La media de 24h de la PA, utilizada rutinariamente para el diagnóstico de la hipertensión, ignora totalmente las características del patrón circadiano de la PA, información extremadamente valiosa desde el punto de vista clínico. Personas con la misma media de 24h de PA pueden tener patrones circadianos radicalmente diferentes, desde el tipo dipper-extremo hasta el riser, lo que conlleva niveles de riesgo CV marcadamente distintos. Por lo tanto, la media de 24h de la PA es insuficiente y no se recomienda para el diagnóstico de hipertensión y valoración del riesgo CV.

Entre los diferentes parámetros derivados de la MAPA, la media de la PA sistólica (PAS) durante el periodo de sueño (media de descanso) es el predictor más significativo de episodios CV, tanto individualmente como cuando se combina con otros potenciales marcadores pronósticos derivados de la MAPA. La profundidad de la PAS (definida como el descenso porcentual relativo de la media de descanso respecto a la media de actividad de la PA) añade valor pronóstico al modelo que ya incluye la media de descanso de la PAS, corregido también para otras variables de influencia relevantes. De acuerdo con ello, para el diagnóstico de hipertensión y valoración del riesgo CV es preferible utilizar la media de descanso de la PAS y no la media de actividad. Más importante todavía, la disminución progresiva de la media de descanso de la PA, un nuevo objetivo terapéutico que requiere una evaluación precisa mediante MAPA, es un predictor altamente significativo de supervivencia libre de episodios CV.

El riesgo CV aumenta exponencialmente cuando la profundidad de la PAS es <6%, y disminuye ligeramente, pero no de forma significativa, para valores por encima de ese umbral. De acuerdo con ello, para una valoración correcta del riesgo CV se debería utilizar la profundidad de la PAS, como variable continua, y no la clasificación dipper/no-dipper, basada típicamente en un umbral arbitrario del 10%. Además, el riesgo de episodios CV es diferente en función de las profundidades de la PAS y de la PA diastólica (PAD). Por lo tanto, utilizar el mismo umbral del 10% para la profundidad de la PAS y de la PAD para categorizar a los sujetos como dipper o no-dipper conduce a equívocos y debe ser evitado.

Otros parámetros derivados de la MAPA, incluyendo el incremento matutino de la PA, la desviación típica y el índice ambulatorio de rigidez arterial, solamente incrementan de forma ligera el valor pronóstico de la media de descanso de la PAS. Es interesante hacer notar que un mayor incremento matutino de la PA se asocia con un riesgo CV menor, no mayor, lo cual está de acuerdo con la asociación altamente significativa entre mayor profundidad de la PA y menor riesgo CV. Se necesitan más estudios para determinar si el valor pronóstico de la media de descanso de la PA se puede mejorar con el uso concomitante de otros parámetros derivados de la MAPA.

Para varones, los umbrales de referencia de MAPA basados en episodios CV, en ausencia de condiciones clínicas asociadas a alto riesgo CV, son 135/85mmHg para la media de actividad y 120/70mmHg para la media de descanso de la PAS/PAD (tabla 1).

Los umbrales de referencia de MAPA basados en episodios CV para el diagnóstico de hipertensión en mujeres sin complicaciones clínicas son 10/5mmHg menores para la PAS/PAD ambulatoria, es decir, 125/80mmHg para la media de actividad y 110/65mmHg para la media de descanso de la PAS/PAD (tabla 1).

Los umbrales de referencia de MAPA basados en episodios CV para el diagnóstico de hipertensión en pacientes de alto riesgo, incluyendo los pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) o episodios CV previos, son 15/10mmHg menores para la PAS/PAD ambulatoria, es decir, 120/75mmHg para la media de actividad y 105/60mmHg para la media de descanso de la PAS/PAD (tabla 1).

Las medidas clínicas convencionales de PA no permiten el diagnóstico correcto ni son suficientemente predictivas del desarrollo de hipertensión y otras complicaciones durante la gestación o en el neonato. Los umbrales de diagnóstico adecuados deben reflejar los cambios normales y previsibles de la PA que ocurren durante el embarazo, así como la esperada disminución de la PA en mujeres gestantes comparadas con las no gestantes. Independientemente de la edad materna y la paridad, los umbrales de referencia de la MAPA para la identificación de hipertensión durante el embarazo son los siguientes: 115/70mmHg para la media de actividad de la PAS/PAD en el primer trimestre de embarazo (<14 semanas de gestación); 115/69mmHg en el segundo trimestre (14-27semanas de gestación); 118/72mmHg en el tercer trimestre (≥27semanas de gestación), y 99/58, 98/56 y 104/60mmHg para la media de descanso de la PAS/PAD en cada uno de los respectivos trimestres del embarazo (tabla 2). Alternativamente, la hipertensión en el embarazo se puede definir como un índice hiperbárico (HBI)≥15mmHg×h. El HBI se define para un sujeto determinado como el área total de exceso de su PA a lo largo de las 24h por encima de un umbral de referencia variable con el tiempo, definido como el límite superior de un intervalo de tolerancia calculado en función de la edad gestacional y obtenido a partir de los datos de MAPA de una población de referencia adecuada.

La prevalencia conjunta de normotensión enmascarada e hipertensión enmascarada es superior al 35% en la población adulta. Por otra parte, más del 20% de los sujetos «normotensos» tienen un perfil no-dipper de la PA y, por ello, alto riesgo CV. Por lo tanto, confiar en las medidas clínicas de la PA, incluso complementadas con AMPA, para la identificación de sujetos de alto riesgo, despreciando la información vital referente al patrón circadiano de la PA y el nivel de la PA durante el periodo de descanso, conduce a una clasificación errónea de hasta el 50% de todos los individuos evaluados. Por lo tanto, la MAPA es la regla de oro para el diagnóstico de hipertensión verdadera y para la valoración adecuada del riesgo CV en la población general.

Se ha documentado una alta prevalencia de hipertensión nocturna o patrón no-dipper, entre otras condiciones clínicas, en pacientes con fallo autonómico ortostático, síndrome de Shy-Drager, demencia vascular, demencia tipo Alzheimer, atrofia cerebral, feocromocitoma, neuropatía autonómica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad isquémica arterial tras endarterectomía carotídea, hipertensión neurogénica, insomnio familiar fatal, tumores productores de catecolaminas, síndrome de Cushing, tratamiento con glucocorticoides, síndromes con exceso de mineralocorticoides, enfermedad de Addison, pseudohipoparatiroidismo, asma, hipertensión esencial sensible a la sal, hipertensión tras trasplante renal, hepático o cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva y tratamiento con eritropoyetina recombinante humana. Por lo tanto, se recomienda la MAPA como regla de oro en pacientes con sospecha de hipertensión secundaria, a fin de valorar correctamente el perfil de la PA y el riesgo CV del paciente.

Un paciente debe ser clasificado como resistente al tratamiento si las medias de actividad o de descanso de la PAS/PAD, determinadas por MAPA son mayores que los umbrales de diagnóstico de referencia (tabla 1) mientras esté tomando 3 o más fármacos antihipertensivos de familias diferentes (idealmente incluyendo un diurético si no hay contraindicaciones) y al menos uno de ellos en dosis plena administrado a la hora de acostarse. Por lo tanto, los pacientes que tienen controladas las medias de actividad y de descanso de la PAS/PAD cuando toman 4 o más fármacos antihipertensivos son también resistentes al tratamiento. Los valores clínicos de la PA o de la AMPA no deberían ser utilizados para el diagnóstico de hipertensión resistente, ya que, de acuerdo con la definición anterior, dicho diagnóstico debe estar basado en la MAPA. El esquema terapéutico de elección para un paciente con hipertensión resistente debería ser un régimen de administración de la medicación antihipertensiva al acostarse, junto con una adecuada evaluación mediante MAPA para confirmar el diagnóstico de hipertensión resistente verdadera.

Existe un aumento progresivo en la prevalencia del patrón no-dipper y de hipertensión nocturna con el envejecimiento a partir de los 40años de edad. Los pacientes de edad avanzada, incluso a partir de un umbral de edad menor de 60años, deben ser evaluados mediante MAPA para confirmar el diagnóstico de hipertensión, asegurar una valoración apropiada del riesgo CV asociado con alteraciones del patrón circadiano de la PA, y establecer el esquema cronoterapéutico más adecuado para aumentar la supervivencia libre de episodios CV. En el anciano, la administración de la dosis plena de ≥1 fármaco antihipertensivo al acostarse se asocia con una prevalencia significativamente más alta de un control adecuado de las medias de actividad y descanso de la PA, así como con una prevalencia más baja del patrón no-dipper o riser de la PA. Por lo tanto, el esquema terapéutico de elección para pacientes hipertensos ancianos es un régimen de administración de la medicación antihipertensiva al acostarse.

La prevalencia del patrón no-dipper es significativamente mayor en los pacientes con diabetes que en los que no la padecen. En el paciente diabético, el factor principal de diagnóstico de hipertensión o de control subóptimo de la PA es tener una media de descanso de la PA elevada; así, entre los pacientes diabéticos con hipertensión no controlada, más del 89% pueden potencialmente presentar hipertensión nocturna. Por ello, la MAPA es la regla de oro para el adecuado diagnóstico de hipertensión y para la valoración del riesgo CV en pacientes con diabetes. En la diabetes, la ingesta de la dosis plena de ≥1 fármaco antihipertensivo al acostarse, en contraposición a la toma única matutina, se asocia con disminución de la media de descanso de la PA, atenuación de la prevalencia del patrón no-dipper y reducción significativa de la morbimortalidad CV. Por tanto, la administración del tratamiento antihipertensivo al acostarse es la estrategia de elección para los pacientes con diabetes.

Existe un incremento significativo de la prevalencia de patrón no-dipper y otros marcadores de riesgo CV en pacientes con obesidad abdominal o síndrome metabólico. La administración de una dosis plena de ≥1 fármaco antihipertensivo al acostarse se asocia con una disminución significativa de la prevalencia del perfil de alto riesgo no-dipper de la PA, tanto en pacientes con o sin síndrome metabólico. Por lo tanto, el síndrome metabólico y la obesidad abdominal se deben incluir entre las condiciones clínicas en las cuales se recomienda la MAPA para el diagnóstico de hipertensión, la valoración precisa del riesgo CV y también para determinar el esquema terapéutico más ventajoso, de preferencia una estrategia de administración de antihipertensivos al acostarse.

Existe una prevalencia significativamente elevada del patrón no-dipper en pacientes con ERC. La prevalencia del patrón riser es 2,5veces mayor en la ERC, y hasta 5veces mayor en la insuficiencia renal terminal. Entre los pacientes con ERC e hipertensión no controlada, más del 90% tienen hipertensión nocturna. Los pacientes con ERC también presentan una elevación significativa de la presión de pulso ambulatoria, lo cual refleja un aumento de la rigidez arterial y un incremento del riesgo CV. Además, los pacientes con ERC que ingieren la dosis plena de ≥1fármaco antihipertensivo al acostarse, en comparación con los que toman toda la medicación al despertarse, presentan una disminución significativa de la media de descanso de la PAS/PAD, así como una menor prevalencia del patrón no-dipper, es decir, menor prevalencia de marcadores de riesgo CV. En conjunto, estos hallazgos indican que la ERC debe ser incluida entre las condiciones para las cuales se recomienda la realización de MAPA para un diagnóstico preciso de hipertensión y adecuada valoración del riesgo CV. Además, el tratamiento a la hora de acostarse debería ser el esquema terapéutico de elección para los pacientes hipertensos con ERC.

El patrón no-dipper de la PA es frecuente en la apnea obstructiva del sueño, de manera que un trastorno respiratorio durante el sueño no diagnosticado podría jugar un papel en la génesis del patrón alterado de la PA en algunos hipertensos no-dipper. La apnea del sueño y la hipertensión arterial están frecuentemente asociadas. Por lo tanto, se recomienda la MAPA para el diagnóstico preciso de hipertensión y la valoración del riesgo CV en todos los pacientes con alteraciones del sueño, confirmadas o bajo sospecha. Sin embargo, la naturaleza altamente inespecífica de la reducción en el descenso nocturno de la PA, aun cuando se acompañe de medición de la actividad motora mediante actigrafía, hacen que la MAPA no sea adecuada para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. Así, la polisomnografía con medición continua de la PA sigue siendo la regla de oro para el diagnóstico de la apnea, para valorar su gravedad y para distinguirla de otras alteraciones del sueño. Se recomienda la valoración rutinaria de la historia personal de trastornos del sueño como parte del cribado diagnóstico de hipertensión, y dicha valoración no se debe omitir cuando el paciente presente un perfil no-dipper de la PA. Cuando la historia del paciente sugiere un trastorno significativo del sueño, la polisomnografía es la prueba diagnóstica subsiguiente más apropiada.

La MAPA durante la gestación —comenzando preferiblemente en el momento del primer examen obstétrico tras la confirmación del embarazo— proporciona parámetros sensibles para la valoración precoz del riesgo asociado a la hipertensión y para guiar la intervención preventiva o terapéutica. Entre estas, se ha demostrado que la aspirina en dosis bajas (100mg/día), cuando se ingiere regularmente al acostarse, comenzando antes de la semana 16de gestación, controla eficientemente la elevación gestacional de la PA ambulatoria y reduce de forma significativa la incidencia de preeclampsia, hipertensión gestacional, crecimiento intrauterino retardado y parto prematuro. En consecuencia, se recomienda realizar MAPA, en lugar de las poco fiables medidas clínicas de la PA, como regla de oro para el diagnóstico de hipertensión durante la gestación y para el cribado de mujeres embarazadas con alto riesgo de otras complicaciones durante la gestación, tales como preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado y parto prematuro.

La MAPA es particularmente útil para definir la eficacia de la medicación antihipertensiva, tanto en sujetos individuales como en poblaciones de pacientes que participan en ensayos clínicos. El índice valle-pico (trough:peak ratio) y el índice de homogeneidad (smoothness index) tienen demasiadas limitaciones y no son útiles para guiar la selección de fármacos para tratar a los pacientes hipertensos. Para la valoración de la eficacia terapéutica de la medicación antihipertensiva mediante la MAPA se recomienda la utilización del índice de reducción, duración y homogeneidad (RDH). En pacientes hipertensos, el tratamiento farmacológico debería tomar en consideración la variable crucial del momento del tratamiento con respecto al patrón de 24h de descanso-actividad de cada paciente individual, con el objetivo de normalizar de forma óptima las características del patrón circadiano de la PA determinado por MAPA que son indicativas de lesión de órgano diana y riesgo CV. La cronoterapia con los fármacos antihipertensivos convencionales constituye una estrategia coste-efectiva para facilitar el control de las medias de actividad y descanso de la PAS y PAD, normalizar el patrón circadiano de la PA y reducir el riesgo de episodios CV y de lesión de los vasos y tejidos del corazón, cerebro, riñón y retina.

La diferencia de riesgo CV de los pacientes clasificados en función de las medidas de PA clínica versus ambulatoria indica que la MAPA no debe ser utilizada para la primera evaluación de los pacientes que ya están en tratamiento con 1 o 2 fármacos antihipertensivos. En ausencia de una MAPA basal realizada antes del inicio del tratamiento, este fue sin duda prescrito de acuerdo con un diagnóstico basado solamente en medidas clínicas de PA y, por lo tanto, potencialmente engañoso. Por ello, la MAPA realizada por primera vez en pacientes tratados no puede distinguir quién es un hipertenso controlado adecuadamente con el tratamiento y quién es un sujeto al que se le prescribió tratamiento innecesariamente por tener normotensión enmascarada. Estas limitaciones deben ser tenidas en cuenta cuando se realice una MAPA por primera vez en pacientes tratados con 1 o 2 fármacos y que no pueden interrumpir el tratamiento, es decir, no pueden ser sometidos a un periodo de lavado durante 2semanas antes de la MAPA. En principio, la evaluación por medio de una MAPA basal se debe restringir a pacientes no tratados, susceptibles de lavado, y los tratados con 3 o más fármacos antihipertensivos que podrían ser verdaderamente resistentes al tratamiento si las medias de actividad o descanso de la PAS/PAD no están adecuadamente controladas (tabla 1).

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  La reproducibilidad y la estimación precisa de los parámetros utilizados actualmente para establecer el diagnóstico de hipertensión, evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y valorar el riesgo CV basados en MAPA es mucho más dependiente de la duración que de la frecuencia de muestreo de la MAPA.

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  Una MAPA de solamente 24h de duración puede ser insuficiente para establecer el diagnóstico de hipertensión, identificar el patrón dipper/no-dipper, evaluar la eficacia del tratamiento y, lo más importante, estratificar el riesgo CV.

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  Idealmente, la MAPA se debe realizar con una medición al menos cada hora durante 2días consecutivos para conseguir la más alta reproducibilidad de los valores medios de la PA y la clasificación más fiable con respecto al patrón dipper/no-dipper.

Se recomienda el siguiente protocolo para la evaluación periódica y el seguimiento de los pacientes con MAPA:

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  En personas normotensas o con normotensión enmascarada de acuerdo con los umbrales de referencia para MAPA listados en la tabla 1 y sin complicaciones clínicas asociadas con aumento de riesgo CV —incluyendo diabetes, ERC y episodios CV previos— la MAPA se debe repetir a los 2años; este intervalo se debe reducir a un año en sujetos normotensos con complicaciones.

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  En pacientes hipertensos diagnosticados de acuerdo con los umbrales de referencia para MAPA listados en la tabla 1 a los que se les modifica su régimen terapéutico de cualquier forma (prescripción de tratamiento en pacientes de nuevo diagnóstico, prescripción de fármacos adicionales en pacientes tratados no controlados, intercambio de uno o más fármacos por otros, cambio de la dosis o de la hora del día de ingesta de la medicación, etc.), la MAPA se debe repetir preferentemente en los siguientes 3meses.

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  En pacientes hipertensos cuya PA ambulatoria está bien controlada de acuerdo con los umbrales de referencia para MAPA listados en la tabla 1 y cuyo esquema terapéutico, por tanto, no necesita ser modificado, la MAPA se debe repetir cada 6meses (pacientes con complicaciones) o cada 12meses (pacientes sin complicaciones).

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  Se recomienda firmemente la adecuada sincronización de los datos de PA, de manera que se expresen en términos del ciclo de descanso-actividad real del individuo evaluado; por ejemplo, horas desde el momento de acostarse u horas desde el momento de despertarse.

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  Se deben editar los perfiles de MAPA para corregir errores de medida y valores extremos (outliers).

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  Las medidas de la MAPA pueden no ser válidas si se toman durante el ejercicio físico, movimientos excesivos, conducción de vehículos o bajo estados inusuales de sobrecarga emocional.

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  La MAPA se debería considerar inválida para el análisis:

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    si faltan ≥30% de las medidas previstas,

  • ∘

    si faltan datos durante >2 intervalos horarios consecutivos,

  • ∘

    si los datos de PA se obtienen mientras los pacientes mantienen un horario irregular de descanso-actividad durante los 2periodos de 24h consecutivos de monitorización, o

  • ∘

    si el periodo de descanso nocturno es <6h o >12h durante la MAPA.

• •

  La MAPA deber ser realizada exclusivamente por personal entrenado de forma adecuada.

• •

  El análisis y la interpretación de la MAPA requieren igualmente un entrenamiento apropiado.

• •

  El procedimiento recomendado es utilizar un cuaderno de recogida de datos de la historia médica estandarizado y un informe de la MAPA también normalizado, de manera que todos los pacientes evaluados sean sometidos a procedimientos diagnósticos equivalentes y que el personal sanitario utilice idénticos criterios y regímenes terapéuticos para un control óptimo de la PA y la reducción del riesgo CV.

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  La evaluación on-line de la MAPA es un abordaje coste-efectivo que ya se ha demostrado valioso tanto para la valoración individualizada del paciente como en estudios poblacionales a largo plazo de morbimortalidad CV.

• •

  La MAPA debe ser realizada utilizando únicamente dispositivos validados apropiadamente, verificándose que cumplen con los criterios internacionales publicados.

• •

  Los dispositivos deben ser calibrados de forma periódica, al menos anualmente.

• •

  La batería interna de cada dispositivo de MAPA debe ser revisada regularmente y reemplazada si fuera necesario.

• •

  La programación del monitor debe ser realizada por personal entrenado, prestando especial interés a:

  • ∘

    Programar la frecuencia de muestreo correcta para las mediciones de los periodos de actividad y descanso.

  • ∘

    Confirmar que la fecha y hora son correctos (habitualmente utilizando el reloj interno del ordenador).

  • ∘

    Asegurarse que el tono de aviso que señala el comienzo de una medición de PA esté apagado durante el periodo de descanso nocturno.

  • ∘

    Activar en el dispositivo de MAPA el denominado «modo ciego» (el paciente no puede ver los valores de las medidas de PA realizadas).

• •

  Con el fin de asegurar la obtención de medidas de la PA durante toda la duración del periodo de monitorización, se recomienda la utilización de pilas recargables.

• •

  Las pilas deben ser retiradas del dispositivo de MAPA cuando no se use.

• •

  Es esencial utilizar el brazalete adecuado para evitar errores de medida debidos a un tamaño inadecuado del mismo.

• •

  El tamaño apropiado del manguito debe ser determinado en cada visita, midiendo la circunferencia de la zona superior del brazo.

• •

  El manguito para medida de la PA debe ser colocado en el brazo no dominante, y el actígrafo, caso de utilizarlo, en la muñeca del brazo dominante.

• •

  La cubierta de tela del manguito para medida de la PA y la funda del dispositivo de la MAPA deben ser lavados regularmente para asegurar una correcta higiene.

• •

  Los pacientes deben conocer:

  • ∘

    La potencial incomodidad de la MAPA, especialmente durante el sueño.

  • ∘

    La frecuencia de muestreo programada.

  • ∘

    La activación de la «función ciega», de manera que la no aparición de la cifra de PA en la pantalla no sea interpretada como mal funcionamiento del dispositivo de MAPA.

  • ∘

    La característica programada en la mayoría de dispositivos de MAPA de repetir automáticamente la medida de la PA 2min después de un error de medida.

• •

  Los pacientes deben ser informados de la fecha y hora precisas en que tienen que devolver el dispositivo de MAPA a la consulta.

• •

  Los pacientes deber ser instruidos específicamente para:

  • ∘

    Mantener el manguito de medida de PA a nivel del corazón, no hablar ni moverse, mantener el brazo quieto y relajado y respirar normalmente cada vez que el manguito comience a hincharse.

  • ∘

    Colocar y ajustar apropiadamente el manguito en el brazo no dominante.

  • ∘

    Preferentemente utilizar una prenda de algodón fina bajo el manguito para minimizar el riesgo de equimosis y así aumentar el cumplimiento.

  • ∘

    Apagar el dispositivo de MAPA cada vez que se retira, por ejemplo, para ducharse o bañarse, cambiar de ropa, etc., y encenderlo de nuevo después.

  • ∘

    Mantener el dispositivo de MAPA encendido durante el reposo nocturno, y no apagarlo.

  • ∘

    Continuar con las actividades rutinarias usuales con restricciones mínimas, pero mantener un horario similar para los periodos de actividad-reposo y evitar dormir la siesta durante los días de MAPA.

  • ∘

    Evitar actividades que pueden interferir con el funcionamiento del dispositivo de MAPA o con la medida precisa de la PA.

  • ∘

    Rellenar todos los ítems requeridos en el diario.

• •

  Los pacientes deber rellenar un diario donde se registre la hora de acostarse por la noche, la hora de levantarse por la mañana, horas de las comidas, ingesta de cualquier medicación, realización de ejercicio físico, y episodios de actividad física inusual, estados de alteración emocional u otros eventos atípicos que puedan afectar la PA.

Para optimizar la utilización de los dispositivos de MAPA disponibles, se recomienda que el personal sanitario encargado de la MAPA mantenga un calendario en el que figuren la fecha y la hora de todas las citas programadas, de acuerdo con las recomendaciones para el seguimiento proporcionadas en el apartado «Intervalo de tiempo entre evaluaciones repetidas con monitorización ambulatoria de la presión arterial».