Se entiende por funcionalidad la capacidad para realizar actividades que nos permiten vivir de forma independiente en nuestro domicilio y en la comunidad, asociadas generalmente con habilidades motoras1. Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su «Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud» (CIF)2, la funcionalidad se concibe como una integración e interacción entre factores propiamente de salud (enfermedades, lesiones…) y factores contextuales (ambientales, sociales, personales); también indica que ésta «per sé» es un mejor indicador de salud que la mera consideración de las enfermedades que padece, con un relevante poder pronóstico de deterioro clínico general, discapacidad y dependencia. La discapacidad, después de la edad, constituye el mayor predictor para padecer eventos y curso adversos de salud3, a nivel individual o poblacional. La alteración de la funcionalidad puede deberse a un deterioro en otras áreas concretas (física, mental, o social)4, y se trata de evitar como objetivo final en prácticamente todas nuestras actuaciones clínicas sobre personas mayores5; va a tener, por tanto, un importante valor en todas las estrategias de valoración, manejo, y seguimiento clínico de las personas mayores, y específicamente de los ancianos frágiles6,7.

La funcionalidad puede medirse mediante escalas de autoinforme o informe de allegado (persona diferente del paciente), o mediante pruebas objetivas de desempeño o ejecución.

Las escalas que se emplean actualmente para valorar de una forma estructurada la discapacidad se basan sobretodo en la realización autónoma ó no de las «Actividades de la Vida Diaria»(AVD); éstas se agrupan tradicionalmente en Básicas (ABVD) que incluyen acciones de autocuidado (baño, aseo, vestirse, alimentación, continencia, etc.) y de movilidad y desplazamiento (transferencia de la cama-silla, moverse por el domicilio, etc.), e Instrumentales (AIVD) con funciones más complejas como responsabilización de la preparación y toma de su medicación, deambulación fuera de la casa, realización de tareas y economía domésticas, viaje en transportes, uso del teléfono, relación social, acciones en la comunidad, etc. Mientras que las primeras son necesarias para mantener autonomía en esas funciones elementales en su medio más inmediato (domicilio), las segundas son necesarias para mantener independencia en la comunidad, necesitan mayor habilidad para realizarlas, y son las que antes se deterioran8–9. Es una necesidad disponer de herramientas validadas para valorar los más incipientes grados de deterioro funcional, por el mayor potencial de intervención y de modificar la progresión adversa, y porque la mayor parte de personas mayores que conviven en el medio comunitario mantiene un buen estado de salud. Paradójicamente, disponemos de buenas escalas que valoran ABVD (Índice de Barthel10), pero no tanto para valorar AIVD; el Índice de Lawton y Brody11 es la más conocida y empleada, a pesar de no haber sido adaptada culturalmente ni validada en nuestro medio, de presentar un reconocido sesgo cultural y de género al dar excesivo peso a las tareas domésticas, y de utilizar rangos de puntuación en cada ítem poco discriminatorios. Otras escalas, como las láminas COOP-WONCA12, valoran también AIVD incluidas en una concepción más multidimensional de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS); consta de varias láminas (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, salud global, y dolor) con cinco viñetas cada una, y tiene la ventaja de su sencillez, fácil comprensión, y validación en nuestro medio13. La subescala de función física del cuestionario SF-3614 que dispone de adaptaciones a nuestro medio15, es otra medida de CVRS ampliamente empleada. Por otra parte, otras escalas combinan el autoinforme sobre discapacidad y medidas de función física16,17, pero o bien están englobadas en valoraciones que incluyen otras áreas específicas, o son complejas o largas, o no se han empleado apenas en nuestro medio. El Late-Life Function and Disability Instrument (LLFDI)16 es un ejemplo de escala que combina el autoinforme sobre función física (ítems que valoran sobre la percepción en diferentes tareas y movilidad de extremidades superiores e inferiores) con actividades de discapacidad.

Otra manera de valorar AIVD es mediante pruebas de desempeño físico, «pruebas de ejecución», donde los sujetos realizan diferentes tareas específicas, generalmente motrices y de marcha, o relacionadas con el equilibrio. Cada vez son más empleadas por su sencillez, buena correlación con cuestionarios de valoración funcional, no influirse por déficits culturales, y potencial pronóstico de deterioro y discapacidad. Las dos más utilizadas son el «test de levántate y anda»18 y el «test de la marcha»19. Aunque mencionamos los test más empleados que valoran una sola tarea, existen otros que valoran extremidades superiores e inferiores, o baterías de pruebas de este tipo20, como la «Physical Performance Test»21 o el «Short Physical Performance Battery»22,23. El mayor inconveniente es el limitado rango y precisión en su medición.

Este vacío de cuestionarios suficientemente válidos para valorar la funcionalidad a través de AIVD y para sufrir un proceso de traducción y adaptación transcultural, constituyó el motriz del proyecto de creación y validación del Cuestionario VIDA (acrónimo de «Vida Diaria del Anciano»). El cuestionario nace con una serie de premisas, que serán las que esperamos que lo distingan del resto de escalas empleadas, con sus deficiencias ya comentadas, o que conjunte una serie de características que lo hagan más útil que las mismas. Por un lado, va dirigido a población mayor del medio comunitario, siendo compatible con el desarrollo habitual de una consulta de atención primaria. Por otro, se dirigirá a detectar, con suficiente rango, los primeros grados de deterioro funcional, con la repercusión que tiene en el abordaje de la fragilidad. Por último, queremos dotarle de buenas características como prueba diagnóstica (sensibilidad para discriminar cambios o diferentes rangos de alteración, fiable y válida). En una primera fase, a través de un estudio Delphi24 con expertos de varios ámbitos y estamentos profesionales, se seleccionaron los ítems para conformar el cuestionario, dotándole de validez de contenido. Se han realizado varios pilotajes, análisis de consistencia interna, reuniones de consenso y consulta con expertos en diseño de cuestionarios, para dotarle de validez aparente y estructural, percibiendo también un menor sesgo de género y mayor diversidad en las actividades valoradas25.

Esquema general del estudio. El objetivo de este estudio es analizar la fiabilidad interobservador e intraobservador del cuestionario VIDA, aplicado en personas de 75 ó más años sin déficit sensorial ni físico-psíquico importante. También nos planteamos evaluar la concordancia con el test de «levántate y anda» y la influencia del género en el cuestionario.

Estudio descriptivo transversal, de evaluación de prueba diagnóstica, llevado a cabo en un Centro de Salud urbano de la Comarca de Bilbao.

El objeto de estudio es el cuestionario VIDA (fig. 1), aplicado en personas de 75 o más años que no tuvieran ninguno de los criterios de exclusión establecidos:

• •

  no aceptar participar en el estudio,

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  déficit sensorial o físico-psíquico que impidiese la realización del cuestionario VIDA, o la recogida del resto de variables (a excepción del test de «levántate y anda»).

Figura 1.

CUESTIONARIO VIDA («Vida Diaria del Anciano»).

(0.31MB).

Considerando un número mínimo de 30 sujetos, y al menos dos por cada ítem del cuestionario, para un pilotaje inicial de prueba diagnóstica con el fin de analizar sus características26, estimamos una muestra (distribuida equitativamente en 4 consultas) de 60 personas, 30 para cada tipo de fiabilidad (interobservador e intraobservador), ampliable según nuestras posibilidades en el periodo establecido.

Para asegurar suficiente variabilidad en el rango de puntuación del cuestionario y que no tendiera excesivamente a puntuaciones altas, se estableció un muestreo estratificado según diferentes grados de deterioro en el Índice de Barthel, de valoración de ABVD:

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  42%, grupo A, Índice de Barthel íntegro o dependencia leve,>90 puntos.

• •

  42%, grupo B, dependencia moderada, 61-90 puntos.

• •

  16%, grupo C, dependencia severa, <61 puntos.

Se estableció así mismo, una captación consecutiva hasta alcanzar el número de valoraciones establecidas en cada consulta, que aunque no considerase todos los días sucesivamente, sí que tenía que incluir todos los pacientes potenciales y con criterios de inclusión del mismo día.

La figura 2 resume el diseño del estudio y proceso de captación.

Figura 2.

Diseño del estudio y captación de personas.

(0.14MB).

Variables principales de estudio:

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  puntuación sumativa del cuestionario VIDA25 (fig. 1), de 10 a 38 puntos. Valora la realización autónoma de 10 actividades, mediante una escala de Likert con 3-4 respuestas.

• -

  tiempo que tarda en realizar el test de «levántate y anda»18 (levantarse de la silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse). Constituye otra manera aceptada de evaluar la funcionalidad en actividades instrumentales, por la correlación que presenta con otras escalas específicas. Se considera índice de fragilidad y mayor riesgo de sufrir caídas cuando su valor es superior a 20 segundos.

Se analizaron también otras variables:

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  identificación de consulta y profesionales (y estamento profesional) participantes,

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  variables sociodemográficas (edad y género del paciente),

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  estado funcional en ABVD (Índice de Barthel10),

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  estado cognitivo (cuestionario de Pfeiffer27),

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  existencia de factores de riesgo de fragilidad en personas mayores, tomando como referencia la revisión que sobre estos factores hizo el grupo de trabajo de prevención en el Mayor del Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)28: comorbilidad (≥3 de las siguientes condiciones: enfermedad de Parkinson, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, broncopatía crónica, diabetes, enfermedad mental, artrosis-enfermedad osteoarticular), caídas en el último año, ingreso hospitalario en el último año, alteración auditiva y/o visual importante, condicionantes sociales desfavorables (económicos, aislamiento o exclusión social, enviudamiento reciente, deficiencia ambiental-barreras importantes, etc.), polifarmacia (> 4 fármacos habituales).

Se sistematizó de forma explícita la dinámica del trabajo de campo. En cada consulta se dispuso una planilla para ir cumplimentando y facilitando la captación de pacientes en base a la estratificación. En el primer contacto se informaba al paciente del estudio, en caso de aceptar a participar firmaba un consentimiento informado, y salvo por problemas de tiempo se cumplimentaban las variables consideradas (hoja de recogida de datos al efecto) y el cuestionario VIDA inicial. Luego, o bien rellenaba el otro profesional del cupo (médico, enfermera, o residente de medicina familiar y comunitaria) el segundo cuestionario (fiabilidad interobservador), o bien se le daba una cita a la semana para hacerlo el mismo profesional (fiabilidad intraobservador).

Finalmente se realizaron 71 pares de cuestionarios, 33 personas para analizar la fiabilidad interobservador (22 entre médicos y 11 entre médico y enfermera) y 38 para la fiabilidad intraobservador (28 médicos, 10 enfermeras); 50 (70,4%) fueron mujeres y 21 (29,6%) varones, con una media de edad de 81,3±4,8 años, y sin que existan diferencias significativas en las variables basales y de evaluación consideradas, excepto en el test de «levántate y anda» (tardaban menos en realizarlo los del grupo de fiabilidad interobservador), tabla 1.

8 personas (11,3%) tuvieron alterado el test de Pfeiffer, aunque con puntuación «límite» en 5 de ellos (con 7 puntos). El 65,5% de los pacientes tenía un grado de dependencia en ABVD (índice de Barthel) moderado o severo, predominando el grado moderado; cuando consideramos solo este intervalo moderado de deterioro funcional, apreciamos que la puntuación media es de 82,5 y su mediana 90 (17 de las 30 personas tuvieron 90 puntos). Tuvieron el test de «levántate y anda» alterado (> 20 segundos), 17 personas (25,4% de las 67 que lo pudieron realizar).

La puntuación media obtenida en el cuestionario VIDA inicial (basal) es de 31,3, la mediana de 35, rango de 11 a 38), y un recorrido intercuartílico de 8 puntos. Al comparar esta puntuación sumativa del cuestionario basal según el género, no se aprecian diferencias significativas (p 0,78); en las mujeres la media es de 31,2 y en varones de 31,7; la tabla 2 considera el resultado del resto de pruebas funcionales (índice de Barthel y test de «levántate y anda») según género.

Partimos de una muestra de personas, con predominio de mujeres, que presenta variabilidad en cuanto a la funcionalidad, aunque en general sin que existan grados importantes o extremos en este deterioro funcional: solo una cuarta parte tuvo alterado el test de «levántate y anda», y bastantes de las puntuaciones del cuestionario de Barthel con resultado de deterioro moderado estaban más cercanos al rango superior de dicho intervalo (es decir, con mejor funcionalidad dentro del mismo, siendo su mediana 90, próxima al deterioro considerado como leve); además son varios los autores que consideran alteración leve en el índice de Barthel con puntuaciones superiores a los 60 puntos. Por otro lado, apenas obtuvimos deterioro en el cuestionario de Pfeiffer. El conjunto de las características mencionadas nos permite afirmar que la muestra, en general está constituida por una mayoría de personas sin importante deterioro funcional pero con cierta variabilidad en el mismo, que es lo que buscábamos en nuestra selección.

El cuestionario VIDA presenta una muy alta fiabilidad (interobservador CCI=0,94, intraobservador=0,96). No se aprecian importantes diferencias al considerar los diferentes estamentos, excepto que la fiabilidad interobservador es algo inferior cuando se realiza entre médico y enfermera, aunque sigue siendo elevada. La consistencia interna es muy buena, con un alfa de Chronbach de 0,94; y el que el cuestionario se haya podido aplicar al 100% de personas elegidas, denota una amplia viabilidad para su realización; esto se facilita también por el escaso tiempo necesario para cumplimentarlo, de unos 4 minutos25. Estos valores de fiabilidad son superiores a los referidos por otros autores en cuestionarios que valoran funcionalidad. Es difícil compararse con el índice de Lawton y Brody, como escala extendida de valoración de AIVD, por la prácticamente nula adaptación y validación en nuestro medio. En el índice de Barthel se refieren índices de concordancia (kappa) en torno al 0,9 tanto para la fiabilidad inter como intraobservador29–31; en un estudio español32 para el índice de Katz, que también valora ABVD, se refiere una correlación intraobservador de 0,94. Incluso cuestionarios tan extendidos y útiles como el Miniexamen Cognoscitvo de Lobo (MEC, de valoración cognitiva) presentan correlaciones interobservador de 0,8733.

A diferencia del índice de Lawton y Brody y otros similares, apreciamos que el cuestionario VIDA no parece presentar sesgo de género, por no encontrar diferencias en las puntuaciones sumativas cuando comparamos los dos géneros; en los cuestionarios con este sesgo los varones en general puntúan peor, principalmente por la influencia de tareas domésticas en su contenido. En nuestros resultados no encontramos estas diferencias, a pesar de que se aprecia una peor función en ABVD (índice de Barthel) en mujeres, y una tendencia similar en el test de «levántate y anda». Pensamos que esta característica constituye una trascendente aportación añadida.

Consideramos que la validez global del cuestionario VIDA va en buena dirección. Además de varias de las características comentadas hasta ahora, es importante destacar la correlación que se aprecia en su puntuación con otras pruebas y variables asociadas a deterioro funcional o mayor riesgo para padecerlo (factores de fragilidad):

• correlación moderada negativa con el test de «levántate y anda», donde a menor puntuación en el cuestionario VIDA mayor tiempo en realizar este test; además, el hecho de que, en general, no hayamos encontrado importantes deterioros en esta prueba de ejecución, viene a reforzar la idea de un predominio de grados leves o incipientes de pérdida funcional en la muestra considerada (objetivo prioritario para las pruebas de valoración de AIVD);

• buena correlación entre los resultados del cuestionario VIDA y los del índice de Barthel, en cuanto a mejor o peor funcionalidad;

• asociación de peor puntuación del cuestionario con tener dos o más factores clásicos de fragilidad de los considerados en el estudio; esto puede reforzar la idea de su utilidad como medida de fragilidad.

Existe una íntima relación entre fragilidad y pérdida reciente o incipiente de funcionalidad, y con la existencia de una serie de factores de riesgo asociados a una mayor predicción de discapacidad o dependencia. Son los dos ejes en los que se basa actualmente la detección de los ancianos frágiles. Y este enfoque de la detección ha sido uno de los propósitos primordiales que nos han llevado al desarrollo y obtención de esta herramienta; es aquí donde centramos su aplicabilidad.

El conjunto de resultados obtenidos en este estudio y los previos favorecen que sigamos con nuestro proceso de validación del cuestionario VIDA, estando integrado en la actualidad en un estudio de Cohortes relacionado con la fragilidad, y que nos permitirá analizar aspectos de validez predictiva, que a su vez facilitará establecer unos puntos de corte iniciales. Para ello, no solo consideramos variables clásicas de resultado (mortalidad, hospitalización, e institucionalización), si no la que pensamos que es fundamental: la aparición de dependencia considerando las ABVD, o la progresión de la limitación funcional en AIVD. Y esto es posible porque inicialmente se hace a los participantes (personas de 75 o más años sin dependencia establecida en ABVD) una valoración simultánea estandarizada de ABVD, AIVD, y cuestionario VIDA, que se repetirá a los 6 meses y al año.

Una de las limitaciones podría ser no conocer cómo se comporta el cuestionario VIDA cuando se utiliza en otros sectores más jóvenes de la población, o aplicado por otros estamentos profesionales. Nosotros nos hemos centrado en personas mayores con predominio de unos grados de deterioro funcional no elevados. Lo hemos hecho así porque pensamos que es donde una herramienta como la planteada, de valoración de AIVD, tiene mayor finalidad e interés; asociada, como hemos mencionado, al tema del anciano frágil. Pero esto, a la vez, constituye una apertura a fomentar futuras investigaciones, nuestras y de otros investigadores, en otras situaciones poblacionales o de aplicación; y también a comparar la utilidad de diferentes escalas o pruebas similares.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.