Se define la hemorragia digestiva alta (HDA) como toda aquella pérdida de sangre secundaria a cualquier lesión originada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Se trata de una situación que siempre requiere de valoración hospitalaria y cuyas causas más frecuentes son la presencia de varices esofágicas y úlcera péptica hemorrágica.

La HDA representa una importante carga clínica y económica con una incidencia de 48 a 160 casos por cada 100.000 adultos/año en Estados Unidos, y una mortalidad general que alcanza el 14%. Los costes medios de hospitalización alcanzaron los $5.632 y $3.402, en el año 2004, para pacientes con y sin complicaciones respectivamente1.

Entre los factores de riesgo que contribuyen a que una gastropatía sangre se encuentra la edad, enfermedades crónicas o HDA previa, fármacos ulcerogénicos como los corticoides, los anticoagulantes o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); entre estos últimos, se calcula que el 50-60% de los pacientes que los reciben pueden desarrollar efectos secundarios gastrointestinales, el 1% de los casos con carácter grave y, de estos, un 5% fallece. En 1998 se registraron en España 1.200 muertes por esta causa. En el año 2001 un tercio de las hemorragias gastrointestinales se debieron al uso de AINE y se estima en 15 las muertes anuales por cada 100.000 personas que toman AINE, al menos, un mes al año2.

La profilaxis de la HDA con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es eficaz y se considera de elección2. Sin embargo, en 2008 un editorial del BMJ describió una sobreprescripción de IBP, cara y no basada en la evidencia, estimándose el coste de la prescripción inadecuada en 100 millones de libras anuales en el Reino Unido y en 2 billones a nivel mundial3. Ntaios G et al. en 2009 describieron datos de prescripción inadecuada de IBP en Grecia que alcanzan el 81,2% de los pacientes estudiados4. Más recientemente se han publicado advertencias de los riesgos asociados entre los que se encuentran la neumonía y la infección por Clostridium difficile5,6. El problema de la sobreprescripción de IBP y los efectos a largo plazo de los tratamientos continuados ya habían sido descritos con anterioridad7. Abrahamsen et al. en 2011 describieron la asociación del uso de IBP con una pérdida de la eficacia en la prevención de fracturas en los ancianos8 y en 2011, la Food and Drug Administration alertó del riesgo de hipomagnesemia asociada al uso a largo plazo de IBP que puede expresarse con tetania, arritmias o convulsiones9.

Disponemos hoy en día de medicamentos eficaces para la prevención de HDA, pero desconocemos si todo ello se traduce en una reducción de su incidencia.

El objetivo del presente trabajo fue analizar la evolución del consumo de fármacos antiulcerosos en España en relación a la tendencia evolutiva de los ingresos hospitalarios por HDA.

Se diseñó un estudio observacional descriptivo ecológico retrospectivo siendo el ámbito la red pública sanitaria nacional durante 9 años, desde el 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2008. Se incluyeron los pacientes mayores de 15 años con HDA como diagnóstico principal al ingreso (códigos 530.7, 530.82, 535.01, 535.11, 535.21, 535.41, 535.51, 535.61, 578.0 y 578.9 de la CIE9-MC). Se incluyeron también los envases de los medicamentos antiulcerosos, dispensados en oficinas de farmacia, pertenecientes al subgrupo A02B de la Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) facturados con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS). Se excluyeron la utilización hospitalaria, la privada o la correspondiente a mutuas: Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) o Mutualidad General Judicial (MUGEJU).

Las variables de medida utilizadas fueron la incidencia (definida como el número de casos nuevos de HDA acontecidos en un año), la tasa de incidencia (incidencia/100.000 habitantes), la tasa de consumo (definida como dosis diaria por cada 1.000 habitantes y día, DHD), la razón de tasas (RT, cociente entre dos tasas), el porcentaje anual del cambio (APC) y el porcentaje anual del cambio promedio (AAPC).

Consideraciones éticas

La solicitud y manejo de los datos de forma agregada garantizan la confidencialidad de los mismos.

Se identificaron 110.150 pacientes cuyo diagnóstico principal al ingreso fue HDA. En 7 casos (0,006%) no pudo identificarse el sexo por lo que estos datos no fueron tenidos en cuenta en el análisis, siendo la muestra final analizada de 110.143 casos. La distribución por sexos fue: 61,17% hombres y 38,83% mujeres. Por grupos de edad en los hombres: 10,47% entre 15 y 44 años, 15,27% entre 45 y 64 años, 12,88% entre 65 y 74 años y 22,55% de 75 o más años. En las mujeres: 2,88% entre 15 y 44 años, 5,30% entre 45 y 64 años, 7,09% entre 65 y 74 años y 23,56% de 75 o más años. En la figura 1 se representa la evolución temporal de la distribución de la HDA para los hombres en función de los grupos etarios de población y en la figura 2 la misma distribución para las mujeres.

Figura 1.

Tendencia evolutiva de los ingresos por hemorragia digestiva alta en los hombres, para los distintos grupos de edad, durante el periodo 2000-2008.

(0.12MB).

Figura 2.

Tendencia evolutiva de los ingresos por hemorragia digestiva alta en las mujeres, para los distintos grupos de edad, durante el periodo 2000-2008.

(0.11MB).

La tasa de incidencia media (TIM) para HDA fue 34,45, IC95% [32,70; 36,20] y la RT de 0,83. Por sexos, para los hombres la TIM fue igual a 43,07 [40,41; 45,72] y la RT 0,80, mientras que para las mujeres la TIM fue 25,20 [25,18; 27,23] y la RT 0,88 (tabla 1).

La tasa de incidencia de la HDA en los hombres, por grupos de edad, alcanzó una RT de 0,64 para el grupo de 15 a 44 años, 0,74 para el grupo de 45 a 64 años, 0,74 para el grupo de 65 a 74 años y 0,85 para el grupo formado por mayores de 75 años. En mujeres, los resultados han sido de 0,82 para el grupo de 15 a 44 años, 0,71 para el grupo de 45 a 64 años, 0,73 para el grupo de 65 a 74 años y 0,89 para el grupo formado por mayores de 75 años. Se representan en la tabla 2 los valores de AAPC para la tasa de incidencia de la HDA en los hombres y en las mujeres.

El consumo medio de medicamentos expresado en DHD para los antagonistas de los receptores H2 fue 6,34 IC95% [4,36; 8,31], para los IBP 55,43 IC95% [35,46; 75,39], y para otros medicamentos antiulcerosos distintos de los grupos anteriores fue 0,64, IC95% [0,43; 0,85]; para el total de los medicamentos durante el periodo de estudio fue 62,41 IC95% [44,53; 80,29]. Las RT para el período 2000-2008 de consumo de medicamentos (DHD2008/DHD2000) fueron las siguientes: 4,43 para IBP, 0,32 para el anti-H2 y 0,34 para otros medicamentos antiulcerosos. La RT para el consumo total de medicamentos fue 3,01.

El APC de los ingresos por HDA en España muestra un descenso del 4,58% anual (p<0,050) para el intervalo comprendido entre los años 2000 y 2003, posteriormente, a partir del año 2003 y hasta 2008, experimentó un descenso anual del 0,73% (p<0,050); para el grupo de los varones, este descenso, ha sido del 3,10% (p<0,050) y en las mujeres se ha producido un descenso del 2,84% (p<0,050) para el intervalo comprendido entre los años 2000 y 2005, aumentando posteriormente, a partir del año 2005 y hasta 2008, un 1,98% anual (p<0,050). Se describen en la tabla 3 el APC y AAPC para los distintos grupos de medicamentos durante el periodo de estudio.

En la figura 3 se representa la evolución temporal de la tasa de incidencia de HDA en relación con la evolución de las dosis diarias definidas (DDD) por 100.000 habitantes para el periodo 2000-2008. No se ha encontrado relación entre la tasa de incidencia de la HDA y la tendencia evolutiva del consumo de medicamentos.

Figura 3.

Tendencia evolutiva del consumo de medicamentos antiulcerosos, en relación con la evolución de la incidencia de la hemorragia digestiva alta durante el periodo 2000-2008.

(0.13MB).

Se ha realizado un estudio observacional, no diseñado para probar hipótesis, en el que se pone de manifiesto un aumento continuo en el consumo de medicamentos, mientras que el descenso anual de los ingresos por HDA en España alcanza solo el 2,08% anual, siendo este descenso mayor en varones (3,10%). El grupo más beneficiado es el de varones jóvenes, que experimenta un descenso del 4,9% anual; en contraposición, las mujeres de más edad experimentan un mínimo descenso del 0,04% anual a expensas del periodo 2000-2002, puesto que desde el año 2002 en adelante se observa una tendencia al aumento del 6,94% anual. En general, en las mujeres se observa una tendencia al aumento de la incidencia de HDA desde el año 2005.

Al mismo tiempo se aprecia como ha evolucionado el consumo de medicamentos antiulcerosos en relación a la tendencia evolutiva de los ingresos por HDA de 2000 a 2008. Este consumo no ha dejado de aumentar a expensas del crecimiento continuo del consumo de IBP, alcanzando las 10.000 DDD por cada 100.000 habitantes (100 DHD), lo que significa que el 10% de la población española los consume diariamente. En Noruega, de larga tradición en la promoción del uso racional de los medicamentos, el 3% de la población consume IBP diariamente (30 DHD) y en Italia, país del arco mediterráneo tan lejos del prototipo nórdico, el consumo alcanza las 27 DHD10.

Este hallazgo podría estar relacionado, entre otras causas, con la tendencia a la prescripción de gastro-protección en pacientes con riesgo bajo o sin factores de riesgo y a la duración inadecuada de los tratamientos. En un estudio observacional de prescripción-indicación de IBP realizado en nuestro país en el año 2003, la prescripción de IBP en Atención Primaria se ajustó solo en un 36,4% a las indicaciones autorizadas12. Del total de IBP prescritos en el Reino Unido en el año 2006, solo el 46% se ajustaban a indicación autorizada13. Entre las causas que pudieran motivar este comportamiento se encuentran: la tendencia a cronificar el tratamiento (es necesario establecer previamente un objetivo terapéutico) o la falsa sensación de seguridad que banaliza su uso (no deben olvidarse las alertas por hipersecreción gástrica, fracturas óseas, neumonía asociada al uso de IBP, etc.).

El descenso de la incidencia de HDA, más acusado en los hombres de menor edad, puede estar motivado, entre otros factores, por un control y detección precoz cada vez mayor de las hepatopatías, más frecuentes en los hombres, y no por una mayor gastroprotección con IBP. Esto explicaría el comportamiento distinto en las mujeres.

Herzig et al.14 vieron que al 59% de los 78.394 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos se les había pautado algún tratamiento antisecretor, detectando 224 sangrados gastrointestinales; concluyeron que era necesario tratar (NNT) a 720 pacientes con antisecretores para evitar un evento de HDA. En el balance beneficio-riesgo, este NNT puede ser considerado elevado sin pensamos que en relación al tratamiento antisecretor y la infección por C. difficile presenta un número necesario para dañar (NNH) de 533 y para la neumonía nosocomial como reacción adversa el NNH es de 111. Es decir, que pese a la eficacia terapéutica indiscutible, la magnitud del efecto protector podría ser inferior a los riesgos debido a la sobreprescripción.

Entre las limitaciones del presente estudio, podemos reseñar la imposibilidad para reconocer los grupos etarios de población vinculados a los tratamientos instaurados. Tampoco se ha contabilizado la dispensación sin receta o con receta privada, el uso hospitalario (donde la prescripción inadecuada está más documentada) por lo que el consumo real de antiulcerosos es mayor. Como fortaleza de este estudio, la cobertura por enfermedad de la sanidad pública española alcanza el 100% de la población, por lo que se puede asumir que las tasas de incidencia observadas son aplicables al conjunto de la población española.

Es pertinente la realización de estudios, específicamente diseñados para ello, que permitan identificar el grado de inadecuación del tratamiento con IBP y con ello implantar las medidas correctoras necesarias.

En el periodo de 9 años a estudio (2000-2008) se ha multiplicado por más de 4 el consumo de IBP mientras que los ingresos por HDA han experimentado un leve descenso anual en los varones siendo este casi nulo en las mujeres. Los IBP han supuesto un considerable avance terapéutico, sin embargo, es necesario reconsiderar los hábitos de prescripción, prescribirlos en las indicaciones aprobadas, a la dosis mínima eficaz y evaluar periódicamente su indicación para contribuir a un uso racional de los mismos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.