Reticencia vacunal: una introducción conceptual

Salleras, Luis; Salleras, Montserrat; Toledo, Diana; Domínguez, Àngela
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la implementaci&#243;n de programas de vacunaci&#243;n bien dise&#241;ados en los que las vacunas se administran a toda la poblaci&#243;n&#44; salvo en los casos de contraindicaci&#243;n individual m&#233;dica&#44; tiene adem&#225;s un gran potencial para conseguir la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una regi&#243;n o pa&#237;s&#44; e incluso&#44; de su erradicaci&#243;n a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Hasta el presente&#44; la &#250;nica enfermedad infecciosa transmisible erradicada a nivel mundial ha sido la viruela&#44; conseguida hace medio siglo gracias a la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es previsible que otras enfermedades infecciosas vacunables sean tambi&#233;n eliminadas de muchos pa&#237;ses&#44; e incluso&#44; erradicadas a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La poliomielitis salvaje es probable que sea la m&#225;s pr&#243;xima en ser erradicada&#44; aunque durante algunos a&#241;os puedan aparecer formas cl&#237;nicas leves de poliomielitis en las personas no vacunadas&#44; causadas por virus vacunales que se han mantenido en los pacientes inmunodeprimidos desde que fueron vacunados con la vacuna de virus vivos atenuados &#40;vacuna Sabin&#41;&#46; La difteria tambi&#233;n ha sido eliminada de muchos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el caso del sarampi&#243;n el tema de la reticencia vacunal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vaccine hesitancy&#41;&#44;</span> objeto de este art&#237;culo&#44; est&#225; teniendo un especial protagonismo en la reemergencia de la enfermedad en muchos pa&#237;ses en los que ya hab&#237;a sido eliminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de las vacunaciones bacterianas es que&#44; recientemente&#44; han sido reconocidas como un instrumento fundamental en la reducci&#243;n de las resistencias bacterianas a los antibi&#243;ticos&#44; un importante problema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como todos los f&#225;rmacos&#44; las vacunas pueden dar lugar a efectos secundarios y reacciones adversas&#44; la mayor&#237;a de car&#225;cter leve&#44; que suelen ser bien toleradas por las personas vacunadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46; Excepcionalmente&#44; pueden producirse algunos efectos secundarios graves&#46; Unos y otros deben compararse con los beneficios de salud&#44; y a veces tambi&#233;n econ&#243;micos&#44; de las vacunaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la vacunas registradas y comercializadas&#44; la ecuaci&#243;n casi siempre es favorable a la vacunaci&#243;n y en muchos casos muy favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que estuvo disponible la primera vacuna&#44; la antivari&#243;lica que introdujo Jenner en 1796&#44; ha habido individuos y grupos que han dudado&#44; por diversos motivos&#44; sobre la necesidad y conveniencia de administrar las nuevas vacunas a sus hijos o a s&#237; mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; la primera enfermedad erradicada a nivel mundial fue la viruela y se tard&#243; 180 a&#241;os en conseguirlo&#46; Y todo ello a pesar de estar disponible una vacuna eficaz en la prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; aunque con muchos efectos secundarios y complicaciones&#44; algunas graves &#40;ceguera&#41; e incluso mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;7</span></a>&#46; Con toda certeza la vacuna de la viruela no habr&#237;a superado los est&#225;ndares de seguridad que las agencias responsables exigen para el registro de las nuevas vacunas en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De todas formas&#44; aunque las estad&#237;sticas en aquella &#233;poca eran muy mejorables&#44; los datos disponibles indican que los casos y muertes observados en los vacunados eran muchos menos que los observados en los no vacunados&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en Europa mor&#237;an unas 400&#46;000 personas al a&#241;o por el padecimiento de la viruela&#44; la mayor&#237;a de ellas ni&#241;os y un tercio quedaban ciegos&#46; El a&#241;o del descubrimiento de la vacuna &#40;1796&#41; murieron en Londres unas 3&#46;000 personas y en el conjunto de Inglaterra 35&#46;000&#46; A pesar de ello la introducci&#243;n de la vacuna en la poblaci&#243;n fue muy lenta&#44; en especial&#44; por las importantes dudas existentes sobre su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la vacuna fue introducida el a&#241;o 1800 por el m&#233;dico de Puigcerd&#224; Francesc Piguillem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Desde el primer momento se produjeron numerosos debates en la comunidad cient&#237;fica de Barcelona sobre la conveniencia de recomendar la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n infantil&#46; En la Real Academia de Medicina de Barcelona los miembros se dividieron en partidarios de la vacunaci&#243;n&#44; los menos&#44; y en contrarios a la vacunaci&#243;n&#44; los m&#225;s&#46; En aquella &#233;poca no exist&#237;a todav&#237;a la epidemiologia como disciplina cient&#237;fica y las discusiones carec&#237;an de una base cient&#237;fica s&#243;lida&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas y discusiones llegaron tambi&#233;n a la poblaci&#243;n y a la prensa&#46; En las memorias del Bar&#243;n de Mald&#225;&#44; un distinguido ciudadano de Barcelona&#44; publicadas a principios del siglo XIX se hace menci&#243;n del importante eco que tuvo la muerte&#44; como consecuencia de complicaciones de la vacunaci&#243;n&#44; de la hija de un conocido comerciante de la ciudad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas y debates llegaron tambi&#233;n a los ej&#233;rcitos europeos&#46; En la guerra Franco-prusiana 1871-1872 los soldados alemanes&#44; unos 800&#46;000 estaban bien vacunados y revacunados cada 7 a&#241;os&#44; mientras que los soldados franceses&#44; un contingente similar no estaban vacunados&#46; El resultado fue que en el ej&#233;rcito franc&#233;s ocurrieron 112&#46;500 casos de viruela con una letalidad del 18&#44;7&#37;&#44; mientras que en el prusiano solo ocurrieron 840 casos y la letalidad fue mucho menor &#40;5&#44;4 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos resultados convencieron a muchos cient&#237;ficos y gobiernos de la necesidad de la puesta en marcha de programas de vacunaci&#243;n antivari&#243;lica&#46; Muchos pa&#237;ses declararon obligatoria la vacunaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a la obligatoriedad de la vacuna fue establecida unos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; en 1906&#46; Hay que destacar tambi&#233;n que en este conflicto qued&#243; demostrado por primera vez que los vacunados que no quedaban protegidos y contra&#237;an la enfermedad lo hac&#237;an con formas m&#225;s leves y el riesgo de mortalidad se reduc&#237;a en comparaci&#243;n con los no vacunados&#46; El fen&#243;meno de la reducci&#243;n del riesgo de padecer formas graves de la enfermedad y la muerte se ha comprobado tambi&#233;n en muchas de las vacunas comercializadas posteriormente &#40;vacunas de la gripe y frente al herpes z&#243;ster&#44; por ejemplo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la guerra franco-prusiana y el descubrimiento de que la linfa vacunal obtenida de las vacas pod&#237;a ser esterilizada con glicerina&#44; contribuyeron a la difusi&#243;n de la vacunaci&#243;n y a principios del siglo XX la mayor&#237;a de pa&#237;ses europeos y americanos vacunaban a toda su poblaci&#243;n infantil&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito actual de los programas de vacunaciones en los pa&#237;ses desarrollados se debe a las elevadas coberturas vacunales conseguidas con la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de la poblaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n a las coberturas vacunales menos elevadas&#44; pero razonables&#44; conseguidas en la vacunaci&#243;n de los adultos y las personas de edad con las vacunas indicadas &#40;gripe&#44; neumoc&#243;cica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas coberturas son un indicador de que&#44; en general las vacunas son bien aceptadas por la poblaci&#243;n&#46; Pero hay que reconocer que en algunas vacunas las elevadas coberturas vacunales alcanzadas ocultan en muchos pa&#237;ses la existencia de grupos de poblaci&#243;n no vacunados o infra vacunados debido a diversas causas&#44; que en a&#241;os recientes han sido responsables de la ocurrencia de importantes brotes de enfermedades vacunables &#40;sarampi&#243;n&#44; difteria&#44; tosferina y poliomielitis&#44; por ejemplo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de confianza de la poblaci&#243;n en las vacunas&#44; en especial como consecuencia de las dudas&#44; en general no justificadas&#44; surgidas sobre su seguridad&#44; efectividad y necesidad&#44; no ha tenido hasta muy recientemente un t&#233;rmino espec&#237;fico para su definici&#243;n&#46; Algunos trabajos pioneros utilizaron t&#233;rminos como &#171;resistencia vacunal&#187; u &#171;oposici&#243;n vacunal&#187;&#44; pero no tuvieron aceptaci&#243;n en la comunidad cient&#237;fica y fueron abandonados y sustituidos por el t&#233;rmino &#171;vaccine hesitancy&#187; &#40;literalmente&#44; duda o indecisi&#243;n vacunal&#41;&#46; El t&#233;rmino fue aceptado por la comunidad cient&#237;fica y los organismos internacionales&#44; pero muy pronto se constat&#243; que era ambiguo y poco preciso&#44; y que necesitaba ser definido y aclarado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En 2014 la OMS encargo al <span class="elsevierStyleItalic">Strategic Working Group on Vaccine Hesitancy</span> de la Organizaci&#243;n &#40;SAGE&#41; que convocara una reuni&#243;n espec&#237;fica para debatir con los principales expertos sobre el tema y encontrar una definici&#243;n que fuera operativa y permitiera medir sus determinantes y los resultados de las intervenciones a llevar a cabo para su control&#46; Despu&#233;s de muchas definiciones y discusiones el <span class="elsevierStyleItalic">Strategic Working Group</span> consensu&#243; la definici&#243;n de &#171;vaccine hesitancy&#187; como el retraso&#44; la no aceptaci&#243;n o el rechazo de las vacunas a pesar de la disponibilidad de servicios de vacunacion<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El mismo <span class="elsevierStyleItalic">Working Group</span> reconoci&#243; que se trata de un t&#233;rmino complejo&#44; que var&#237;a a largo de las geograf&#237;as&#44; poblaciones&#44; grupos edad&#44; vacunas&#44; etc&#46; La OMS asumi&#243; esta definici&#243;n y posteriormente al crecer la magnitud del rechazo a las vacunas y la ca&#237;da de las coberturas vacunales&#44; consider&#243; la &#171;vaccine hesitancy&#187; uno de los 10 principales problemas de salud p&#250;blica a nivel mundial&#46; Ser&#237;a una conducta o comportamiento inseguro o negativo de salud&#44; que como todos los dem&#225;s deber&#237;a ser combatido con los instrumentos disponibles en salud p&#250;blica&#44; en especial la educaci&#243;n sanitaria y la legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la definici&#243;n fue bien aceptada&#46; El t&#233;rmino ingl&#233;s fue traducido gen&#233;ricamente por &#171;dudas vacunales&#187;&#44; &#171;indecisi&#243;n vacunal&#187; en algunos casos y como &#171;reticencia vacunal&#187; en otros&#46; El tercero es el que parece estar cuajando m&#225;s entre los vacun&#243;logos y personal de enfermer&#237;a&#46; A nosotros nos parece adecuado y lo hemos asumido en la cabecera de nuestro art&#237;culo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pronto se vio que la reticencia vacunal no es una conducta&#44; sino un fen&#243;meno mucho m&#225;s complejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46; En realidad&#44; se trata de un &#171;continuum&#187; que va de la aceptaci&#243;n de todas las vacunas o de alguna de ellas&#44; al rechazo absoluto de todas las vacunas o de alguna de ellas&#46; En medio habr&#225; personas que aceptan algunas vacunas y otras no&#44; que retrasan algunas y rechazan otras&#46; Por &#250;ltimo&#44; habr&#225; personas que a pesar de haber tomado la correspondiente decisi&#243;n y haberla cumplimentado se siguen sintiendo inseguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la actualidad los expertos consideran que el t&#233;rmino &#171;vaccine hesitancy&#187; es confuso y dif&#237;cil de medir&#44; aunque cada vez es m&#225;s aceptado por vacun&#243;logos e investigadores&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a el criterio m&#225;s aceptado es que no se trata de una conducta ni de un estado psicol&#243;gico est&#225;tico&#44; sino de un estado psicol&#243;gico din&#225;mico&#44; influenciado por numerosos factores conocidos como determinantes de la reticencia vacunal&#46; Varios art&#237;culos recientes&#44; firmados por psic&#243;logos expertos en el tema&#44; han propuesto una nueva definici&#243;n defini&#233;ndola como &#171;un estado psicol&#243;gico de indecisi&#243;n sobre una decisi&#243;n vacunal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46; No se trata de una conducta o comportamiento&#46; La conducta se concreta cuando se toma la decisi&#243;n y se implementa&#44; salvando la posibilidad antes mencionada de que la incertidumbre siga presente a pesar de haber tomado e implementado la decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros t&#233;rminos relacionados con el tema que no se refieren exactamente a lo mismo son los de &#171;confianza en las vacunas&#187;&#44; &#171;aceptaci&#243;n de las vacunas&#187; o &#171;rechazo a las vacunas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Larson el proceso de toma decisiones a lo largo del estado psicol&#243;gico din&#225;mico de indecisi&#243;n&#44; que puede acabar&#44; aceptando&#44; retrasando o rechazando la vacuna&#44; es como un viaje que puede tener altibajos en uno u otro sentido y cambiar con el tiempo como consecuencia de las influencias negativas recibidas de los determinantes o positivas de las diferentes intervenciones dise&#241;adas para afrontar la reticencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El proceso puede acabar con una decisi&#243;n en algunos casos&#46; En otros puede que no se tome ninguna decisi&#243;n&#46; En las vacunas cl&#225;sicas &#40;sarampi&#243;n&#44; tosferina&#44; poliomielitis&#44; difteria&#44; etc&#46;&#41; la toma de decisiones es m&#225;s f&#225;cil que en las vacunas nuevas &#40;por ejemplo&#44; vacunas frente al COVID-19&#41;&#44; ya que en general las caracter&#237;sticas de la enfermedad y de las vacunas son bien conocidas&#46; Solo cuando hay una novedad importante&#44; que puede que sea falsa&#44; como es el caso de la vacuna del sarampi&#243;n y el autismo&#44; la difusi&#243;n de la informaci&#243;n en los medios de comunicaci&#243;n puede hacer emerger la reticencia vacunal en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; en las vacunas frente a la COVID-19&#44; el registro y comercializaci&#243;n en un corto periodo de tiempo&#44; mucho menor que el empleado en las otras vacunas&#44; la disponibilidad de varias vacunas con diferentes niveles de eficacia y seguridad&#44; la gravedad cambiante de la enfermedad con casos cada vez m&#225;s leves y de menor letalidad&#44; la informaci&#243;n cambiante suministrada por los organismos oficiales y la desinformaci&#243;n proporcionada por los medios de comunicaci&#243;n&#44; en especial por Internet y por los grupos antivacunas organizados&#44; son variables que han influido en la percepci&#243;n err&#243;nea del riesgo y del valor protector y seguridad de las diferentes vacunas y han contribuido a las relativamente bajas coberturas vacunales alcanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os las investigaciones sobre la reticencia vacunal y sus determinantes y las estrategias para combatirla&#44; han proliferado en todo el mundo&#44; en especial despu&#233;s de la obtenci&#243;n y comercializaci&#243;n de las primeras vacunas frente al COVID-19&#44; a finales del a&#241;o 2020&#46; En el presente n&#250;mero monogr&#225;fico de la revista &#171;VACUNAS&#187; se abordan algunos de estos aspectos en varios art&#237;culos firmados por expertos de diferentes pa&#237;ses&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Financiaci&#243;n</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Conflicto de intereses</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Salleras y &#192;ngela Dom&#237;nguez forman parte del Comit&#233; de Redacci&#243;n de la Revista Vacunas&#46;</p></span></span>"
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