En los países desarrollados se está observando un marcado cambio en la estructura de edad de la población, caracterizado por el crecimiento continuo del grupo de mayor edad1. Esto viene dado por un descenso de mortalidad en los más mayores, comportando un importante aumento en la esperanza de vida. En la actualidad, los mayores de 80 años representan el 5,2% de población española, y en el año 2050 se prevé aumenten al menos hasta el 10%2.

Este grupo de edad más avanzada es un grupo frágil y susceptible de enfermar o caer en discapacidad. Sin embargo, la edad constituye un elemento importante, pero insuficiente como criterio aislado para cuantificar y definir las necesidades de una persona mayor enferma3,4. Por ello, se plantea la necesidad de considerar otros factores que pudieran contribuir a explicar la variabilidad en la longevidad, como el conocimiento de un fenotipo de envejecimiento satisfactorio (discapacidad, malnutrición, variables sociodemográficas, o de calidad de vida), que aportaría un 75% de la variabilidad conectado a un determinado genotipo responsable del restante 25%, y que podrían predecir incluso antes de darse las manifestaciones clínicas de deterioro o dependencia, el envejecimiento saludable5. Esta aproximación biomédica enfatiza la maleabilidad del proceso de envejecer, sin embargo los resultados en cuanto a la existencia de posibles marcadores en los más mayores son discrepantes y complejos. Así existirían factores como el género con diferencias significativas referidas a peor comorbilidad en hombres para el grupo de edad de 70-89 años, que serían menos evidentes en sujetos de 80-89 años6, o mayor discapacidad funcional descrita en mujeres en países como Holanda, España o Finlandia y no en hombres y mujeres de trabajos realizados en EUA1. También otros estudios referidos a calidad de vida en ancianos jóvenes de la comunidad, han mostrado que los hombres perciben menos problemas que las mujeres7,8 y sin embargo, no se han confirmado dichas diferencias en otros estudios de características similares realizados también en nuestro país9.

Por ello, el objetivo principal de este estudio ha sido evaluar diferencias según el género en el estado de salud de las personas de 85 años de la comunidad. Un segundo objetivo fue explorar otros factores asociados al estado de salud, de un grupo poblacional específicamente poco estudiado en nuestro país, y contribuir a que las personas más mayores mantengan su espacio en la comunidad.

Se trata de un estudio descriptivo en el marco de un ensayo clínico realizado en paralelo, de asignación aleatoria simple, multicéntrico, de caídas y malnutrición de tres años de duración descrito previamente10. En breve, en el ámbito de 7 equipos de Atención Primaria (AP) con una población conjunta de 210.000 habitantes, y datos similares en cuanto a porcentaje de inmigración (11%) y de población atendida (70%), se invitó a participar a todos los habitantes de 85 años que cumplían como criterios de inclusión: 1) haber nacido en el año 1924; 2) vivir en la comunidad (no en instituciones geriátricas); 3) estar asignados a los centros de AP según datos extraídos del Registro Central del Sistema Informático en AP, y 4) residir en la zona durante más de 6 meses. Era obligatorio cumplir todos ellos para ser incluidos en el estudio. Del total de 696 sujetos de 85 años potenciales de los 7 centros de AP participantes en el estudio (población de estudio), tras una depuración de los datos según listados del sistema informático AP y según citación telefónica, quedaron 487 (70%) individuos incluibles. Los diferentes motivos de no inclusión fueron: 76 (10,9%) en residencias no registradas según listados, 67 (9,6%) fallecimientos antes del estudio, y 66 (9,4%) desplazados. Para el cálculo del tamaño muestral, como la variable resultado era el índice de caídas y del riesgo nutricional, se asumió una proporción de caídas y riesgo de malnutrición cercano al 30%, y se planteó una disminución de los nombrados índices10 en un 15%. Aceptando un riesgo A de 0,10 y un riesgo B de 0,20 en un contraste unilateral, se calcula una muestra de 164 sujetos en el grupo intervención y 164 en el grupo control para detectar una diferencia igual o superior al 15% entre ambos (riesgo relativo=0,50), estimándose una tasa de reposición del 50%.

Durante el período de enero-abril de 2009, se les solicitó la participación en el estudio por carta y telefónicamente. Todos los individuos y/o cuidadores que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado al realizar la entrevista basal. La recogida de datos se realizó según datos de historia clínica y entrevista realizada en el domicilio o en el Centro de Atención Primaria (CAP), por parte de profesionales de AP formados específicamente para valoración geriátrica. El comité de ética local del “Institut d’Investigació i Recerca en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol” dio la aprobación para su realización. Se cumplimentaron datos sociodemográficos: género, estado civil, nivel de estudios, así como convivencia, y factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipemia. Según interrogatorio y registro en historia clínica se incluyó los antecedentes de accidente vascular cerebral (AVC), cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardiaca (IC) y demencia. Se utilizó el índice de Charlson para evaluar la comorbilidad (con una puntuación máxima de gravedad de 37 puntos)11. La capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel (IB) y se utilizó cortes intermedios de dicho IB que nos ayudaron a evaluar el grado de dependencia (0-20: total; 21-40: severa, 41-60: moderada, 61-90: leve, y > 9:0 independiente en domicilio)12. El estado cognitivo se valoró con la versión española adaptada por Lobo y colaboradores del Mini-Examen Cognitivo (MEC) que puntúa sobre 35 (menos de 24 sugiere deterioro cognitivo en mayores de 65 años)13. Definimos una caída como cualquier incidente en el que el paciente termina en el suelo o un nivel inferior en contra de su voluntad. No se consideró caída ir a parar contra un mueble, pared u otra estructura14. Se recogió el antecedente reconocido de caídas previas en el último año, así como el número de ellas. El riesgo nutricional se valoró mediante Mini-Nutritional Assessment (MNA), que identifica pacientes con riesgo de malnutrición para valores de 17-23,5 y malnutrición en cifras < 1715. La calidad de vida fue evaluada mediante el test de Calidad de Vida (Euroqol-5D) con Escala Visual Analógica (EQ-EVA) de salud percibida, con una puntuación entre 0 y 100 (donde 0 era el peor estado de salud que podía imaginarse y 100 el mejor)16. Para la valoración social se utilizó la Escala de Gijón que puntúa sobre 24 puntos considerándose riesgo social entre 10-14 y existencia de problemática social con puntuaciones > 1517. También se evaluó el registro del número de fármacos de prescripción crónica, considerándose polifarmacia la existencia de ≥ 4 fármacos.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo en que los resultados se expresan mediante proporciones para las variables cualitativas; media y desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas de distribución normal y mediante mediana, y rango para las de distribución no normal; con los respectivos intervalos de confinza al 95% (IC 95%). Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de la Chi cuadrado con corrección de Yates y test exacto de Fisher, cuando las condiciones de aplicación lo requirieron. Para la comparación de las variables cuantitativas, la significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test de la t de Student, ANOVA y test no paramétricos en caso de distribución no normal de la variable. Los resultados se consideraron significativos cuando p<0,05. Para la recogida de información se emplearon tablas confeccionadas mediante programa Access y para el análisis estadístico se utilizó el programa PASW statistics 18.0 (SPSS Inc., an IBM Co. Chicago, Illinois. EE.UU.).

De los 328 individuos estudiados, 202 eran mujeres; 174 del total eran personas viudas, 134 personas estaban casadas y 20 solteras. La tabla 1 muestra la descripción de las principales variables sociodemográficas y geriátricas evaluadas, y la tabla 2 las principales variables clínicas.

Entre los índices geriátricos, al evaluar las actividades básicas de la vida diaria, la mediana del IB era 95 (0-100); existían 228 (70%) sujetos con IB mayor o igual de 90 y 2 (7%) tenían IB menor de 60. Al analizar la cognición en el MEC se obtuvo una mediana de 28 (0-35); un MEC mayor igual de 24 en 239 (73%) personas y MEC < 19 en 36 (11%).

La mediana del índice de Charlson fue de 1,00 (0-7) y en 199 (61%) sujetos fue menor de 2. La mediana del riesgo nutricional cuantificada con el MNA fue de 25 (10-30), además 113 (34,2%) de los evaluados tenían riesgo de malnutrición con MNA ≤ 23,5. La media del número de caídas fue de 0,4±0,9); un total de 68 individuos (20,7%) presentaron una caída, mientras que 25 sujetos (7,6%) sufrieron ≥ de 2 caídas en el último año.

Se cuantificó el riesgo social mediante la Escala de Gijón obteniéndose una mediana de 10 (5-21) así como 172 (52,4%) sujetos en riesgo social > 10. Al estudiar la calidad de vida la puntuación media de EQ-EVA fue de 60 (0-100). Así mismo, la media de fármacos era de 6,1±3,3 y tomaban 4 o más fármacos 253 (77,2%) de los individuos evaluados.

Los resultados de este estudio muestran, una población de ciudadanos de 85 años que viven en la comunidad, con un aceptable estado de salud, una funcionalidad preservada, buena cognición, escaso riesgo de malnutrición, de caídas y de comorbilidad. Existen asimismo, importantes diferencias según género, por lo que ser hombre a los 85 años se asocia a estar casado, tener mejor funcionalidad y cognición, y mayor comorbilidad, mientras que ser mujer se asocia a vivir sola, con mayor índice de caídas, de riesgo nutricional y de riesgo social.

La descripción inicial de las características a los 85 años en la zona descrita mostró un predominio de habitantes del género femenino, con un elevado porcentaje de personas viudas, y un nivel de estudios bajos, resultados similares todos ellos a otros estudios en personas muy mayores de otros países nacionales o extranjeros18-20. Llama la atención la elevada proporción de sujetos que vivían solos (30,5%), a diferencia del 9% hallado al evaluar un grupo de población nonagenaria más mayores en cuanto a edad en 5 o más años, en el estudio realizado en la zona descrita por el mismo equipo multidisciplinar4. Esta elevada proporción podría explicarse por el hecho de que a pesar de los cambios actuales de la estructura familiar, el mantener un estado funcional y cognitivo correcto les induce al deseo de seguir cuidándose ellos mismos. Sin embargo, estos resultados sugieren que existen aún factores culturales que retienen más a los mayores en sus domicilios respecto otros países europeos en donde el aumento de la dependencia junto a la incorporación al mundo laboral de las mujeres ha comportado un nivel de institucionalización geriátrica de prácticamente el doble (40%)21 que el de nuestro país (26%)4. En el análisis posterior de datos sociodemográficos según género destaca también una mayor proporción de viudedad y de vivir solas entre las mujeres respecto de los hombres, de acuerdo con otros estudios en mayores de 80 años6,20. Este hecho creemos es importante por cuanto el estar solas, junto a una mayor proporción descrita entre las mujeres de deterioro funcional4,20 las hace más propensas a una mayor necesidad de cuidadores (formales o informales), de recursos comunitarios (transporte sanitario, consultas a domicilio) o institucionalización, que al mismo tiempo debería tenerse en cuenta, para evitar un mayor deterioro funcional, y que aumenta a su vez en personas con bajos ingresos económicos o recursos sociales22. En cuanto a los resultados obtenidos en relación al nivel educativo, el 50% de sujetos de este trabajo cursaron estudios durante menos de 6 años a diferencia de lo descrito en otros grupos, como el de la cohorte de Dinamarca donde se refieren índices (23%) claramente inferiores. Este dato podría ser relevante por cuanto se ha descrito asociación entre deterioro cognitivo previo y bajo nivel educacional como factor favorecedor de la evolución a demencia23, por ello y aunque existen resultados contradictorios23,24, el nivel educacional podría ser un factor modificable de elevado impacto en la prevención de demencia, a tener en cuenta en comunidades similares a la descrita.

En relación con las variables geriátricas analizadas de entre las actividades básicas de la vida diaria destaca una proporción de sujetos independientes (IB igual o superior a 90) en más de las tres cuartas partes de la comunidad. Así como sólo un 7% de personas en situación de dependencia severa (IB igual o inferior a 40) a los 85 años. Estos resultados están de acuerdo a lo reportado previamente18 en población de la misma edad, y difieren de estudios realizados en el mismo ámbito en población más anciana con menos de un 38% de independientes y una cuarta parte en situación de dependencia grave4. También el índice medio en la escala de deterioro cognitivo utilizada (MEC), muestra una buena cognición a estas edades. Aunque sorprende, que en una cuarta parte presenten MEC compatible con demencia que no se corresponde con la escasa proporción de demencia (9%) diagnosticada en este trabajo. Probablemente tales diferencias, y de acuerdo con otros estudios4,25, evidencian un posible infradiagnóstico de los pacientes con demencia previa. Así mismo los índices hallados de elevada capacidad funcional y cognitiva constituyen indicadores de independencia y de posible vejez “exitosa, satisfactoria, o saludable” (successful aging), que a su vez presentan diferencias de género con más mujeres que sobreviven a los 85 años con su discapacidad que los hombres. Probablemente por ello son los elevados índices de mayor prevalencia de discapacidad en mujeres, más que las incidencias similares según género de nuevo deterioro funcional, los que podrían explicar dicha elevada proporción en de discapacidad en mujeres20.

Así mismo y de acuerdo con otros trabajos, existían también diferencias de género a favor de los hombres entre el valor medio de las mediciones de índices de caídas y nutrición9,25. La idea en este trabajo es que las mujeres llegan en mayor porcentaje con su discapacidad que los hombres a edades muy avanzadas, pero que los hombres que llegan lo hacen en mejores condiciones26.

Por otro lado, los índices medios de comorbilidad evaluada en este estudio mostraron una baja comorbilidad, respecto de ancianos más jóvenes reportados con índices de Charlson superiores a 2 en un 31%23, o con más de 2 enfermedades crónicas en el 52% a los 70 años de edad según se describe en el estudio de Marengoni27. Así los resultados de este trabajo concuerdan con los bajos índices de comorbilidad obtenidos en otros estudios desde la comunidad4,18 y a diferencia de estudios realizados en medio hospitalario donde existen mayor número de patologías graves6. Sin embargo, en la descripción de comorbilidad aislada por patologías, en este grupo se destaca una elevada proporción de HTA en más del 75% de este grupo, a diferencia de otros estudios de población similares en cuanto a edad donde se reportaban cifras inferiores del 52% en la cohorte de Dinamarca21, o del 54% en mayores de 75 años según la Encuesta Nacional de Salud del año 200628. Este hecho podría relacionarse con un aumento en la longevidad que prolongaría los períodos de nuevo diagnóstico tardío o de morbilidad hasta estas edades más avanzadas. En cuanto al resto de factores de riesgo (DM, dislipemia), los porcentajes hallados concuerdan con lo descrito en otras cohortes25,29. Respecto al género hallamos una mayor comorbilidad de los hombres en este trabajo frente las mujeres, similar a la de otros estudios6,26 que sería importante por cuanto un mayor número de enfermedades en los hombres se podría corresponder con un mayor impacto en los presupuestos hospitalarios, respecto al que ejercerían las mujeres más consumidoras según se ha referido anteriormente en este artículo de recursos de la comunidad con impacto en presupuestos extrahospitalarios, a tener en cuenta en la racionalización de recursos sanitarios6. Los datos en este estudio constatan además un elevado consumo de fármacos de prescripción crónica en esta población, que podría explicarse por la elevada proporción ya referida de patología cardiovascular como HTA en este grupo y el riesgo inherente de entrar en la cascada de prescripción por enfermedades, tan alejada de la prescripción individualizada por paciente que debería ser la norma entre los profesionales sanitarios que intervienen en el acto de la prescripción25,30.

Otro aspecto no menos importante, es la existencia de un riesgo social elevado en la mayoría del grupo descrito, sobre todo en las mujeres, que no se ajusta con la autopercepción de salud más que aceptable referida por los participantes en el estudio y similar a la descrita en ancianos más jóvenes9. Este hecho probablemente podría así encubrir posibles solicitudes de ayuda desde esta comunidad más anciana, difíciles de detectar, si nos fijáramos sólo en las autoreferenciadas.

La principal fuerza del estudio es evaluar un grupo poblacional muy homogéneo por la edad e incorporar criterios de las escalas más utilizadas para la valoración del estado de salud en el anciano. La elección de los sujetos que residen en el domicilio y no en una institucionalización se ha pensado con la idea de homogenizar resultados. La elección de una cohorte de sujetos nacidos en el mismo año permite que las diferentes experiencias de vida, educación o percepción de salud por la edad, existentes en grupos de edades amplias en población anciana, se minimicen en este efecto cohorte.

Entre las principales limitaciones de este trabajo destacamos la muestra pequeña, especialmente en el número de varones, que es una característica habitual en estos estudios de pacientes de edades muy avanzadas. Sin embargo, sus resultados siguen siendo comparables a otros estudios de características similares en cuanto a edad y tamaño de la muestra. Otra limitación es que por el carácter transversal de este estudio, no puede deducirse la asociación de causalidad. Por ello, los resultados deben interpretarse con precaución

En conclusión, existen importantes diferencias según género por lo que ser hombre a los 85 años se asocia a estar casado, tener mejor funcionalidad y cognición, y mayor comorbilidad, mientras que ser mujer se asocia a vivir sola, con mayor índice de caídas, de riesgo nutricional y de riesgo social, lo que debería tenerse en cuenta para contribuir a que estas personas más mayores puedan mantener y mejorar incluso su espacio en la comunidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.