Está ampliamente descrito que todo sistema sanitario con la Atención Primaria (AP) como eje central obtiene mejores resultados en términos de morbi-mortalidad1, reduce las desigualdades en salud y, todo ello, de forma más coste-eficiente2–4. Tanto la declaración de Alma-Ata de 1978, como la de Astaná en 2018, sitúan a la AP en el centro del sistema sanitario como estrategia para mejorar la salud mundial y definen sus valores clave: equidad, solidaridad, justicia social, salud comunitaria, educación y promoción de la salud, así como participación y autonomía de las personas y comunidades5,6.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español está basado en la AP como puerta de acceso4. No obstante, tanto la formación académica como el sistema sanitario reproducen la hegemonía del paradigma biomédico, concibiendo a la enfermedad como un fenómeno exclusivamente biológico e individual, lo que se contrapone al modelo biopsicosocial que define la AP, basado en la atención integral al paciente y en la toma de decisiones compartidas7,8.

Actualmente, la importancia teórica de la AP en el SNS no se corresponde con su realidad, especialmente a nivel académico. Las especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) representan un 37% del total de facultativas, frente al 50% recomendado9,10. Paralelamente, existe una tendencia a no escoger esta especialidad como primera opción tras el examen Médico Interno Residente (MIR)8,11. También en la universidad se constata un bajo interés de las estudiantes por la MFyC. En una encuesta publicada por Martín et al.12, un 87% reconocieron su función social imprescindible y que debería impartirse obligatoriamente, pero menos del 20% consideró que tuviera un prestigio similar al de otras especialidades. Ayuso-Raya et al.13 relacionan este desinterés con la escasa presencia de MFyC durante la carrera y con un desprestigio percibido, tanto profesional como social. Bethune et al.14 apuntan a la hiper-especialización y la falta de profesores de AP como factores desincentivadores, transmitidos mediante un currículum oculto. Casado et al.9 concluyen que en las facultades, la MFyC dista mucho de ser el eje central: sin departamento propio en la mayoría de centros y con escasa presencia en el programa formativo, resultando en una formación física e intelectualmente hospitalo-céntrica. Esto conlleva que el desinterés por esta especialidad crezca durante la formación universitaria. Precisamente la existencia de un departamento propio en las facultades, junto con una experiencia académica y práctica satisfactoria en AP, son factores favorables a la elección de MFyC9,15–17.

Consideramos necesario un análisis más amplio y exhaustivo del fenómeno de elección de especialidad para profundizar en las raíces del desinterés por la AP que se ha identificado en estudios previos, pero también para analizar las razones que llevan a la elección de MFyC pese al desfavorable contexto. El objetivo del presente estudio es analizar las percepciones, motivaciones y razones que influyen a las residentes en la elección de la especialidad de MFyC, así como explorar posibles propuestas de cambio de las participantes sobre el modelo sanitario y la formación universitaria.

Estudio cualitativo descriptivo-interpretativo de perspectiva socio-constructivista y análisis de contenido temático. Se entrevistaron en julio de 2019 a 36 residentes segmentadas en tres grupos focales:

• a.

  Residentes de MFyC de 1er año que manifestaron haber escogido MFyC como primera opción (1MF), n=15

• b.

  Residentes de MFyC de 1er año que manifestaron no haber escogido MFyC como primera opción (2MF), n=10

• c.

  Residentes de 1er año de otras especialidades médicas y/o de abordaje sistémico (NoMF), n=11

Población de estudio. El criterio de inclusión en los grupos de residentes de MFyC fue pertenecer a la Unidad Docente MFyC Barcelona Ciutat ICS. Se contactó con 55 residentes vía telefónica y se reclutaron mediante muestreo según conveniencia. Para determinar si la elección de MFyC había sido su primera opción se les preguntó «Si hubieras podido escoger cualquier especialidad, ¿cuál habrías escogido?». En el grupo NoMF, el muestreo fue en bola de nieve a partir de las residentes de MFyC ya reclutadas. Se definió como criterio de exclusión haber ejercido otra profesión sanitaria antes del inicio de la residencia, con tal de explorar la visión de AP previa a una experiencia laboral. Durante la entrevista, en el grupo 2MF se desveló que uno de los participantes había ejercido previamente de médico. Las intervenciones de este participante fueron silenciadas para el análisis y consideramos su figura como «facilitador del debate». El diseño muestral de los grupos se realizó con base en las variables de género y localización de la formación universitaria, para asegurar variabilidad discursiva (tabla 1).

Técnica y análisis. Se llevaron a cabo entrevistas grupales semiestructuradas de dos horas de duración, con apartados correspondientes a tres categorías pre-establecidas con base en la literatura ya existente (tabla 2). Cada grupo focal fue moderado por un miembro del equipo de investigación; además, dos observadoras recogieron notas de campo. Las entrevistas tuvieron lugar en una unidad de soporte a la investigación, fueron grabadas con audio y transcritas literalmente incorporando las anotaciones sobre lenguaje no verbal.

Para el análisis, los pasos secuenciales fueron:

• 1.

  Codificación inductiva de cada una de las entrevistas por dos investigadoras independientes en paralelo.

• 2.

  Primera triangulación de los resultados de cada grupo por separado, planteando las discrepancias con una tercera investigadora. Clasificación de los códigos emergidos en subcategorías y asignación a las tres grandes categorías iniciales.

• 3.

  Segunda triangulación de los códigos emergidos en los tres grupos focales, unificando 66 códigos comunes.

• 4.

  Análisis de contenido temático por todo el equipo de investigación y elaboración de un informe final.

• 5.

  Devolución a las participantes vía telefónica de los principales resultados del estudio.

Existieron espacios de reflexividad durante todo el proceso donde se compartieron valoraciones sobre metodología, impresiones analíticas y ejes de discusión.

Consideraciones éticas. Todas las participantes firmaron un consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética IDIAP Jordi Gol.

Se preestablecieron tres grandes categorías para estructurar las entrevistas (formación universitaria, sistema sanitario y elección de plaza) a partir de las cuales se estructuraron los resultados. Dentro de cada categoría se identificaron distintos códigos de forma emergente (tabla 3). Finalmente, durante el análisis, se identificó como fenómeno transversal el «desprestigio de la AP» al que se dedica un apartado propio.

Formación universitaria. Los tres grupos consideran que su formación no les preparó para atender las patologías más prevalentes ni les capacitó adecuadamente para relacionarse con pacientes. Las residentes de MFyC (1MF y 2MF) señalan el modelo pedagógico actual, basado en clases magistrales y exámenes tipo test, como inadecuado para integrar el conocimiento médico. Los grupos 1MF y NoMF se muestran críticos con el contenido del itinerario curricular, describiéndolo como biologicista e hiperespecializado; perciben un modelo hospitalo-céntrico que se materializa en el perfil de las docentes y la ubicación de las facultades de medicina.

La formación teórica en AP se considera escasa o ausente. Los tres grupos describen una brecha en la formación en MFyC, definida como la ausencia de contacto con la especialidad desde primero hasta sexto de carrera, habiéndose construido ya para ese momento una visión hospitalaria de la salud y la medicina. En caso de existir una asignatura propia se relaciona con temas no clínicos (bioética, estrategias comunicativas, etc.) y suele percibirse como secundaria.

Coinciden los tres grupos en que las prácticas, y sobretodo quien las tutoriza, son determinantes para conocer y valorar la MFyC. En 1MF describen a sus tutoras en AP como profesionalmente motivadas y hablan de una relación impersonal a nivel hospitalario. Además, consideran la rotación de AP como clave para formarse en una atención más cercana y holística, mientras que critican la falta de vínculo con pacientes y el «elitismo médico» de las prácticas hospitalarias. NoMF destaca de sus prácticas en AP motivos de consulta burocráticos y monótonos y la presencia de profesionales con burnout. En 2MF las referencias a sus rotaciones son generalmente negativas.

Recogiendo estas ideas y de acuerdo con lo descrito por otras autoras8,12–14,17 se aprecia la visión de un modelo universitario centrado en diagnósticos y en conocimiento hiperespecializado, siendo prácticamente ausentes referencias a la salud comunitaria o a los determinantes sociales de la salud. La brecha formativa en AP y los periodos de prácticas son determinantes para la elección de plaza, tal como señalaban Marchand et al.15 o Scott et al.18.

Sistema sanitario. De forma unánime defienden un modelo sanitario con la AP como base, relacionándolo con mejores indicadores de coste-efectividad. Hacen referencia a la función de filtro de la AP, según NoMF, para desaturar el segundo nivel asistencial, y según 1MF para evitar la sobre-medicalización. En los tres grupos hablan de lógicas de trabajo diferentes: mientras que la AP parte de una visión global, longitudinal e integral de las pacientes, a nivel hospitalario el manejo se centra en diagnósticos. Para NoMF el valor de la atención hospitalaria está en el manejo de patologías poco comunes y la posibilidad de realizar pruebas diagnósticas sin limitaciones; mientras 1MF critica la práctica de una medicina defensiva y la deshumanización en el trato.

Los tres grupos señalan la precariedad asistencial de la AP, determinada principalmente por dos factores: la falta de recursos y la sobrecarga asistencial. La falta de recursos se percibe particularmente al abordar la problemática social, de forma que se imposibilita un manejo integral de la salud. La sobrecarga asistencial se vincula con escaso tiempo por consulta, deterioro de la calidad de la atención, pérdida de confianza, más derivaciones hospitalarias y saturación del sistema sanitario. NoMF atribuye esta sobrecarga al mal uso de los recursos por parte de la población, mientras 1MF la atribuye a una mala coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

Existe consenso acerca de una relación problemática entre la atención hospitalaria y la primaria. Describen una comunicación deficiente e ineficaz, con una actitud de menosprecio por parte de profesionales hospitalarios hacia la AP. La ausencia de un sistema informático unificado es para los tres grupos un factor clave que contribuye a las barreras comunicativas. En 1MF señalan cómo esta falta de reconocimiento contrasta con el valor que le atribuye la población mayor o colectivos vulnerabilizados a la AP. NoMF y 1MF comentan cómo muchas de las personas que eligen MFyC en realidad aspiraban a trabajar en otras áreas, y subrayan este factor como posible causa de desmotivación y burnout de algunas profesionales, contribuyendo así al menosprecio de la especialidad.

Se dibuja entre los tres grupos una imagen de las médicas de familia como profesionales resolutivas, prácticas, con buen manejo de la incertidumbre, empáticas, capaces de establecer vínculos con sus pacientes y de abordar la salud de forma integral. En NoMF añaden que encaja con una personalidad tranquila que prioriza una buena calidad de vida.

En consonancia con Galiano-Coronil et al.8 se describe un modelo sanitario hospitalo-céntrico con una relación problemática entre la atención primaria y hospitalaria, en la que la AP es infravalorada, quedando infradotada y sobrecargada de trabajo administrativo19. La falta de recursos destinados a la AP percibida por las participantes se ha reflejado en varios informes20,21. Pero entre las razones para no especializarse en MFyC los argumentos no son solo económicos, haciéndose eco de la necesidad de «transformaciones que deben ser profundas y afectar a elementos conceptuales y organizativos del sistema sanitario»22.

Elección de plaza MIR. La elección de plaza MIR representa para las estudiantes un gran hito académico y un momento vivido con gran trascendencia al ser considerado determinante para el futuro profesional y personal.

Así, la elección final se dibuja como el resultado de una compleja trama de elementos influyentes, entre los cuales destaca la formación universitaria recibida y el modelo sanitario. Al margen de estos factores, a lo largo de la discusión se hace referencia a otros elementos.

Número de plazas. NoMF señala como motivo para la no elección de MFyC el gran número de plazas ofertadas, destacando que ante un buen número MIR la tendencia es escoger especialidades más competitivas, con menos plazas. Hablan de una preferencia generalizada de las estudiantes por el medio hospitalario, con MFyC como última opción.

Valoración social. Independientemente de haber dudado o no con otras especialidades, las residentes de MFyC se muestran satisfechas con su elección, destacando el buen clima laboral y la proximidad con las pacientes. Pero a diferencia de NoMF, sienten que han de justificar su elección por el poco prestigio que presenta MFyC en su entorno.

Expectativas laborales. Coinciden los tres grupos en valorar positivamente la oferta laboral que existe en MFyC y la versatilidad en el trabajo que abarca la especialidad. En NoMF y 2MF aparece la idea de una mejor calidad de vida vinculada a la MFyC. NoMF contrapone esto con la perspectiva de salarios más bajos y la poca posibilidad de investigación. Al margen del trabajo en AP, 2MF considera que la especialidad tiene otras salidas laborales y es también una motivación para escogerla.

En este apartado destaca la escasa valoración social de la especialidad como factor negativo para su elección. La decepción del entorno cuando se escoge MFyC ya fue señalada por Martín.12 Esto contrasta con la valoración positiva de las opciones laborales y versatilidad de la profesión.

Desprestigio de la Atención Primaria. Si se relacionan los condicionantes expresados para la elección de plaza en los tres grupos, se dibuja un mapa (fig. 1) de diferentes planos –formativo, sanitario y social– que se retroalimentan, dando lugar al fenómeno que llamamos desprestigio de la AP, ya reflejado por Scott et al.18 entre otras9,12,17.

Figura 1.

Percepciones, motivación y razones para la elección de MFyC.

(0.35MB).

Ante esta realidad y contra todo pronóstico, surge un perfil de profesionales que deciden escoger MFyC por su abordaje bio-psico-social de la salud21. La existencia de diferentes «perfiles profesionales» se refleja en la tabla 4, que no da cuenta de la heterogeneidad discursiva que existió intra-grupo y que supone una simplificación de las ideas expresadas, pero permite dibujar diferencias notables entre los tres grupos focales. Se ve la forma en que varios elementos que pueden favorecer la elección de MFyC para 1MF representan para NoMF motivos para no escogerla, apareciendo 2MF como un punto intermedio.

Cabe destacar que frente a este desprestigio existe un movimiento creciente de militancia primarista, con voces que defienden a la AP en blogs, redes sociales y colectivos23–28. Algunas de las ideas expresadas en este estudio, particularmente en 1MF, podrían ser reflejo de este movimiento.

En la tabla 5 se recogen las propuestas de cambio generadas en relación con las principales carencias detectadas en el sistema formativo y sanitario por parte de las participantes. Estas propuestas destacan por su carácter estructural.

Una limitación del estudio es que las investigadoras eran residentes de la misma unidad docente que algunas informantes. Además, las participantes habían empezado dos meses antes la formación especializada y su discurso podría haberse visto influenciado por dicha experiencia. Con base en la calidad, diversidad y redundancia de los datos recogidos, creemos que el tamaño muestral fue adecuado y que se alcanzó la saturación de datos. Pensamos que el fenómeno de elección de la especialidad de MFyC se debe seguir estudiando incluyendo otras perspectivas, como las estudiantes universitarias o las residentes al terminar su especialización.

Al relacionar las motivaciones, percepciones y razones para la elección de MFyC vemos cómo se encuentran atravesadas por una serie de condicionantes estructurales que confluyen en un desprestigio académico, sanitario y social de la AP. La especialidad de MFyC no será atractiva en un sistema sanitario y formativo hospitalo-céntrico que no apueste por la AP desde el punto de vista organizativo ni económicamente.

Beca Xb de ayuda a la investigación del Institut Català de la Salut.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.