La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) generalmente se diagnostica en pacientes asintomáticos1,2. Acostumbra a asociarse al descubrimiento ocasional de una alteración de los enzimas hepáticos seguido de una ecografía compatible (aumento de la ecogenicidad hepática en comparación a estructuras vecinas como la vesícula biliar o el riñón), de acuerdo con los criterios establecidos por la American Gastroenterology Association3. Se considera un hígado como graso cuando existe más del 30% de grasa en cada lóbulo hepático. La biopsia constituye el diagnóstico de certeza. No obstante, la biopsia hepática es un procedimiento invasivo cuyos resultados no influyen en el tratamiento4. Por esto, la ecografía ofrece una alternativa razonablemente precisa, aunque no puede ser utilizada para definir la historia natural del hígado graso debido a su incapacidad para evaluar la inflamación y la fibrosis. Sin embargo, la ecografía abdominal solo detecta el hígado graso cuando hay más de un 33% de hígado afectado5.

La EHNA es la causa más frecuente de hepatopatía crónica en todo el mundo1. Se caracteriza por la acumulación de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos y suele ser una lesión leve2. Desde 1980 se describe en pacientes sin consumo excesivo de alcohol y se ha observado su asociación con otras lesiones hepáticas de tipo necroinflamatorio, además de grados variables de fibrosis que no pueden diferenciarse de las asociadas al alcohol y que también pueden progresar a cirrosis. Además, se han descrito casos de carcinoma hepatocelular en pacientes con EHNA con o sin cirrosis6–9.

La EHNA está estrechamente relacionada con la obesidad y la resistencia a la insulina y, por tanto, asociada al síndrome metabólico (SM)9,10, siendo la obesidad el principal factor asociado11–14. La ingesta calórica, a expensas de un elevado consumo de ácidos grasos saturados y fructosa, comporta el aumento del tejido adiposo visceral donde se llegan a producir citoquinas proinflamatorias. Tanto el tejido adiposo visceral como el hígado graso conllevan una hiperinsulinemia y una resistencia a la insulina. También ocurre una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos que contribuye a la lesión hepática por un mecanismo de lipotoxicidad. Además, las personas que tienen sobrepeso y/o obesidad son más propensas a desarrollar formas más severas de la enfermedad11,12.

En ausencia de una definición estándar, se considera como hígado graso simple no alcohólico cuando coexisten criterios ecográficos con enzimas hepáticas dentro de la normalidad y como esteatohepatitis no alcohólica cuando coexisten criterios ecográficos con aumento de los niveles de las enzimas hepáticas, en ausencia de anticuerpos contra la hepatitis B y la hepatitis C y sin evidencia de sobrecarga de hierro15,16. Se trata, por tanto, de una entidad que no requiere de medios técnicos complicados para su diagnóstico, que presenta, además, unos factores de riesgo modificables y que es, por tanto, susceptible de ser manejada en atención primaria (AP).

La asociación de niveles elevados de transaminasas y triglicéridos son los marcadores más fiables de la esteatosis. En un estudio se concluyó que la prevalencia de la elevación de las transaminasas en la población estadounidense era del 7,9%17,18. En el 69% de los individuos la elevación de las transaminasas se consideró como no explicable17,18 por el consumo de alcohol, hepatitis viral o hemocromatosis8, pero sí se podía asociar a todos aquellos factores relacionados con la EHNA. Tanto en los hombres como en las mujeres la elevación de las transaminasas sin explicación se asoció significativamente con un mayor índice de masa corporal (IMC), mayor perímetro abdominal, hipertrigliceridemia, aumento de insulina en ayunas, una reducción del colesterol tipo lipoproteína de alta densidad (HDL), diabetes mellitus (DM) tipo II e hipertensión arterial (HTA)19.

En la literatura médica existen numerosos estudios que analizan la prevalencia de EHNA y factores asociados a la misma20–24 en población general, pero hay escasa evidencia de su prevalencia en pacientes con hipertransaminasemia, es decir, con necrosis celular y, por tanto, probablemente con mayor riesgo de enfermedad progresiva hepática.

Los objetivos de este estudio son 1) determinar la prevalencia de EHNA en pacientes con hipertransaminasemia mantenida y 2) analizar el grado de adecuación del diagnóstico de EHNA, en la práctica habitual de AP a través de su diagnóstico registrado en las historias clínicas informatizadas.

De 2.285 análisis enviados por el laboratorio, se seleccionaron de forma aleatoria 323 pacientes. Treinta y tres (10,2%) pacientes no entraron en el estudio por diferentes causas: no dieron su consentimiento, tenían enfermedades incapacitantes, no pudieron localizarse o no acudieron a las citas programadas. La muestra final fue de 290 pacientes con hipertransaminasemia mantenida (ALT >32). La tabla 1 muestra las principales características de los sujetos incluidos.

Setenta y seis pacientes (26,1%) cumplían criterios diagnósticos de EHNA, de los que 32 (42,1%) eran hombres y 44 (57,9%) mujeres, con una edad media de 56±11,8 y de 51,6±15,1 años, respectivamente.

La tabla 2 muestra los resultados del análisis bivariado. Al comparar los pacientes con y sin diagnóstico de EHNA, presentan diferencias significativas la edad (a mayor edad más presencia de EHNA) y la DM, la DL y la HTA entre los factores relacionados con el SM.

La tabla 3 contiene los resultados del análisis multivariado, ajustado por edad y sexo, y muestra una asociación estadísticamente significativa entre EHNA e HTA (incrementa 3 veces el riesgo de EHNA) y DM (incrementa el riesgo de EHNA en 2,4 veces).

Respecto al segundo estudio, de un total de 209 pacientes con diagnóstico codificado de EHNA en la ECAP, se consideró correcto el diagnóstico en 51 de ellos (24,4%). En la tabla 4 se recogen los motivos por los que no se consideró adecuado en los 158 restantes.

El presente estudio presenta algunas limitaciones. Entre las primeras destaca el hecho de que parte de una población que presenta una hipertransaminasemia mantenida de al menos 6 meses de evolución y que, por tanto, no es un estudio destinado a conocer la prevalencia de EHNA en una población general, sino en una que ya ha manifestado algún signo de enfermedad hepática. También hay que considerar que la población femenina con sobrepeso o población con alteraciones hepáticas tendrá más probabilidad en entrar en el estudio aunque se trate de una muestra aleatorizada entre los casos con hipertransaminasemia. A su vez, puede ocurrir que la prevalencia de esteatosis, de cualquier grado, en pacientes con hipertransaminasemia mantenida sea mayor. No obstante, el diseño del presente estudio incluyó unos criterios de inclusión estrictos que solo permitía la inclusión de aquellos individuos con esteatohepatitis no alcohólica severa que probablemente son los que tienen más riesgo de evolucionar a formar más graves de hepatopatía.

La hipertransaminasemia es uno de los problemas de alteración de la bioquímica hepática más frecuentes con que se encuentra el médico de familia1,6–13 y la EHNA debería considerarse como una de las causas más frecuentes de elevación de la transaminasas. En el presente estudio, al igual que se ha reportado en diversas publicaciones9–13, se constató la asociación de EH con SM y, evidentemente, con las variables que conforman dicho síndrome y concretamente el peso que tienen la DM, y la HTA para desarrollar esteatosis hepática.

La media de edad de los pacientes con EHNA es mayor que entre los que no la tienen. Acorde también con lo descrito en la literatura3, se sabe que es la población con una edad media superior a los 45 años la que presenta más factores de riesgo de SM9. En nuestro estudio encontramos una mayor proporción de mujeres con EHNA respecto a los hombres, cuando la bibliografía apunta lo contrario20,22. Este dato podría deberse a que, en nuestro medio, posiblemente las mujeres acuden más al médico, se hacen más revisiones y están más preocupadas por su peso25,26.

El diagnóstico se ha basado en criterios clínicos, analíticos y ecográficos, aceptados internacionalmente como válidos3–5, pero sin una prueba de certeza, como sería la biopsia hepática, que por motivos éticos no estaría justificada. Probablemente esta sea una de las razones, quizás la más importante, en la baja tasa de adecuación del diagnóstico de EHNA en las historias del ECAP en los 2 centros de AP estudiados. La ausencia de una prueba de certeza y la variabilidad en los criterios clínicos diagnósticos explicarían en gran parte que solo un 24,4% de los diagnósticos de EHNA estuvieran bien documentados.

Entre los resultados del estudio destaca que en una proporción elevada no constaran en las historias clínicas datos relevantes para la confirmación del diagnóstico como son la persistencia de ALT elevadas, el consumo de alcohol, las serologías virales, la ecografía abdominal y que no hubiera tampoco registro de factores de riesgo que se asocian a esta patología como la obesidad-sobrepeso, diabetes, DL, e HTA, enfermedades con más morbimortalidad que la propia EHNA. El diagnóstico de EHNA se realiza mediante criterios clínicos y ecográficos (criterios positivos) y tras haber descartado otras causas de hepatopatía crónica (criterios negativos) y, por tanto, deberían constar todos antes de codificar este diagnóstico en el ECAP. Seguramente esto es así por la dificultad que entraña no disponer de una prueba fehaciente que asegure el diagnóstico de certeza y muchas veces se realiza el diagnóstico, y se registra en el ECAP, solo con un resultado de ecografía compatible.

En conclusión, la EHNA es una causa muy frecuente de hipertransaminasemia mantenida y asintomática, donde uno de cada 4 pacientes con elevación mantenida de transaminasas tiene una esteatosis. La EHNA es un problema de salud que puede ser atendido totalmente en AP ya que no requiere para su diagnóstico de exploraciones sofisticadas. Por otra parte, este diagnóstico se asocia a patologías que causan más morbimortalidad que la propia EHNA y que el médico de AP conoce y trata habitualmente y entre las que se encuentran la obesidad, la HTA, la DL y la diabetes. Son necesarias acciones divulgativas para unificar los criterios diagnósticos y conseguir mejorar el registro informático de este diagnóstico en las historias clínicas de AP.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.