunidad celular deprimida<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se caracteriza por una erupci&#243;n vesicular unilateral dolorosa&#44; localizada en el dermatoma inervado por las ra&#237;ces sensoriales de los ganglios dorsales o craneales inflamados como consecuencia de la reactivaci&#243;n del virus&#44; que ha permanecido latente en estos ganglios desde la infecci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; se dispone de vacunas de virus vivos atenuados para la prevenci&#243;n de estas dos enfermedades&#58; la &#171;vacuna de la varicela&#187;<span class="elsevierStyleSup">4</span> para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n primaria por el VVZ y la &#171;vacuna frente al herpes z&#243;ster&#187; para la prevenci&#243;n de la reactivaci&#243;n end&#243;gena cl&#237;nica por el VVZ latente en los ganglios sensoriales de las ra&#237;ces dorsales o craneales de los individuos previamente infectados por el virus<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un art&#237;culo publicado recientemente en esta revista&#44; se ha efectuado una revisi&#243;n de la historia natural de la infecci&#243;n por el VVZ<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el n&#250;mero anterior se ha publicado una revisi&#243;n sobre la epidemiolog&#237;a del herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo se efect&#250;a una revisi&#243;n del estado actual de la vacuna frente al herpes z&#243;ster&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas frente al virus de la varicela z&#243;ster </span></p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas antivaricela atenuada y frente al herpes z&#243;ster pueden modificar la historia natural de la infecci&#243;n por el VVZ&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antivaricela atenuada es de bajo contenido antig&#233;nico &#40;&#60; 2&#46;000 unidades formadoras de placa &#91;ufp&#93;&#41; y tiene por objeto la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por el VVZ&#44; reduciendo la incidencia de la enfermedad&#44; igual que las dem&#225;s vacunas comercializadas hasta el momento para la prevenci&#243;n de las enfermedades inmunoprevenibles<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Administrada a los ni&#241;os que todav&#237;a no han entrado en contacto con el virus&#44; desencadena una respuesta inmunitaria humoral y celular parecida a la de la infecci&#243;n natural&#44; aunque de menor intensidad&#44; que los proteger&#225; frente al padecimiento de la enfermedad cl&#237;nica en futuros contactos con el virus<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera vacuna de virus vivos atenuados contra la varicela fue desarrollada en Jap&#243;n a principios de los a&#241;os setenta por Takahashi<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Al principio&#44; s&#243;lo fue autorizada para su uso en pacientes inmunodeprimidos&#44; y m&#225;s adelante&#44; a partir de 1989&#44; se autoriz&#243; tambi&#233;n para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los ni&#241;os sanos de ese pa&#237;s&#46; En Europa fue introducida a mediados de los a&#241;os ochenta para uso exclusivo en pacientes inmunodeprimidos&#46; En Estados Unidos&#44; despu&#233;s de m&#225;s de 20 a&#241;os de controversia&#44; fue autorizada en 1995 para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los ni&#241;os sanos y los adultos susceptibles<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta vacuna ha demostrado ser eficaz en la prevenci&#243;n de la varicela cl&#225;sica en los ni&#241;os vacunados y efectiva en la prevenci&#243;n de la enfermedad cuando se administra de forma universal a la poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El impacto poblacional en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad&#44; de los ingresos hospitalarios y de las muertes por sus complicaciones ha sido muy importante<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Investigaciones efectuadas en ni&#241;os leuc&#233;micos y en poblaci&#243;n infantil sana han demostrado que los ni&#241;os vacunados presentan menor incidencia de herpes z&#243;ster durante la edad infantil que los no vacunados&#44; lo cual constituye un beneficio adicional de esta vacunaci&#243;n&#44; aunque sus posibles efectos sobre la poblaci&#243;n adulta se ver&#225;n a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna frente al herpes z&#243;ster es la misma vacuna de la varicela atenuada&#44; pero con contenido antig&#233;nico mucho m&#225;s elevado &#40;m&#225;s de 18&#46;000 ufp&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Su objetivo es la reducci&#243;n de la incidencia y de la gravedad del herpes z&#243;ster&#46; Administrada en los individuos previamente infectados por el VVZ&#44; incrementa la inmunidad celular espec&#237;fica frente a la infecci&#243;n y modifica la historia natural de la enfermedad&#44; reduciendo o eliminando el riesgo de reactivaci&#243;n de los virus latentes en los ganglios sensoriales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n de que la incidencia y la gravedad del herpes z&#243;ster se incrementan con el deterioro progresivo de la inmunidad celular espec&#237;fica frente al VVZ que se produce al aumentar la edad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> &#40;fig&#46; 1&#41; junto con la constataci&#243;n de que las recidivas de herpes z&#243;ster son muy poco frecuentes en los individuos inmunocompetentes&#44; posiblemente porque la reactivaci&#243;n del virus que causa la enfermedad da lugar a un refuerzo de la inmunidad celular que los protege frente a posteriores episodios de herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;20</span>&#44; condujo a formular la hip&#243;tesis de que la vacunaci&#243;n de los ancianos inmunocompetentes con la vacuna antivaricela atenuada podr&#237;a incrementar la inmunidad celular espec&#237;fica frente al VVZ y reducir la incidencia y gravedad de la enfermedad en los individuos vacunados<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Dado que las respuestas inmunitarias en las personas mayores est&#225;n disminuidas&#44; desde el primer momento se consider&#243; que la carga antig&#233;nica de la vacuna deb&#237;a incrementarse considerablemente para obtener resultados significativos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Disminuci&#243;n de la inmunidad celular espec&#237;fica frente al virus de la varicela z&#243;ster &#40;VVZ&#41; en personas inmunocompetentes&#46; &#42;Medida mediante la prueba de proliferaci&#243;n linfoc&#237;tica&#46; Fuente&#58; Berger et al17&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Disminuci&#243;n de la inmunidad celular espec&#237;fica frente al virus de la varicela z&#243;ster &#40;VVZ&#41; en personas inmunocompetentes&#46; &#42;Medida mediante la prueba de proliferaci&#243;n linfoc&#237;tica&#46; Fuente&#58; Berger et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer enunciado de la hip&#243;tesis se ha confirmado por varios estudios de inmunogenicidad que han demostrado que la vacunaci&#243;n de los ancianos inmunocompetentes con la vacuna de la varicela atenuada de elevada potencia antig&#233;nica &#40;&#62; 19&#46;400 ufp por dosis&#41; incrementa la inmunidad humoral y celular espec&#237;fica frente al VVZ<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; La vacuna induce incrementos significativos de los valores medios de anticuerpos anti-VVZ espec&#237;ficos&#44; los &#237;ndices de proliferaci&#243;n linfoc&#237;tica&#44; la frecuencia de respuesta de c&#233;lulas T espec&#237;ficas y la secreci&#243;n de interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; en las personas mayores&#46; El segundo se ha probado por un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; aleatorizado y doble ciego realizado en personas inmunocompetentes de 60 o m&#225;s a&#241;os atendidas en 22 centros del Veterans Administration Affaires de Estados Unidos&#46; El estudio &#40;Shingles Prevention Study&#41;&#44; que ha incluido a 38&#46;546 personas &#40;20&#46;750 de 60 a 69 a&#241;os&#59; 17&#46;800 de 70 a 79 a&#241;os&#44; y 2&#46;500 de 80 o m&#225;s a&#241;os&#41; ha demostrado que la vacuna es segura y eficaz en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad&#44; de la neuralgia postherp&#233;tica y de la incidencia de herpes z&#243;ster en las personas de m&#225;s de 60 a&#241;os inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La vacuna &#40;Zostavax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se ha comercializado en el a&#241;o 2006 en Estados Unidos y recientemente en Europa<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Un subestudio de este ensayo ha demostrado tambi&#233;n la inmunogenicidad de la vacuna&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna frente al herpes z&#243;ster </span></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna frente al herpes z&#243;ster de elevado contenido antig&#233;nico fue comercializada en Estados Unidos en 2006 y recientemente lo ha sido en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su inmunogenicidad&#44; eficacia protectora y tolerabilidad han sido probadas en el Shingles Prevention Study&#44; realizado en 22 centros de la Veterans Administration de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Tambi&#233;n se han realizado varios estudios coste-efectividad para evaluar la eficiencia de la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunogenicidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La inmunogenicidad de las primeras vacunas anti-VVZ de elevado contenido antig&#233;nico para la prevenci&#243;n del herpes z&#243;ster usadas en los primeros estudios utiliz&#243; como indicador de inmunidad celular frente al VVZ la frecuencia de c&#233;lulas T respondedoras espec&#237;ficas &#40;RCF&#41;&#46; Seg&#250;n Levin et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; los resultados de este ensayo se correlacionan bien con el otro ensayo utilizado posteriormente&#44; el IFN-&#947; ELISPOT&#44; si bien este &#250;ltimo tendr&#237;a mayor sensibilidad que el primero&#46; En todos los estudios qued&#243; demostrado que las vacunas de alto contenido antig&#233;nico eran capaces de reforzar la inmunidad celular y&#44; en consecuencia&#44; reducir la susceptibilidad al padecimiento de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22-26&#44;29</span>&#46; En estos estudios se observ&#243; que la respuesta inmunitaria se reduce con la edad y que es mayor cuanto m&#225;s elevado es el contenido antig&#233;nico de la vacuna<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ensayo cl&#237;nico controlado de Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> Shingles Prevention Study&#44; dise&#241;ado en principio para evaluar la eficacia protectora de la vacuna&#44; ha incluido un subestudio inmunol&#243;gico que ha confirmado los resultados de los estudios realizados anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en el subestudio a todos los sujetos de 2 de los 22 centros participantes en el Shingles Prevention Study &#40;n &#61; 709 en Denver y n &#61; 688 en San Diego&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Se tomaron muestras de sangre de todos los individuos incluidos en el estudio &#40;vacunados y controles&#41; para determinar su estado inmunitario &#40;inmunidad humoral&#44; gpELISA e inmunidad celular RCF y IFN-&#947; ELISPOT&#41; antes y despu&#233;s de la vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se observa que la vacunaci&#243;n refuerza de forma importante la inmunidad humoral y celular frente al virus de la varicela z&#243;ster&#46; Antes de la vacunaci&#243;n&#44; el estado inmunitario era semejante en los sujetos incluidos en el grupo que se deb&#237;a vacunar y en el que iba a recibir el placebo&#46; A las 6 semanas&#44; los t&#237;tulos y recuentos se hab&#237;an doblado en los sujetos vacunados en comparaci&#243;n con los del grupo control&#44; sin que se superpusieran los intervalos de confianza &#40;IC&#41;&#44; lo que da significaci&#243;n estad&#237;stica a las diferencias<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig2.jpg" alt="TABLA 1 Inmunogenicidad de la vacuna frente al herpes z&#243;ster Subestudio del Shingles Prevention Study"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se observa que los valores de inmunidad celular y las diferencias con los controles se mantienen a los 3 a&#241;os de la vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig3.jpg" alt="Figura 2&#46; Respuestas inmunitarias celulares espec&#237;ficas frente al virus de la varicela z&#243;ster seg&#250;n el tiempo transcurrido desde la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; IFN&#58; interfer&#243;n&#46; Fuente&#58; Levin et al30&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Respuestas inmunitarias celulares espec&#237;ficas frente al virus de la varicela z&#243;ster seg&#250;n el tiempo transcurrido desde la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; IFN&#58; interfer&#243;n&#46; Fuente&#58; Levin et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo estudio se ha confirmado que la respuesta inmunitaria celular disminuye con la edad&#44; pero en todos los grupos de edad los vacunados presentaron recuentos de IFN-&#947; ELISPOT sensiblemente m&#225;s elevados que los sujetos del grupo control&#44; si bien en las personas de m&#225;s de 80 a&#241;os los IC se superpon&#237;an&#44; lo que resta significaci&#243;n estad&#237;stica a las diferencias &#40;fig&#46; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig4.jpg" alt="Figura 3&#46; Respuestas inmunitarias celulares espec&#237;ficas frente a la vacuna del herpes z&#243;ster a las 6 semanas de la vacunaci&#243;n seg&#250;n la edad &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; IFN&#58; interfer&#243;n&#46; Fuente&#58; Levin et al30&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Respuestas inmunitarias celulares espec&#237;ficas frente a la vacuna del herpes z&#243;ster a las 6 semanas de la vacunaci&#243;n seg&#250;n la edad &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; IFN&#58; interfer&#243;n&#46; Fuente&#58; Levin et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna comercializada en Estados Unidos debe mantenerse congelada hasta su utilizaci&#243;n&#46; La vacuna comercializada en Europa s&#243;lo deber&#225; conservarse refrigerada&#44; igual que la mayor&#237;a de las vacunas de uso com&#250;n&#46; Un ensayo cl&#237;nico controlado realizado por Gilderman et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> ha demostrado que la inmunogenicidad de la nueva formulaci&#243;n&#44; medida mediante la determinaci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos anti-VZ con la t&#233;cnica gpELISA&#44; no es inferior a la de la vacuna congelada utilizada en Estados Unidos&#46; Estos resultados han sido fundamentales para el registro de la nueva formulaci&#243;n vacunal en Europa por parte de la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41;&#46; Esta agencia ha considerado suficiente el criterio de correlato inmunitario para la autorizaci&#243;n de la vacuna&#44; sin necesidad de efectuar nuevos ensayos cl&#237;nicos para evaluar la eficacia protectora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios realizados por Kerzner et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> y Sutradhar et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> han demostrado que la inmunogenicidad de la vacuna en las personas de 50 a 59 a&#241;os no es inferior a la observada en las personas de 60 o m&#225;s a&#241;os&#46; Los resultados de estos estudios sirvieron a la EMEA para extender en Europa el uso de la vacuna a las personas de 50 a 59 a&#241;os &#40;en Estados Unidos y Canad&#225; la vacuna s&#243;lo est&#225; autorizada para los mayores de 60 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De gran inter&#233;s pr&#225;ctico son los ensayos cl&#237;nicos controlados llevados a cabo para evaluar la imunogenicidad y la seguridad de la vacuna frente al herpes z&#243;ster administrada de forma concomitante con las otras vacunas de uso corriente en las personas mayores&#58; la antigripal inactivada y la antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida&#46; El estudio de Kerzner et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> ha demostrado que la respuesta inmunitaria humoral frente al VVZ no se reduce con la administraci&#243;n concomitante de las vacunas del z&#243;ster y la antigripal inactivada&#44; lo que permite su autorizaci&#243;n simult&#225;nea en caso necesario&#46; En cambio&#44; el ensayo de MacIntyre et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> ha encontrado que la administraci&#243;n concomitante o secuencial de las vacunas frente al z&#243;ster y neumoc&#243;cica polisac&#225;rida reduce la respuesta inmunitaria frente al VVZ en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n aislada de las dos vacunas&#46; Por ello&#44; con el fin de evitar una posible reducci&#243;n de la respuesta inmunitaria celular frente al VVZ&#44; ambas vacunas no deben administrarse simult&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; estudios recientes de inmunogenicidad han demostrado que las vacunas frente al herpes z&#243;ster pueden administrarse sin ning&#250;n problema en los pacientes inmunocompetentes con historial de haber padecido herpes z&#243;ster antes de la vacunaci&#243;n y en los afectos de enfermedades cr&#243;nicas &#40;diabetes&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#44; ya que se cumplen estrictamente los criterios de no inferioridad en relaci&#243;n con la administraci&#243;n a los sujetos que no han presentado el z&#243;ster anteriormente o que no presentan enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia protectora </span></p><p class="elsevierStylePara">La eficacia protectora de la vacuna frente al herpes z&#243;ster se ha evaluado en el Shingles Prevention Study&#44; efectuado en 22 centros del Veterans Administration Affairs de Estados Unidos&#46; Este estudio&#44; dirigido por Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; incluy&#243; a un total de 38&#46;456 personas de m&#225;s de 60 a&#241;os inmunocompetentes&#44; distribuidas aleatoriamente en dos grupos&#58; el grupo de intervenci&#243;n &#40;n &#61; 19&#46;254&#41;&#44; que recibi&#243; una dosis subcut&#225;nea de la vacuna&#44; y el grupo de control &#40;n &#61; 19&#46;247&#41;&#44; que recibi&#243; un placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario del estudio fue evaluar la eficacia protectora de la vacuna en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad y de la incidencia de la neuralgia postherp&#233;tica&#46; Como objetivo secundario se plante&#243; investigar la reducci&#243;n de la incidencia de herpes z&#243;ster&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los sujetos incluidos en el estudio fueron seguidos durante 3&#44;5 a&#241;os &#40;Shingles Prevention Study&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una subencuesta&#44; los participantes &#40;7&#46;320 vacunados y 6&#46;250 controles&#41; fueron seguidos desde los 3&#44;5 a los 7 a&#241;os de la aleatorizaci&#243;n para evaluar la persistencia de la eficacia vacunal &#40;Short-Term Persistence Study&#41; a medio plazo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; otro subestudio&#44; actualmente en curso&#44; evaluar&#225; la persistencia de la eficacia desde los 7 a los 10 a&#241;os de la aleatorizaci&#243;n &#40;Long-Term Persistence Study&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las p&#225;ginas que siguen se presentan los resultados de los dos primeros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy importante destacar que ninguno de los m&#233;dicos cl&#237;nicos&#44; estad&#237;sticos&#44; epidemi&#243;logos y expertos en herpes z&#243;ster que participaron en el dise&#241;o&#44; recogida o an&#225;lisis de los datos&#44; o como miembros del comit&#233; de expertos encargado de la monitorizaci&#243;n y el seguimiento de la investigaci&#243;n&#44; conoc&#237;an el estado vacunal de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 38&#46;546 personas de m&#225;s de 60 a&#241;os participantes en el estudio fueron asignadas de forma aleatoria al grupo vacunado con la vacuna atenuada de la varicela z&#243;ster de elevado contenido antig&#233;nico&#44; cepa OKA-Merck &#40;n &#61; 19&#46;270&#41; o al grupo control que recibi&#243; un placebo &#40;n &#61; 19&#46;276&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna conten&#237;a de promedio 24&#46;600 ufp por dosis &#40;18 veces m&#225;s que la vacuna pedi&#225;trica de la misma cepa comercializada en Estados Unidos para la prevenci&#243;n de la varicela&#44; que contiene 1&#46;350 ufp por dosis&#41;&#46; Los sujetos vacunados recibieron una dosis subcut&#225;nea de 0&#44;5 ml de la vacuna y fueron seguidos durante 3 a&#241;os y medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados finales evaluados fueron&#58; la carga de la enfermedad debida a herpes z&#243;ster&#44; la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica y la incidencia de herpes z&#243;ster&#46; La carga de la enfermedad es una medida que tiene en cuenta tanto la gravedad&#44; en funci&#243;n del dolor&#44; como la duraci&#243;n de la enfermedad&#46; Para medir la carga de la enfermedad se sum&#243;&#44; en los pacientes que desarrollaron herpes z&#243;ster&#44; la puntuaci&#243;n de dolor m&#225;xima &#40;ning&#250;n dolor 0&#44; peor dolor imaginable 10&#41;&#44; en cada uno de los 182 d&#237;as tras la aparici&#243;n del rash&#44; y posteriormente se calcul&#243; la carga de enfermedad media en el grupo de sujetos vacunados y en el grupo placebo&#46; La neuralgia postherp&#233;tica se defini&#243; como un &#171;dolor asociado al herpes z&#243;ster&#187; con una puntuaci&#243;n de 3 a 10&#44; que persist&#237;a o se iniciaba m&#225;s de 90 d&#237;as despu&#233;s de la aparici&#243;n del exantema&#46; Los casos de herpes z&#243;ster se confirmaron por PCR&#44; cultivo o diagn&#243;stico cl&#237;nico con el visto bueno del comit&#233; de evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de la vacuna se expres&#243; en porcentaje y se midi&#243; mediante la f&#243;rmula cl&#225;sica&#58; eficacia vacunal &#40;EV&#41; &#61; 1 - RR&#44; siendo RR el riesgo relativo &#40;cociente entre la incidencia en los vacunados y la incidencia en los no vacunados&#44; multiplicado por 100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon la estimaci&#243;n puntual &#40;&#37;&#41; y los IC del 95&#37; para cada uno de los resultados finales evaluados &#40;carga de la enfermedad&#44; incidencia de neuralgia postherp&#233;tica e incidencia de herpes z&#243;ster&#41; y para el conjunto de sujetos participantes &#40;&#8805; 60 a&#241;os&#41; y los subgrupos de edad de 60 a 69 a&#241;os y de 70 o m&#225;s a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Shingles Prevention Study demostr&#243; que la vacunaci&#243;n con la vacuna de la varicela atenuada de elevado contenido antig&#233;nico disminuye en un 51&#44;3&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 44&#44;2-57&#44;6&#41; la incidencia de herpes z&#243;ster y en un 66&#44;5&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 47&#44;5-79&#44;2&#41; la de la neuralgia postherp&#233;tica&#46; Pero lo que es m&#225;s importante es que la carga de la enfermedad se reduce en un 61&#44;1&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 51&#44;1-69&#44;1&#41;&#46; En las personas m&#225;s mayores&#44; de 70 o m&#225;s a&#241;os&#44; la eficacia protectora frente a la ocurrencia de herpes z&#243;ster es menor que en las personas de 60 a 69 a&#241;os&#44; pero se mantiene la eficacia en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad y&#44; sobre todo&#44; en la prevenci&#243;n de la neuralgia postherp&#233;tica &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig5.jpg" alt="Figura 4&#46; Eficacia seg&#250;n la edad de la vacunaci&#243;n frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad&#44; de la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica y de la incidencia de herpes z&#243;ster&#46; IC&#58; intervalo de confianza&#46; Fuente&#58; Oxman et al15&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Eficacia seg&#250;n la edad de la vacunaci&#243;n frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad&#44; de la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica y de la incidencia de herpes z&#243;ster&#46; IC&#58; intervalo de confianza&#46; Fuente&#58; Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estimaciones de Kaplan-Meier del efecto de la vacuna sobre la incidencia acumulada de neuralgia postherp&#233;tica &#40;fig&#46; 5&#41; y de herpes z&#243;ster &#40;fig&#46; 6&#41; en la poblaci&#243;n en estudio son demostrativas de la eficacia protectora acumulada de la vacuna durante los 3 a&#241;os y medio de seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig6.jpg" alt="Figura 5&#46; Estimaciones de Kaplan-Meier del efecto de la vacuna frente al herpes z&#243;ster sobre la incidencia acumulada de la neuralgia postherp&#233;tica en la poblaci&#243;n en estudio por intenci&#243;n de tratar modificada&#46; Fuente&#58; Oxman et al15&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; </span>Estimaciones de Kaplan-Meier del efecto de la vacuna frente al herpes z&#243;ster sobre la incidencia acumulada de la neuralgia postherp&#233;tica en la poblaci&#243;n en estudio por intenci&#243;n de tratar modificada&#46; Fuente&#58; Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig7.jpg" alt="Figura 6&#46; Estimaciones de Kaplan-Meier del efecto de la vacuna frente al herpes z&#243;ster sobre la incidencia acumulada de herpes z&#243;ster en la poblaci&#243;n en estudio por intenci&#243;n de tratar modificada&#46; Fuente&#58; Oxman et al15&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46; </span>Estimaciones de Kaplan-Meier del efecto de la vacuna frente al herpes z&#243;ster sobre la incidencia acumulada de herpes z&#243;ster en la poblaci&#243;n en estudio por intenci&#243;n de tratar modificada&#46; Fuente&#58; Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un resultado final de gran inter&#233;s ha sido que &#171;la puntuaci&#243;n de la gravedad media de la enfermedad&#187; fue inferior en los casos de herpes z&#243;ster ocurridos en el grupo vacunado que en los ocurridos en el grupo que recibi&#243; el placebo&#44; en especial en las personas de m&#225;s de 70 a&#241;os &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la duraci&#243;n media del dolor fue m&#225;s corta en los pacientes que hab&#237;an sido vacunados que en el grupo placebo &#40;21 frente a 24 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Ello significa que en los casos en los que la vacuna no ha sido capaz de prevenir la enfermedad&#44; s&#237; lo ha sido en la reducci&#243;n de su gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig8.jpg" alt="Figura 7&#46; Puntuaci&#243;n de la gravedad de la enfermedad en los casos con herpes z&#243;ster en sujetos vacunados y sujetos que recibieron placebo&#46; HZ&#58; herpes z&#243;ster&#46; Fuente&#58; Oxman et al15&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46; </span>Puntuaci&#243;n de la gravedad de la enfermedad en los casos con herpes z&#243;ster en sujetos vacunados y sujetos que recibieron placebo&#46; HZ&#58; herpes z&#243;ster&#46; Fuente&#58; Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Short-Term Study<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; recientemente terminado&#44; ha demostrado que la eficacia de la vacuna se mantiene a medio plazo&#44; si bien a los 7 a&#241;os el l&#237;mite inferior del IC est&#225; por debajo de cero para la reducci&#243;n de la neuralgia postherp&#233;tica y de la incidencia de herpes z&#243;ster&#44; probablemente porque al disminuir la n del estudio es m&#225;s dif&#237;cil alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; pero la tendencia es clara en el sentido de que la protecci&#243;n se mantiene &#40;figs&#46; 8-10&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig9.jpg" alt="Figura 8&#46; Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al38&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46; </span>Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig10.jpg" alt="Figura 9&#46; Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la neuralgia postherp&#233;tica a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al38&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46; </span>Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la neuralgia postherp&#233;tica a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig11.jpg" alt="Figura 10&#46; Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al38&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10&#46; </span>Eficacia de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad a los 4 y 7 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;subestudio del ensayo de Oxman&#41;&#46; Fuente&#58; Schmader et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la eficacia no se calcula por a&#241;os sino por per&#237;odos &#40;tabla 2&#41;&#44; la protecci&#243;n se mantiene elevada&#44; tanto en el per&#237;odo de seguimiento del Short-Term Persistence Study &#40;3&#44;5-7 a&#241;os&#41; como en el Pooled Analysis del SPS y el STPS &#40;0-7 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig12.jpg" alt="TABLA 2 Eficacia de la vacuna estimada frente al herpes z&#243;ster en la reducci&#243;n de la carga de la enfermedad y de la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica y de herpes z&#243;ster &#40;Shingles Prevention Study &#91;SPS&#93;&#44; substudy of the Shingles Prevention Study &#91;STPS&#93; y pooled analysis de los dos estudios&#41;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reactogenicidad y tolerabilidad </span></p><p class="elsevierStylePara">El Shingles Prevention Study ha proporcionado mucha informaci&#243;n sobre la reactogenicidad de la vacuna frente al herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Durante el desarrollo del estudio se registraron todos los acontecimientos acaecidos durante los 42 d&#237;as siguientes al d&#237;a de la vacunaci&#243;n en todos los participantes&#46; A partir de entonces&#44; s&#243;lo se registraron los acontecimientos adversos graves si los notificaba el participante y si el m&#233;dico del centro consideraba que pod&#237;an estar relacionados con la vacunaci&#243;n&#46; Los ingresos hospitalarios y los fallecimientos se identificaron sobre la base de la informaci&#243;n proporcionada por las familias en las llamadas telef&#243;nicas mensuales de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; unas 300 personas de cada uno de los centros del estudio participaron en un subestudio en el que los efectos adversos se vigilaron de forma m&#225;s estrecha&#46; Cada uno de ellos llevaba un registro diario de la temperatura corporal&#44; s&#237;ntomas y signos en el lugar de la inyecci&#243;n y otros s&#237;ntomas cl&#237;nicos ocurridos durante los 42 d&#237;as siguientes a la vacunaci&#243;n&#46; Estos datos eran anotados en una tarjeta de informe que era remitida al equipo investigador&#46; Todos ellos fueron contactados posteriormente para identificar todas las hospitalizaciones ocurridas durante el per&#237;odo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna fue&#44; en general&#44; muy bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Durante los primeros 42 d&#237;as despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; las defunciones&#44; el n&#250;mero y la clase de efectos adversos sist&#233;micos fueron similares en el grupo vacunado y el grupo control &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig13.jpg" alt="TABLA 3 Acontecimientos adversos en vacunados y receptores de placebo Shingles Prevention Study"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los exantemas variceliformes en el lugar de la inyecci&#243;n fueron m&#225;s frecuentes en el grupo vacunado que en el grupo que recibi&#243; el placebo&#44; pero la incidencia de este tipo de exantema en lugares distintos del sitio de la inyecci&#243;n fue similar en ambos grupos&#46; El n&#250;mero de casos de herpes z&#243;ster diagnosticados durante los primeros 42 d&#237;as fue de 7 en el grupo vacunado y 24 en el grupo control<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el subestudio de tolerabilidad &#40;unas 300 personas en cada centro participante en el estudio&#41; hubo una proporci&#243;n significativamente m&#225;s elevada de efectos adversos en el lugar de la inyecci&#243;n en el grupo vacunado que en el grupo control&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron&#58; eritema &#40;35&#44;8&#37;&#41;&#44; dolor e hipersensibilidad a la palpaci&#243;n &#40;34&#44;5&#37;&#41;&#44; hinchaz&#243;n &#40;26&#44;2&#37;&#41; y prurito &#40;7&#44;1&#37;&#41;&#46; Ning&#250;n otro efecto adverso en el lugar de la inyecci&#243;n se observ&#243; en m&#225;s del 2&#37; de los vacunados&#46; Tambi&#233;n fueron m&#225;s frecuentes en el grupo vacunado los efectos adversos sist&#233;micos que se consideraron relacionados con la vacuna<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficiencia </span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la comercializaci&#243;n de la vacuna frente al herpes z&#243;ster se han publicado 6 estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de la vacunaci&#243;n&#58; 3 efectuados en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">39-41</span>&#44; 1 en Inglaterra y Gales<span class="elsevierStyleSup">42</span> y 2 en Canad&#225;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Antes de la comercializaci&#243;n de la vacuna&#44; otro estudio realizado en Inglaterra evalu&#243; el coste-efectividad potencial y no present&#243; datos de coste-efectividad&#44; por lo que no se considerar&#225; en esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos estudios se compararon los costes de la enfermedad sin y con la vacunaci&#243;n con los costes de la vacunaci&#243;n&#46; Para ello se constituyeron cohortes te&#243;ricas de vacunados y no vacunados&#44; y se siguieron durante per&#237;odos &#40;horizontes temporales&#41;&#44; variables seg&#250;n el estudio&#44; en funci&#243;n de la duraci&#243;n estimada de la protecci&#243;n vacunal&#46; La carga de la enfermedad fue la estimada para el pa&#237;s donde se realiza el estudio y la eficacia vacunal fue la del Shingles Prevention Study&#46; El coste de la vacuna fue el vigente en el pa&#237;s donde se realiza el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes se estimaron en la moneda local del estudio &#40;coste de 2005-2006 en 5 estudios y de 2008 en otro&#41;&#46; Los costes y los beneficios se descontaron a tasas del 2-5&#37;&#44; seg&#250;n el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 estudios el an&#225;lisis se realiz&#243; desde la perspectiva de la sociedad &#40;incluidos costes directos e indirectos&#41;&#44; en uno desde la perspectiva del proveedor &#40;incluy&#243; s&#243;lo costes directos&#41; y en otro desde las dos perspectivas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig14.jpg" alt="TABLA 4 Resumen de los estudios de coste-efectividad de la vacuna frente al herpes-z&#243;ster"></img></p><p class="elsevierStylePara">En todos ellos se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad para estimar los resultados de las variaciones en las principales variables del estudio &#40;coste de la enfermedad&#44; duraci&#243;n de la protecci&#243;n vacunal&#44; coste de la vacuna&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p> Los estudios son dif&#237;cilmente comparables por las importantes diferencias metodol&#243;gicas entre ellos <span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; A pesar de ello&#44; permiten extraer ciertas conclusiones&#58; en ning&#250;n estudio la vacunaci&#243;n ahorra dinero&#44; ni al proveedor ni a la sociedad&#46; Las razones coste-efectividad incrementales &#40;coste por a&#241;o de vida de calidad ganado&#41; son variables &#40;desde 16&#46;000 hasta m&#225;s de 100&#46;000 d&#243;lares americanos&#41;&#46; En general&#44; las estimaciones de las razones coste-efectividad fueron m&#225;s bajas cuando los costes de la vacuna eran m&#225;s bajos&#44; cuando la duraci&#243;n estimada de la protecci&#243;n vacunal era m&#225;s larga y cuando las cohortes te&#243;ricas vacunadas eran de m&#225;s edad&#46; <p class="elsevierStylePara">Como en todos los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; estos resultados s&#243;lo son v&#225;lidos para los pa&#237;ses en los que se ha realizado el estudio y no son extrapolables a otros&#46; De hecho&#44; lo ideal ser&#237;a que cada pa&#237;s realizara su propio estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; La carga de la enfermedad no var&#237;a mucho entre unos pa&#237;ses y otros&#44; pero s&#237; los costes directos e indirectos&#46; De todas formas&#44; estos &#250;ltimos son menos relevantes&#44; ya que los colectivos que se deben vacunar est&#225;n te&#243;ricamente jubilados o a punto de terminar su vida laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Brisson et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> han calculado el n&#250;mero estimado de personas que se deben vacunar para prevenir los diferentes eventos de salud relacionados con el herpes z&#243;ster&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Supuesta la eficacia del estudio de Oxman et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> y que la protecci&#243;n conferida no se reduce con el tiempo&#44; para la cohorte de 65 a&#241;os de edad es necesario vacunar a 11 personas para prevenir un caso de herpes z&#243;ster&#44; a 43 para prevenir un caso de neuralgia postherp&#233;tica&#44; a 165 para evitar la p&#233;rdida de un a&#241;o de vida de calidad&#44; a 3&#46;762 para evitar la p&#233;rdida de un a&#241;o de vida&#44; y a 23&#46;319 para prevenir una muerte &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig15.jpg" alt="TABLA 5 N&#250;mero de personas que se deben vacunar para prevenir los diferentes eventos de salud relacionados con el herpes z&#243;ster&#46; Caso base&#58; vacunaci&#243;n de la cohorte de 65 a&#241;os&#59; sin reducci&#243;n de la eficacia protectora de la vacuna con el tiempo"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones&#44; contraindicaciones y pautas de administraci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna frente al herpes z&#243;ster est&#225; autorizada en Estados Unidos y Canad&#225; para la prevenci&#243;n del herpes z&#243;ster en las personas inmunocompetentes de &#8805; 60 a&#241;os&#46; En la Uni&#243;n Europea se ha registrado recientemente para la prevenci&#243;n del herpes z&#243;ster y la neuralgia postherp&#233;tica en las personas de &#8805; 50 a&#241;os&#46; La EMEA ha considerado que la carga de la enfermedad en el grupo de edad de 50 a 59 a&#241;os es suficientemente elevada como para justificar la indicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; no parece que el beneficio&#47;riesgo sea muy diferente en estas edades que en edades m&#225;s avanzadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna comercializada en Europa se conserva refrigerada y se administra por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; preferiblemente en la regi&#243;n deltoidea &#40;viales de 0&#44;65 ml que contienen un m&#237;nimo de 19&#46;400 ufp por dosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna est&#225; contraindicada en las mujeres embarazadas y en los pacientes con tuberculosis activa no tratada&#44; inmunodeficiencia primaria y adquirida&#44; tratamiento con f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; corticoides sist&#233;micos o terapia de reemplazo con corticoides&#46; Los tratamientos con corticoides por v&#237;a t&#243;pica&#44; nasal o intraauricular no contraindican la vacunaci&#243;n&#46; En la tabla 6 se sintetizan las pautas de actuaci&#243;n en los pacientes que presentan estas afecciones o son sometidos a los tratamientos citados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n03-13174516fig16.jpg" alt="TABLA 6 Uso de la vacuna frente al herpes z&#243;ster en los pacientes inmunodeprimidos"></img></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna puede administrarse de forma concomitante con la vacuna de la gripe inactivada&#44; pero debe evitarse aplicarla simult&#225;neamente con la vacuna neumoc&#243;cica 23-valente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con historia previa de herpes z&#243;ster pueden ser vacunados sin ning&#250;n problema&#44; igual que los pacientes afectados de enfermedades cr&#243;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">La historia natural de la infecci&#243;n por el VVZ es hoy en d&#237;a bien conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas antivaricela y frente al herpes z&#243;ster pueden modificar de forma favorable esta historia natural&#44; reduciendo la incidencia de la varicela y del herpes z&#243;ster&#44; y sus complicaciones&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna frente al herpes z&#243;ster es la primera vacuna que no se administra para prevenir la ocurrencia de una infecci&#243;n&#44; sino para reducir la probabilidad de reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n ocurrida anteriormente&#44; cuyo agente se ha mantenido latente en el cuerpo humano<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En Espa&#241;a todos los adultos se pueden beneficiar de esta vacuna&#44; ya que pr&#225;cticamente el 100&#37; de la poblaci&#243;n ha sido infectada por el virus antes de los 40 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante que debemos destacar es que esta vacuna puede ser &#250;til en el futuro para dar respuesta y minimizar uno de los problemas planteados por la vacunaci&#243;n universal de la poblaci&#243;n infantil frente a la varicela&#58; el posible incremento de la incidencia de herpes z&#243;ster en ancianos cuando la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n infantil frente a la varicela alcance coberturas vacunales elevadas y se reduzca mucho la circulaci&#243;n del virus salvaje&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de los contactos de la poblaci&#243;n adulta con el virus&#44; lo que comportar&#225; la reducci&#243;n de los refuerzos o <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> de la inmunidad celular y el aumento de la probabilidad de reactivaci&#243;n del virus<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna frente al herpes z&#243;ster es un instrumento preventivo que puede contribuir en el futuro a mejorar la calidad de vida de las personas mayores&#44; un colectivo cada vez m&#225;s numeroso&#44; que pide de forma acuciante intervenciones que incrementen su salud y calidad de vida&#46; Los gobiernos de los pa&#237;ses desarrollados as&#237; lo han entendido y las intervenciones dirigidas a la poblaci&#243;n anciana figuran en los primeros lugares de la lista de prioridades de los planes de salud&#46; Es de esperar que&#44; una vez comercializada en nuestro pa&#237;s&#44; se d&#233; a esta vacuna la prioridad que le corresponde entre las intervenciones preventivas a ofrecer a las personas de edad avanzada&#44; igual que se acaba de hacer en Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2008 el Advisory Committee on Immunization Practices de Estados Unidos ha votado la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal de las personas de 60 o m&#225;s a&#241;os&#46; En Europa&#44; la vacuna ha sido autorizada recientemente para las personas de 50 o m&#225;s a&#241;os inmunocompetentes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Dr&#46; L&#46; Salleras&#46;<br></br> Facultat de Medicina&#46; Universitat de Barcelona&#46; Servicio de Medicina Preventiva&#46; Hospital Cl&#237;nic&#46; Casanova&#44; 143&#46; 08036 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;salleras&#64;ub&#46;edu" class="elsevierStyleCrossRefs">salleras&#64;ub&#46;edu</a></p>"
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