El llamado pie diabético es un complejo y heterogéneo síndrome1 que afecta una de cada cinco personas con diabetes al menos una vez durante su vida. Sus consecuencias son importantes, tanto de supervivencia del miembro inferior como de morbilidad y mortalidad2–6. Además, implica padecimiento y pérdida de la calidad de vida de las personas y elevados costes sanitarios, directos e indirectos2–4,7–9 aunque no se llegue a la amputación10.

La atención intensiva de tipo preventivo11 y los servicios especializados bien organizados12–15 disminuyen las complicaciones del pie diabético. El número de amputaciones, un marcador de la calidad de cuidados en la diabetes16, puede reducirse mediante la atención multidisciplinar12,14,15,17 y en clínicas especializadas18. Pero su complejidad exige una adecuada coordinación entre niveles asistenciales así como disponer de material e instrumental adecuados y de un completo equipo de especialistas1,12–14,17,19.

Para reducir las tasas de amputación deben superarse diversas barreras como las inequidades y/o desigualdades socioeconómicas20,21 o el déficit de cuidados especializados del pie22, ya sea por falta de recursos o porque los gobiernos no creen necesario invertir para ahorrar en costes de las complicaciones11. Además, cuando la accesibilidad a las clínicas multidisciplinarias no es uniforme y equitativa, las tasas de amputación presentan variaciones geográficas23,24.

La Comunidad Autónoma de Cataluña, con siete regiones sanitarias, estructura la atención a las personas con diabetes y sus complicaciones del pie en dos niveles: atención primaria, con 352 áreas básicas de salud (ABS) y atención especializada, con una red de centros quirúrgicos, públicos o privados, en su mayoría hospitalarios. No obstante, el número de amputaciones durante los últimos años no se ha reducido25.

La disponibilidad de determinados componentes estructurales no garantiza la calidad asistencial pero sí puede condicionarla12–15,17,19. El objetivo de este trabajo es identificar espacios de mejora en la atención al pie diabético relacionados con la capacidad de recursos (materiales, instalaciones y especialidades) en atención primaria y secundaria así como determinar la configuración de los modelos asistenciales disponibles en los centros quirúrgicos y su relación con las amputaciones realizadas.

Estudio descriptivo transversal en el ámbito territorial de Cataluña entre enero y septiembre de 2008.

En atención primaria, se seleccionó una muestra aleatoria de 36 ABS, estratificada de manera proporcional según su área de localización (rural, semiurbana y urbana) de acuerdo a la Ley de ordenación farmacéutica de Cataluña (Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, 8 de enero de 1992) y situación territorial en las siete regiones sanitarias. Un 55,6% de las ABS eran urbanas, un 11,1% semiurbanas y un 33,3% rurales y ofrecían una cobertura poblacional a 682.082habitantes (aprox. el 10% del censo de Cataluña del año 2007). En cuanto a los centros quirúrgicos y hospitalarios, se incluyeron los 118 centros, tanto públicos como privados, censados en Cataluña en el momento de la realización del estudio.

Las características de las ABS y centros quirúrgicos se recogieron mediante un cuestionario «ad hoc» de preguntas cerradas, administrado mediante entrevista a los directivos responsables. Los datos obtenidos a través del cuestionario se verificaron de manera indirecta mediante el análisis de la información disponible a nivel del «Servei Català de la Salut». En las ABS, se recogió información relacionada con la disponibilidad de especialidades sanitarias y de material e instalaciones, así como las características de los centros de referencia para derivar pacientes. En los centros quirúrgicos y hospitalarios, se recogió la información necesaria para identificar el modelo de asistencia que ofrecían para atender los problemas del pie diabético de acuerdo con la clasificación de Van Acker19 para la Federación Internacional de Diabetes:

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  Modelo básico, centrado en evitar que los pequeños problemas del pie diabético se conviertan en catástrofes, mediante exploraciones para detectar problemas del pie, tratamiento y cuidados preventivos. Puede localizarse en un centro de atención primaria y está formado por un médico y una enfermera y/o podólogo, de los cuales uno debería colaborar con un centro de excelencia.

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  Modelo intermedio, de atención preventiva y básica y de organización de la atención adecuada para todo tipo de problemas de pie diabético. Localizado en un hospital, además de los servicios del modelo básico, cuenta con cirujano, diabetólogo, enfermera, podólogo y ortésico. Ofrece tratamiento de úlceras, infecciones, educación sobre cuidados personales y soporte a otros profesionales sanitarios de la comunidad.

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  Centros de excelencia y centros de tercer nivel especializados, que ofrecen diagnóstico y tratamientos óptimos y los mejores servicios al pie diabético. Sus miembros son expertos, incluyendo fisioterapia, dermatología, psiquiatría/psicología y educación terapéutica.

El modelo básico es suficiente en el caso de las ABS pero en el caso de la atención secundaria es insuficiente. Por ello, todos los centros quirúrgicos que poseían un modelo básico fueron catalogados como modelos básico/insuficiente.

A partir del registro del conjunto mínimo básico de datos de altas hospitalarias (CMBDAH) se determinó el número total de amputaciones por centro quirúrgico.

El estudio contó con el permiso de los correspondientes Comités de Ética y Científico y la Dirección General de Salud Pública de la Generalitat de Cataluña.

La confidencialidad de los datos se garantizó mediante un cifrado y una disociación de la identificación de las ABS y los centros.

Los datos cuantitativos se describen mediante la mediana y el rango de valores. Los cualitativos mediante porcentajes y frecuencias absolutas. Las estimaciones se acompañan de sus intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis bivariado se utilizaron, la prueba ji-cuadrado en el caso de las variables categóricas y, para las cuantitativas, la prueba t de Student, el análisis de la varianza o sus equivalentes no paramétricas. Todos los contrastes fueron bilaterales y el grado de significación estadística aceptado fue p≤0,05. Todos los datos se analizaron con el programa SPSS 18.0 para Windows.

En el ámbito de atención primaria participaron en el estudio el total de las 36 ABS seleccionadas. En la tabla 1 se describen las especialidades sanitarias y el material e instalaciones disponibles así como su cobertura poblacional teórica en función de la población asignada. Destacaba en cuanto a la disponibilidad de materiales e instalaciones, que todas las ABS contaban al menos con un doppler para determinar el índice tobillo-brazo. En cambio, ninguna disponía de neurotensiómetro o biotensiómetro para determinar los umbrales de sensibilidad vibratoria. Por otra parte, se observó una gran variedad de monofilamentos de Semmes-Weinstein (SW) de 5,07g, pero únicamente en 2 ABS se utilizaban modelos validados y homologados. El total de centros disponían de podoscopio en las consultas de pediatría. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución de todos estos recursos según su área de localización. En cuanto a las características de los centros de referencia para derivar pacientes, 29 (80,6%; IC: 66,2–94,9) ABS disponían entre sus centros de referencia de un hospital de la red de utilización pública (XHUP), 12 (33,3%; IC: 16,6-50,1) de un hospital regional, 6 (16,7%; IC 3,1-30,2) de un centro de especialidades y 3 (8,3%; IC 1,8-22,5) de un centro especializado en pie diabético.

De los 118 centros quirúrgicos y hospitalarios censados, 85 (72,9%) podían atender problemas de pie diabético, y de éstos 63 pertenecían a la XHUP (74,1%).

De los 85 centros estudiados, en 81 los datos se recogieron mediante la entrevista y en 4 de manera indirecta inicialmente y se confirmaron con encuesta a posteriori. En la tabla 2 se describen los recursos disponibles de los centros hospitalarios estudiados por región sanitaria y en total. De los 85 centros, 11 (13,0%) se correspondían con un modelo excelente, 29 (34,1%) con un modelo intermedio y 45 (52,9%) con un modelo básico/insuficiente. Siete de los 11 centros que presentaban un modelo excelente se concentraban en una misma región sanitaria y cuatro de las siete regiones sanitarias no disponían de ningún centro con modelo excelente.

Durante el año 2007 se efectuaron un total de 1.306 amputaciones en el 68,2% de los 85 centros quirúrgicos y hospitalarios que atendían problemas de pie diabético. La tabla 3 muestra la distribución de centros según regiones sanitarias y número de amputaciones que realizaron. Según modelo, se efectuaron amputaciones en un 81,8% de los centros con modelo excelente, en un 89,7% de los de modelo intermedio y en un 51,1% de los de modelo básico/insuficiente. Un 12,5% de las amputaciones se llevaron a cabo en centros con modelo básico/insuficiente (mediana, 3 amputaciones; rango, 1-41); un 56,4% en los de modelo intermedio (mediana, 11 amputaciones; rango, 1-122); y un 31,1% en los de modelo excelente (mediana, 35 amputaciones; rango 12-97). En los centros con modelo excelente se observó una mediana de amputaciones superior a la observada en los centros con modelo intermedio y básico/insuficiente (prueba de Kruskal-Wallis;ji-cuadrado=17,317;gl=2; p<0,001).

Realizaron más de 40amputaciones/año un 27,3% de los centros con modelo excelente, un 27,6% con modelo intermedio y un 2,2% con modelo básico/insuficiente (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los porcentajes de centros quirúrgicos/hospitalarios, según los intervalos del número de amputaciones y el modelo de atención al pie diabético.

(0.16MB).

Los resultados del estudio muestran que en Cataluña existen espacios de mejora estructurales en la atención a los problemas del pie en la diabetes tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria.

En general, los profesionales sanitarios del ámbito de la atención primaria de salud son los que realizan las exploraciones periódicas y las intervenciones preventivas del 75% de las personas con diabetes tipo 226; en relación a la atención a los problemas del pie, éstas deben incluir la inspección visual, la evaluación músculo-esquelética así como un conjunto de exámenes vasculares y neurológicos20. Por otra parte, las pruebas científicas disponibles para determinar el papel que juegan los programas de cribado muestran que los pacientes que reciben este tipo de atención progresan en menor medida hacía la amputación27,28. Por estas razones, es sumamente importante que las ABS dispongan de instalaciones y material adecuado así como de la colaboración de otros profesionales más especializados1,12–15,17,22.

Cabe destacar que la totalidad de las ABS estudiadas disponía de doppler pero en cambio, poco más de la mitad disponía de diapasones de los cuales solo una proporción muy baja tenía escala graduada, por lo que el método habitualmente utilizado en la exploración de pie mediante diapasón era el «on-off», dicho método tiene una baja reproductibilidad relacionada especialmente con la experiencia clínica del explorador29. En cambio, la exploración mediante un diapasón de escala graduada representa un método sensible y rentable para diagnosticar la polineuropatía diabética20,30,31 y para predecir la aparición de lesiones en los pies.

La disponibilidad de monofilamentos de SW era elevada, pero se observó una gran variedad de modelos (únicamente dos estaban validados y homologados) lo que podría contribuir a aumentar la variabilidad de los diagnósticos y a causar diferencias asistenciales31. También se detectó una escasa disponibilidad de material de descarga y/o siliconas; lo que podría indicar que en muchos centros no se descargaban presiones plantares que, junto con las curas de lesiones y el desbridamiento, son de capital importancia en la prevención y el tratamiento de las úlceras2,7. Todas las ABS estudiadas disponían de podoscopio, aunque su utilización en la atención al pie en la diabetes es escasa25.

En cuanto a las disciplinas disponibles en las ABS destacaba la baja proporción de centros con servicios de podología y ortopedia, servicios esenciales a la hora de minimizar el riesgo de aparición de úlceras así como su tratamiento20 y también, que solo tres ABS, ubicadas en una misma región sanitaria, contaban con un centro de referencia especializado en pie diabético.

Más de la mitad de los centros quirúrgicos y hospitalarios que atendían problemas de pie diabético contaban con un modelo básico/insuficiente y aunque, la gran mayoría de las amputaciones se realizaban en los centros con modelos excelentes e intermedios, un buen número de centros con modelo básico/insuficiente también las realizaba. Sin embargo, los distintos modelos conllevan «per se» tasas de amputaciones diferentes. En el caso de los básicos el menor número de amputaciones no implica más capacidad de resolución, sino que los excelentes tienden a recibir más derivaciones de casos graves, puesto que los básicos en realidad no deberían llevarlas a cabo.

Si bien 11 de los centros quirúrgicos y hospitalarios podrían considerarse de excelencia, muy pocos disponían de todos los servicios y todos se concentraban en una misma zona geográfica25, lo que podría representar una falta de accesibilidad para determinados pacientes y también podría generar una variación geográfica de las tasas de amputación.

Pese a su utilidad y bajo coste, solo un bajo porcentaje de centros quirúrgicos y hospitalarios disponía de fieltros para descargas o de materiales de silicona que junto a los desbridamientos, constituyen el pilar básico del tratamiento del pie diabético.

Por otra parte, las directrices internacionales recomiendan que el equipo multidisciplinar de atención al pie diabético incluya un podólogo3,19, puesto que la atención podológica insuficiente o inadecuada es uno de los factores de riesgo más importantes; por lo que su disponibilidad resulta inexcusable, en especial, en los modelos intermedios y de excelencia19,22. Pese a ello, únicamente 15 centros (17,64%) disponían de servicio de podología, lo que puede generar situaciones de inequidad21,23,24.

El hecho de recoger la información estructural de los centros quirúrgicos y hospitalarios a través de dos fuentes diferentes podría haber representado un potencial sesgo de información, sin embargo, al contrastarla en su totalidad con datos oficiales ha disminuido esta posibilidad.

En la atención primaria solo se estudiaron características de su estructura, pero que resultan imprescindibles para los procesos, y por lo tanto, están directamente relacionadas con su calidad (variabilidad, costes,…), aunque su análisis no fue el objetivo.

Aunque los resultados del estudio son representativos de la Comunidad Autónoma de Cataluña, la segunda comunidad autónoma de España con mayor número de habitantes, más de 7 millones actualmente, los resultados observados son relevantes y cabe sugerir que los espacios de mejora identificados pueden ser comunes al resto de comunidades autónomas32 e incluso a otros países.

Los programas de prevención28 y el cuidado del pie son intervenciones muy rentables para el sistema asistencial y para las personas con diabetes3. En España, desde el año 2001 al 2008, la tasa estandarizada de amputaciones de extremidad inferior por causa de la diabetes disminuyó en el caso de la de tipo 1, normalmente atendida en servicios especializados, pero aumentó significativamente en la de tipo 233, normalmente atendida en atención primaria, indicando que algo debe cambiar, más allá de los indicadores del proceso34. Aunque la mejora de la disponibilidad estructural de servicios, materiales y especialistas no garantice la mejora de estos resultados sí que puede contribuir a condicionarlos13,23,24,32. En dicho sentido, este estudio establece un precedente y puede ayudar a identificar espacios de mejora en la atención a los problemas del pie en la diabetes. También cabe destacar que durante el año 2009 la administración de Cataluña incluyó las prestaciones asistenciales de podología a los pacientes con diabetes por lo que ya se ha iniciado el abordaje de uno de los más importantes déficits estructurales identificados en el estudio.

Estudio subvencionado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Proyecto ETS PI0690324. Plan Nacional I+D+i y Fondos FEDER.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.