La insuficiencia cardiaca (IC) constituye un importante problema de salud pública. Globalmente, se estima una prevalencia entre el 2-5%1, y afecta principalmente a la población mayor de 65 años y a las mujeres. Aunque la supervivencia de los pacientes con IC está mejorando con los tratamientos actuales y con un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, la IC es responsable de 18.453 muertes2, lo que la sitúa con el 4,6% como la cuarta causa de mortalidad en España.

Tanto por el número de casos como por la complejidad del manejo, el gasto sanitario relacionado con la atención a los pacientes es muy importante. El diagnóstico de IC suele asociarse con envejecimiento, morbilidad, deterioro de la calidad de vida y estado funcional, y un elevado consumo de servicios, en forma de visitas, pruebas diagnósticas, derivaciones y polifarmacia. Representa el 3% de todos los ingresos hospitalarios, siendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, y un volumen importante de consultas: el 17% en cardiología, el 12% en medicina interna y el 2% en atención primaria (AP). En conjunto supone el 2,5% del coste de la asistencia sanitaria3.

Existe escasa literatura en España que analice la supervivencia de los pacientes con IC en general, y menos a partir de información registrada en AP. Algunos trabajos han analizado datos de pacientes en seguimiento por unidades de cardiología o de medicina interna, pero existen importantes diferencias en las características de los pacientes con IC atendidos en cada uno de esos ámbitos asistenciales3. Recientemente Frigola-Capell et al. han publicado datos para Cataluña con una supervivencia del 90, 80 y 69%, a los 1, 2 y 3 años del diagnóstico de la enfermedad respectivamente4.

El objetivo de este estudio es describir la supervivencia de los pacientes con IC con seguimiento en AP en la Comunidad de Madrid, y analizar el efecto del sexo, edad, factores clínicos y de utilización de servicios, y nivel de renta, en la supervivencia.

Se trata de un estudio observacional longitudinal multicéntrico de seguimiento de una cohorte de forma retrospectiva. El periodo de estudio comprende desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2010. El ámbito de estudio ha sido la antigua Área 7 de la Comunidad de Madrid, constituida por 22 zonas básicas de salud urbanas situadas en los distritos de Centro, Chamberí y Latina, con una población adscrita de 525.000 personas.

La población de estudio la constituyen sujetos con tarjeta sanitaria individual e historia clínica abierta, mayores de 24 años, con al menos una consulta registrada durante el año 2006 en los centros de salud. La información se ha extraído de la historia clínica del sistema de información sanitario de AP (OMI-AP). Se definió como caso el registro del diagnóstico de IC (códigos K77 y K82 de la Clasificación Internacional de enfermedades Atención primaria 1) realizado por el médico de AP en la historia clínica electrónica a partir del 1 de enero de 2006.

Como variables sociodemográficas se recogieron la edad, sexo, tipo de usuario (activo o pensionista) y el nivel de renta, asignando a cada paciente la renta de su centro. Para ello se ha imputado a cada centro de salud la renta bruta disponible per cápita territorializada del año 2000 elaborada por el Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. Como variables clínicas, se recogieron la presencia de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades asociadas (valvulopatías, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arritmias, diabetes, obesidad o sobrepeso, trastorno del metabolismo lipídico, tabaquismo, alcoholismo), la administración de la vacuna antigripal y el tratamiento farmacológico prescrito (insulina, hipoglucemiantes orales, antitrombóticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA-II, reductores de lípidos y diuréticos). Como variables de utilización de servicios se han incorporado las pruebas complementarias solicitadas en AP medidas como número de analíticas, radiografías, electrocardiogramas, así como el número de derivaciones solicitadas a cardiología.

La supervivencia se evaluó tomando como fecha de inicio la fecha de registro en la historia clínica y como fecha de fin la de la muerte del paciente o la del final de seguimiento. Se incluyó la mortalidad por cualquier causa recogida en la historia clínica a partir de la fecha de baja en tarjeta sanitaria por fallecimiento.

Se ha analizado la supervivencia de estos pacientes utilizando curvas de Kaplan-Meier. Para identificar factores asociados a la mortalidad se ha realizado un análisis de regresión multivariante de riesgos proporcionales de Cox siendo la variable dependiente el tiempo de supervivencia. En primer lugar se realiza un análisis univariado teniendo en cuenta todas las variables estudiadas. Se calcula el hazard ratio y su intervalo de confianza al 95%. A continuación se lleva a cabo un análisis multivariado introduciendo en el modelo las variables que resultan estadísticamente significativas procedentes del análisis univariado.

Para el tratamiento estadístico y la representación gráfica de los datos se ha utilizado el paquete estadístico SPSS, v. 19.0. y Stata, v. 10.0., y la hoja de cálculo Microsoft Office Excel 2007.

Se mantuvo con rigurosidad la confidencialidad y privacidad de los datos estudiados, la extracción de datos fue independiente del análisis y se elaboró una base de datos anonimizada. El estudio contó con la aprobación de la Gerencia del Área 7.

Se recogió información clínica de 227.984 pacientes. La edad media fue de 52,9 años (DE: 18,1), siendo el 58,1% mujeres. El 58% de los pacientes estaban laboralmente activos. En este grupo se identificaron 3.061 pacientes incidentes con IC con una media de edad de 76 años, el 62% fueron mujeres. En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad asociadas, el tratamiento farmacológico y la utilización de servicios de estos pacientes y del conjunto de la población sin IC. La tabla 2 muestra la distribución de dichas características en los pacientes con IC que fallecieron y en los que no lo hicieron.

La supervivencia de los pacientes con IC fue del 94, 88, 80, 71 y el 65% respectivamente a los 1, 2, 3, 4 y 5 años. Durante esos 5 años fallecieron 519 pacientes con una supervivencia media de 49 meses (48,3-49,8), siendo de 48,1 (46,9-49,3) para hombres y de 49,6 (48,7-50,5) para mujeres (fig. 1).

Figura 1.

Modelo de Kaplan-Meier de supervivencia.

(0.11MB).

Los factores asociados a mayor riesgo de mortalidad fueron la edad (HR=1,04; 1,03-1,05) y tener diagnóstico de cardiopatía isquémica (HR=1,43; 1,14-1,78) o de diabetes (HR=1,52; 1,17-1,95). Los factores con un efecto protector fueron ser mujer (HR=0,72; 0,59-0,86), no pensionista (HR=0,43;0,23-0,83), haber recibido la vacunación de la gripe todos los años (HR=0,01; 0,00-0,06), tener prescritos fármacos hipolipidemiantes (HR=0,78;0,61-0,99) o IECA (HR=0,73;0,60-0,88), así como que se le hubieran solicitado analíticas (HR=0,98;0,95-1,00), radiografías (HR=0,81;0,74-0,88) y electrocardiogramas (HR=0,90;0,81-0,99) en AP. Ni el nivel socioeconómico ni la derivación a cardiología durante ese periodo se asociaron a la supervivencia (tabla 3).

El resultado más destacado del seguimiento de los pacientes con IC en condiciones de práctica habitual en la CM en AP es que su supervivencia es mejor que la obtenida en otros países, apoyando el argumento de la mejor evolución de la IC en los países mediterráneos. Estudios previos han informado supervivencias a los 5 años del diagnóstico del 22-59%5,6. Los resultados de este estudio ofrecen datos de supervivencia incluso más favorables que los del estudio llevado a cabo en Cataluña que informan una supervivencia a los 3 años del 69% frente al 80% de la encontrada en nuestra población. No obstante, hay que tener en cuenta que parte de esta variabilidad puede deberse a la gran heterogeneidad de estos estudios, que tienen diferentes definiciones de caso y utilizan fuentes de información diversas. En nuestro caso se podría estar introduciendo un sesgo de información al contar como fecha de mortalidad la que aparece en la historia clínica como de baja en la tarjeta, posiblemente no tanto por el infrarregistro, sino porque es posible que existan variaciones durante los años de seguimiento en el tiempo en el que se registraba en la historia clínica este proceso administrativo. El efecto del infrarregistro de datos relacionado con la comorbilidad en la historia clínica puede ser relevante si ha habido cambios a lo largo del periodo. Una mejora del registro a lo largo del periodo de seguimiento podría tener como efecto que los pacientes que aportan información sobre la supervivencia en los primeros años sean pacientes más leves que los que aportan la información a los 5 años. No se dispone de información sobre el estado de evolución de la enfermedad, de hospitalizaciones o asistencia en urgencias, que puede ser importante por los pacientes con IC que mueran en un primer ingreso7. Solamente se ha considerado la derivación a cardiología, aunque estos pacientes también podrían haber sido derivados a medicina interna.

Los factores asociados con un incremento en la mortalidad identificados en este estudio, como el ser hombre y la edad, son factores que clásicamente se han identificado en la literatura8. Uno de los factores con un importante peso en la mortalidad en pacientes con IC son los antecedentes de cardiopatía isquémica9. Hay que destacar que la edad media en este grupo de pacientes en AP es más elevada que la edad que ofrecen estudios de seguimiento realizados en cardiología y más próxima a los que recogen datos de pacientes de medicina interna3,9–11. La diabetes es un predictor de mortalidad independiente de la propia presencia de enfermedad cardiovascular, lo que resalta la necesidad de un control intenso de la diabetes en los pacientes con IC12. La prevalencia de diabetes en pacientes con IC es superior a la que se observa en la población general, y la prevalencia en este estudio es muy superior a la de las poblaciones que habitualmente se reclutan para participar en ensayos clínicos en IC13. Es importante destacar el efecto protector de la vacunación de la gripe: la reducción de la mortalidad es mayor en los vacunados los 5 años que en aquellos solo vacunados algún año, y menor en los nunca vacunados. De hecho, y aunque existen controversias en torno a la efectividad de la vacuna para la prevención de la gripe, esta vacuna se recomienda en pacientes con IC por su efecto reductor en la mortalidad en estos pacientes de alto riesgo14,15.

Respecto al uso de medicamentos, un aspecto a destacar es el alto consumo de antiagregantes y el bajo de IECA o ARA-II. El efecto reductor de la mortalidad de los IECA superior al de los ARA-II es coincidente con lo apuntado en la revisión Cochrane, que evaluaba los efectos de los ARA-II en mortalidad, morbilidad y abandono por efectos adversos, en comparación con placebo o IECA. La combinación de un ARA-II y un IECA tampoco redujo el riesgo de muerte o el ingreso hospitalario por cualquier motivo, en comparación con IECA solo, aunque los pacientes que tomaban la combinación abandonaron antes el tratamiento debido a los efectos secundarios. Tampoco se ha visto que la combinación IECA y ARA-II mejore la adherencia16,17.

Existe también evidencia de la asociación del tratamiento con estatinas y la mejora de la supervivencia en pacientes con IC. Este efecto protector podría tener especial interés en pacientes con diagnóstico de enfermedad isquémica18,19.

Los betabloqueantes se consideran un elemento clave en el tratamiento de la IC. De hecho revisiones sistemáticas con metaanálisis han identificado el beneficio de los betabloqueantes independiente del tipo o de la dosis20,21. Sin embargo, los mecanismos por los que los betabloqueantes aportan beneficio pueden ser diferentes según la etiología de la IC, y existen dudas en si la magnitud del beneficio de los betabloqueantes es la misma en pacientes con IC asociada con patología isquémica coronaria o en pacientes con etiología no isquémica22,23.

Posiblemente una de las principales limitaciones de este estudio es la ausencia de información sobre el tipo de IC, sistólica o diastólica, así como sobre la fracción de eyección o el estado de evolución de la enfermedad. No obstante, aunque podría hablarse de 2 patrones de IC con pacientes que tendrían características y que podrían necesitar abordajes terapéuticos diferentes, y aunque algunos estudios han puesto de manifiesto que el pronóstico de ambos tipos de IC es similar24, todavía existe controversia dados los resultados inconsistentes de diferente estudios sobre si la mortalidad puede ser independiente de la existencia o no de reducción en la fracción de eyección25.

Las bases de datos clínico-administrativas como la historia electrónica de AP, que ha demostrado validez para realizar estudios epidemiológicos y de utilización de servicios de salud4,26,27, pueden ser un instrumento útil para llevar a cabo estudios comunitarios con pacientes ambulatorios con IC. No obstante, es una fuente de información que junto con la naturaleza observacional del estudio implica asumir diversos sesgos. Algunos de estos sesgos de información se han ido limitando con la mejora de la calidad del registro, permitiendo estudios epidemiológicos en las enfermedades crónicas28. Aunque en este estudio se ha incluido un número importante de covariables, es posible que algunas que no se hayan introducido puedan explicar los efectos observados.

Un problema importante es el sesgo de selección, que se evita en los estudios experimentales con la asignación a priori a los pacientes a recibir o no una intervención. En la práctica clínica la asignación de los pacientes a recibir o no una intervención no se debe al azar, sino que depende de la situación basal de riesgo de los pacientes. Aunque hay métodos para controlar estos sesgos, no se han aplicado en este estudio, puesto que el objetivo no era evaluar la relación entre estas variables y los resultados, sino determinar la supervivencia de la cohorte de pacientes con IC. No obstante, esos sesgos sí pueden afectar a la interpretación de la supervivencia. Por otra parte, para la definición de caso se ha aceptado el registro hecho por el médico de AP a pesar de la dificultad en la estandarización del diagnóstico de IC y a no haberse comprobado la existencia de confirmación ecocardiográfica de la sospecha clínica29,30. No es posible, por ello, establecer si efectivamente se trata del primer episodio de IC.

La supervivencia en pacientes con IC no solo se ha visto asociada con los tratamientos, sino que también tienen un importante peso atribuible en la supervivencia factores organizativos como la coordinación entre niveles, la planificación del seguimiento, la educación a los pacientes y su monitorización continua31. El objetivo del manejo de la IC debe ser reducir el riesgo de ingresos hospitalarios, lo que va a mejorar la calidad de vida y reducirá los costes de la atención a estos pacientes. La clave de esta asistencia es un sistema proactivo y un paciente activado32, que consiga la optimización de los tratamientos y la educación a los pacientes, así como el apoyo social y emocional. Se ha comprobado que las intervenciones basadas en estos principios mejoran los resultados no solo en términos de ingresos hospitalarios, sino también en mejora de la supervivencia33.

El sistema sanitario español tiene aspectos estructurales positivos para el manejo apropiado de las patologías crónicas en AP34. Aunque la satisfacción de los pacientes españoles con la AP es alta, hay estudios que apuntan que es más baja que en otro países europeos, especialmente en relación con la accesibilidad y el tiempo de consulta35, aunque su medición muestra variaciones según los métodos de recogida y la población encuestada36,37.

Además del posible beneficio de elementos ambientales y de estilos de vida en países mediterráneos, los resultados de este estudio que aporta información de una amplia cohorte de base comunitaria, con una importante diversidad en las características de los pacientes y con un largo periodo de seguimiento (aun siendo cautos a la hora de interpretar sus resultados por sus posibles sesgos), permiten sugerir la hipótesis de que la atención a los pacientes con IC en España puede tener un papel por determinar en ese aumento de supervivencia, y que puede ser mejor de lo que pensábamos.

Este trabajo se ha realizado con la financiación de la RETIC RD12/0001, y de los proyectos del FIS PI 06/1122 y PI09/1362.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.