Como se mencionó anteriormente, el concepto de síndrome metabólico es controvertido, principalmente porque resulta difícil probar que el riesgo cardiovascular en las personas con síndrome metabólico es mayor que el atribuible a la suma del riesgo atribuible a cada uno de sus componentes. El síndrome metabólico es un cuadro clínico con características fácilmente detectables, y a pesar de esto todavía permanece insuficientemente diagnosticado, aunque tiene la ventaja de que bajo un solo término agrupa un conjunto de alteraciones metabólicas muy prevalentes en América Latina. Por lo tanto, es un instrumento útil para identificar a individuos en alto riesgo de ECV y de diabetes. Actualmente está bien aceptado que todos los componentes del síndrome metabólico están asociados con resistencia a la insulina26,62,63.

El reciente consenso del Grupo de Trabajo en Epidemiología y Prevención de la Federación Internacional de Diabetes (FID), del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos, de la Asociación Americana del Corazón, de la Federación Mundial del Corazón, de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y de la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad62 propuso que la presencia de 3 de los 5 criterios siguientes hacen el diagnóstico de síndrome metabólico:

• (1)

  Circunferencia de cintura elevada, cuya definición es específica para cada población y cada país.

• (2)

  Triglicéridos iguales o mayores a 150mg/dl, o tratamiento farmacológico para la elevación de los triglicéridos.

• (3)

  Reducción de colesterol HDL a menos de 40mg/dl en hombres y menos de 50mg/dl en mujeres. (El tratamiento con medicamentos para reducir el colesterol HDL tal como ácido nicotínico es un indicador alternativo.)

• (4)

  PA en el rango alto de la normalidad o hipertensión (presión arterial sistólica [PAS]≥130mmHg y/o presión arterial diastólica [PAD]≥85mmHg) o en tratamiento farmacológico actual con antihipertensivos

• (5)

  Glucosa venosa en ayunas igual o mayor a 100mg/dl o en tratamiento farmacológico con hipoglucemiantes.

Varios autores consideran que la obesidad central (abdominal) es el principal factor en el síndrome metabólico y debería incluirse como obligatorio en su diagnóstico. Para definir el punto de corte de obesidad abdominal en América Latina, un estudio reciente64, el cual incluyó las capitales de varios países, recomendó valores de cintura iguales o mayores a 94cm para los hombres y 88cm en las mujeres. Sin embargo, un importante número de estudios independientes realizados en diferentes poblaciones de América Latina han demostrado que los puntos de corte sugeridos por la FID (90cm para hombres y de 80cm para mujeres) son los que mejor se relacionan con la presencia de los otros componentes del síndrome metabólico27,28,30,34,36.

A pesar de que no existen estudios de cohorte en América Latina que evalúen la relación de los puntos de corte de la circunferencia de la cintura con el desarrollo de diabetes o de ECV, es de esperarse que, como ocurre con la mayoría de los otros factores de riesgo cardiovascular, la relación sea continua y que cualquier punto de corte se basa en convenciones arbitrarias. La elección de los autores de este documento de consenso es usar los valores de corte propuestos por la FID (90cm para hombres y 80cm para mujeres).

Los factores de riesgo que se asocian con un mayor riesgo de síndrome metabólico se enumeran a continuación:

• (1)

  Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo2.

• (2)

  Diabetes mellitus gestacional.

• (3)

  Macrosomía.

• (4)

  Bajo peso al nacer.

• (5)

  Desnutrición infantil.

• (6)

  Alta mortalidad perinatal y/o presencia temprana de ECV en familiares de primer orden.

• (7)

  Hábito sedentario.

• (8)

  Dieta rica en grasa animal.

• (9)

  Raza.

• (10)

  Bajo nivel socioeconómico.

• (11)

  Historia de dislipidemia, obesidad e hipertensión.

• (12)

  Hiperandrogenismo en la mujer.

• (13)

  Acantosis nigricans.

El diagnóstico de síndrome metabólico puede ser útil para la identificación de sujetos en los cuales se puede realizar prevención primaria de diabetes mellitus, hipertensión y ECV. Se espera que un aumento en la detección mejore la conciencia tanto en los pacientes como en los médicos del riesgo cardiometabólico que corren estos individuos, y en consecuencia sea útil para reforzar la motivación para realizar los cambios necesarios en los estilos de vida y en la reducción de peso. Al momento no existen estudios que demuestren que el tratamiento del síndrome metabólico con medicamentos sea útil. Sin embargo, es claro que cuando la PA, los lípidos y la glucosa en plasma están por encima del umbral aceptado para definir hipertensión, dislipidemia y diabetes, el tratamiento medicamentoso antihipertensivo, antilipídico y antidiabético debe ser iniciado.

Los criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, aprobados y recomendados por el Consenso Latinoamericano, son las siguientes:

• (1)

  Glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 126mg/dl en 2lecturas sucesivas.

• (2)

  Glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl después de 120min de administrados 75g de glucosa en la prueba de sobrecarga oral a la glucosa.

• (3)

  Glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl en cualquier momento día en presencia de síntomas.

Estos son los mismos criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)65, los cuales fueron adoptados por el Consenso. Sin embargo, se destacó la importancia del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) como una herramienta diagnóstica más específica. Se consideró que si bien el recién revivido término «prediabetes» y los menores puntos de corte para definir intolerancia a la glucosa (glucosa en ayunas alterada [GAA: 100-125mg/dl] y/o TTOG alterado [TTOG: 140-199mg/dl]) pueden mejorar la detección de la diabetes66,67, el costo-efectividad de estas estrategia en términos de implementación de programas de tratamiento y prevención de las complicaciones es todavía desconocido68, por lo cual el Consenso prefirió recomendar la clasificación de la ADA65.

Después de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto en Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial69, las guías de la ESH-ESC 2007 sobre el manejo de la hipertensión70, la revaluación del 2009 de la Guías Europeas71 y el anterior Consenso Latinoamericano de Hipertensión Arterial10, se decidió, como se muestra en la tabla 4, mantener el concepto de que la hipertensión arterial se diagnostica cuando los valores de PA son iguales o mayores a 140 o 90mmHg tomados en el consultorio del médico o en una clínica. Por encima de este valor, la hipertensión puede ser subdividida en grados1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica para la hipertensión sistólica aislada, la cual debe ser diagnosticada y tratada, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes ancianos mayores de 80años deben ser diagnosticados como hipertensos cuando la PA es igual o mayor a 150/90mmHg. En pacientes de edad avanzada la PA también debe medirse en posición de pie para detectar un posible descenso ortostático excesivo (tabla 4).

La hipertensión arterial se clasifica como primaria, esencial o idiopática cuando la PA es consistentemente más alta que lo normal sin causa conocida, la cual representa más del 90% de todos los casos. Se define como hipertensión secundaria cuando la PA se eleva como resultado de una causa subyacente, identificable y con frecuencia corregible (el restante 10% de los pacientes hipertensos). El diagnóstico de la hipertensión debe basarse en al menos 3 mediciones diferentes de PA, tomadas en al menos 2 visitas separadas al consultorio o al hospital. Se diagnostica de hipertensión arterial cuando la PA es al menos 140 y/o 90mmHg. Aunque los valores obtenidos en el consultorio o en la clínica son en los que se basa usualmente el diagnóstico y el tratamiento, existen métodos adicionales de medición de la PA que son útiles en varios casos. La monitorización ambulatoria de la PA durante 24h (MAPA) está más relacionada con el pronóstico que la PA tomada en el consultorio72,73 y permite detectar 2 subgrupos de pacientes hipertensos cuando la PA ambulatoria y la del consultorio son divergentes: la hipertensión de bata blanca (hipertensión en el consultorio y normotensión ambulatoria) y la hipertensión enmascarada (normotensión en el consultorio e hipertensión ambulatoria). Los valores de corte para el diagnóstico de hipertensión mediante la MAPA se indican en la tabla 5.

Hay situaciones clínicas en las que la MAPA es útil para el diagnóstico de hipertensión; por ejemplo, cuando se sospecha de hipertensión de bata blanca, cuando los pacientes con hipertensión marcada no presentan signos de daño de órgano blanco y cuando se observan importantes diferencias en los valores de PA medidos en diferentes visitas.

La indicación de toma de la PA en casa se da cuando se desea aumentar la aceptación del tratamiento, que se conoce por aumentar el cumplimiento del tratamiento. Solo se deben utilizar dispositivos automáticos validados y el paciente debe ser instruido para realizar las mediciones en la posición sentada, después de varios minutos de reposo, idealmente en la mañana y en la tarde. Durante el tratamiento, las mediciones deben hacerse en la mañana antes de la toma de los medicamentos antihipertensivos.

En el manejo del paciente hipertenso no solo deben considerarse los niveles de PA, sino también el riesgo cardiovascular global. Con el fin de estratificar el riesgo cardiovascular global debe considerarse el número de factores de riesgo presentes, la ausencia o presencia de lesiones de órgano blanco y las condiciones clínicas previas o simultáneas, incluyendo el síndrome metabólico y la diabetes, junto con la clasificación de PA que se resumen en la tabla 6.

En los individuos con diabetes como resultado de la alteración de la función autonómica y el daño extenso de órganos son comunes la presencia de una mayor variabilidad de la PA, una marcada respuesta ortostática y un importante deterioro de la reducción nocturna de la PA72. Estas características tienen implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. Así, se recomienda que el número de mediciones de PA para la toma de decisiones debe ser mayor, la detección de hipotensión ortostática debe ser un procedimiento de rutina, y la toma de PA en el hogar y sobre todo de la MAPA debe realizarse siempre que sea posible. La información actualizada sobre este tema está disponible73, y es aconsejable la formación de los médicos en la interpretación de estos datos.

Las recomendaciones sobre la evaluación diagnóstica en los pacientes con hipertensión y diabetes se resumen en la tabla 7. Las recomendaciones para el seguimiento son las siguientes:

• (1)

  HbA1c (cada 4 meses).

• (2)

  Automonitorización de la glucosa en sangre (cada 24 a 48h).

• (3)

  Anualmente evaluación de fondo de ojo, ECG, microalbuminuria, pruebas básicas de laboratorio.

• (4)

  Cada 2años realizar ecocardiograma y electrocardiograma de esfuerzo (para detectar posible isquemia silente) (tabla 6).

En términos de riesgo cardiovascular total, la presencia de diabetes generalmente se considera que implica un nivel alto de riesgo, pero es razonable pensar que el riesgo cardiovascular es diferente si la diabetes es de reciente diagnostico o si es de larga duración, en ausencia o en presencia de complicaciones. En pacientes normotensos con diabetes no hay ninguna evidencia de que la administración de fármacos reductores de la PA sea de algún beneficio.

Los pacientes con diabetes e hipertensión tienen un mayor riesgo de enfermedad renal, enfermedad cardíaca coronaria (ECC), accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. La asociación con comorbilidades como la dislipidemia, el estado protrombótico y la disfunción autonómica74 contribuye a aumentar la morbimortalidad.

La prevalencia de la nefropatía en pacientes con diabetes tipo2 es del 30 al 50%75. Se han descrito 3 etapas en su desarrollo76:

• (1)

  Nefropatía incipiente, con una duración de unos 10años. Cursa con una tasa supranormal de filtración glomerular (TFG), que después de unos 5años se acompaña de aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA: 30-300mg/día para microalbuminuria). La presencia de un aumento de la EUA identifica a los pacientes diabéticos con alto riesgo de desarrollar daño renal progresivo y ECV.

• (2)

  Nefropatía clínica evidente, caracterizada por una EUA mayor de 300mg/día (proteinuria), TFG normal o moderadamente reducida e hipertensión. Si no se tratan, estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal (ERT). Sin una adecuada intervención, esta condición puede progresar rápidamente, y el 50% de los pacientes pueden llegar a ERT en 10años y el 75% en 20años. A la inversa, las intervenciones terapéuticas en ambos tipos de diabetes disminuyen la velocidad de la alteración de la TFG y la progresión a ERT y la TFG. Se ha informado que del 20 al 40% de los individuos con EUA pueden progresar a la macroalbuminuria y el 20% de ellos a ERT.

• (3)

  Insuficiencia renal progresiva que cursa con proteinuria franca (≥300mg/dl) y una notable reducción de la TFG (<30ml/min). La macroalbuminuria identifica a los pacientes diabéticos con daño renal histológico sustancial y predice un descenso lineal de la TFG.

Para la detección de la aparición y la progresión de la nefropatía diabética es obligatoria la evaluación de EUA todos los años desde el inicio de la diabetes tipo2, y el cálculo de la TFG a partir de la creatinina sérica mediante el uso de una de las fórmulas actualmente validadas (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal [MDRD] o por la fórmula del Grupo Colaborador de la Epidemiologia de la Enfermedad Renal Crónica [CKD-EPI]).

Los pacientes hipertensos con diabetes tipo2 tienen un riesgo 1,9 veces mayor de presentar ECV que los pacientes hipertensos sin diabetes77. Se considera que factores como los niveles de fibrinógeno elevados, en particular durante el control glucémico deficiente, los niveles elevados del inhibidor-1 del activador de plasminógeno y la aumentada agregación plaquetaria pueden ser los responsables78. Estas alteraciones relacionadas con la diabetes pueden aumentar el riesgo de trombosis en el sitio de rotura de la placa y también el riesgo de reinfarto después de la terapia trombolítica o de la revascularización. Además son frecuentes las arritmias cardíacas como consecuencia de la disfunción autonómica. La evaluación de la ECC debe incluir una prueba de esfuerzo ser seguido, si es positivo, por un estudio de perfusión miocárdica (tomografía computarizada por emisión de fotón único).

La diabetes es un importante factor de riesgo para disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. En el estudio Monica Glasgow la incidencia de disfunción ventricular izquierda fue mayor en los pacientes diabéticos (29%) en comparación con los no diabéticos (7%)79. En el estudio de Framingham el riesgo relativo de insuficiencia cardíaca clínica fue 3,8 veces mayor en hombres diabéticos y 5,5 veces en mujeres con diabetes, en comparación con población sin diabetes80. En los pacientes diabéticos con hemoglobina glucosilada (HbA1c) menor de 7,0% la tasa de falla cardíaca fue 4,2 por 1.000 pacientes-año, la misma que aumentó a 9,2/1.000 pacientes-año cuando la HbA1c fue mayor del 10%80. El mal pronóstico de estos pacientes ha sido explicado por una miocardiopatía diabética subyacente, agravada por la hipertensión y por la enfermedad isquémica del corazón81.

La alta prevalencia y las implicaciones en la morbimortalidad que tiene la insuficiencia cardíaca determinan la imperiosa necesidad de la identificación temprana de sus factores de riesgo y de los signos clínicos asociados. Una historia clínica cuidadosa ayuda a detectar los síntomas de la insuficiencia cardíaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, tos nocturna y fatigabilidad fácil), a pesar de que los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo pueden no presentar estos síntomas82. Por lo tanto, el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes diabéticos e hipertensos puede requerir pruebas adicionales. Aunque el electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ser útiles, la ecocardiografía Doppler es necesaria para visualizar las alteraciones cardíacas estructurales y funcionales que subyacen a la insuficiencia cardíaca, y es la prueba recomendada cuando se sospecha insuficiencia cardíaca. Como la insuficiencia cardíaca es un predictor de muerte cardíaca súbita, se recomienda la realización de un ECG Holter para la detección de arritmias.

Las tasas de discapacidad relacionada con ictus y accidente cerebrovascular son más altas en los diabéticos que en los no diabéticos83. El riesgo de accidente cerebrovascular fatal versus no fatal es mayor cuanto mayor es el nivel de Hb A1C, incluso muchos años antes que se presente el evento83–85.

Los beneficios de la reducción de la PA en los pacientes diabéticos fueron demostrados claramente en los estudios HOT89 y UKPDS90, entre otros91–95. Hay que destacar que los diabéticos pueden requerir un tratamiento más intenso para alcanzar los mismos niveles de PA que los no diabéticos. En verdad, casi todos los pacientes diabéticos necesitan, además de las medidas no farmacológicas, un tratamiento antihipertensivo combinado para alcanzar los objetivos del tratamiento, y tan temprano como sea posible.

Recientemente ha sido ampliamente debatida la meta de PAS que debe alcanzarse para garantizar una protección óptima del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos con diabetes. Una serie de directrices en el pasado1,2,69,70 habían recomendado una meta menor (<130/80mmHg en diabéticos y en general en pacientes de alto riesgo) a la recomendada (<140/90mmHg) en pacientes hipertensos de riesgo bajo-moderado. Sin embargo, una revalorización reciente de la evidencia disponible71,96 demostró que ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento antihipertensivo en diabéticos con hipertensión logró un promedio de los valores de PAS por debajo de 130mmHg, y el reciente estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)97 no mostro ninguna reducción adicional de los eventos cardiovasculares, y más bien se observó una mayor incidencia de efectos adversos en los pacientes diabéticos aleatorizados para alcanzar una PAS <120mm Hg en comparación con los aleatorizados para alcanzar una PAS <140mmHg (los valores medios realmente alcanzados fueron de 119 y 133mmHg). Una serie de recientes metaanálisis98,99 dirigidos a correlacionar los eventos cardiovasculares con la PA obtenida no han encontrado ningún beneficio adicional o un empeoramiento de la incidencia de eventos cardiovasculares cuando se alcanza una PA más baja, con la posible excepción de la incidencia de accidentes cerebrovasculares99. En realidad, parece que en pacientes hipertensos con diabetes el objetivo de PAS<140mmHg debe ser recomendado al igual que en los no diabéticos hipertensos. Los valores apenas por encima de 130mmHg (como se logró en ACCORD97 y ADVANCE100) parecen ser seguros y pueden ser más eficaces en la reducción o prevención de microalbuminuria100. En cuanto al objetivo de PAD, los resultados del HOT89 y del UKPDS90 indican que los valores entre 80 y 85mmHg son beneficiosos.

En cuanto a los pacientes diabéticos con nefropatía, las guías anteriores recomendaron como objetivo de PA cifras de <130/80mmHg y <120/75 en caso de proteinuria. Una revisión reciente101 demostró que estas recomendaciones no se basaron en resultados de ensayos clínicos de largo plazo, y que se obtuvieron de estudios observacionales no aleatorizados. Parece prudente, por lo tanto, recomendar que los objetivos de PA sean los mismos para los pacientes diabéticos con y sin nefropatía.

Cinco clases de agentes antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensinaii [ARA] y bloqueadores de canales de calcio [BCC]) han sido utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados que demostraron que reducir la PA reduce significativamente los eventos cardio-cerebro-vasculares y la afectación renal en pacientes hipertensos con diabetes y sin diabetes102. Por lo tanto, todos ellos pueden ser utilizados en pacientes hipertensos con diabetes tipo2. Sin embargo, se recomienda que para iniciar el tratamiento con monoterapia se debe elegir los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA o ARA) debido a su mayor efecto antiproteinúrico. Los ARA son generalmente mejor tolerados, tema que es relevante en pacientes con hipertensión y diabetes en los cuales la adherencia al tratamiento es esencial. Como regla general se recomienda seleccionar un agente de acción prolongada que proporcione reducción de la PA durante las 24h con el fin de utilizar una administración diaria única. Las agencias reguladoras norteamericana y europea (FDA y EMEA) han aprobado el ramipril (IECA) y el telmisartán (ARA) como fármacos cardioprotectores en pacientes con alto riesgo cardiovascular (pacientes hipertensos con diabetes tipo2) con base en los resultados de los estudio HOPE94 y ONTARGET103.

En la mayoría de los pacientes hipertensos con diabetes tipo2 no es fácil alcanzar los objetivos de PA con monoterapia, por lo que el tratamiento debe incluir 2 o más agentes antihipertensivos. Si antes del tratamiento la PAS/PAD están muy lejos de los valores objetivo, se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de 2 medicamentos: una combinación fija de un IECA o ARA con un BCC dihidropiridínico o un diurético. El estudio The Avoiding Cardiovascular Events trough Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)104 demostró mayores beneficios con un IECA/BCC en lugar de una combinación IECA/diurético, pero estos interesantes datos deben ser confirmados. Cuando se necesitan 3 medicamentos, se recomienda utilizar un IECA o un ARA más un BCC y un diurético tiazídico. En pacientes con una TFG<30ml/min, los diuréticos tiazídicos deben ser sustituidos por un diurético de asa (como furosemida) en las dosis apropiadas. La asociación de IECA y ARA, como también de un IECA o ARA con un inhibidor de renina (aliskireno) tiene un mayor efecto antiproteinúrico, pero la asociación de IECA y ARA no demostró una mayor reducción de desenlacces en el estudio ONTARGET103 y hubo más efectos adversos, y en ALTITUDE105, un ensayo en pacientes diabético que estudió la asociación de aliskireno con un IECA o ARA, fue prematuramente interrumpido por la presencia de una mayor cantidad de eventos adversos de la asociación. Por tanto, la asociación de dos diferentes drogas que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) esta desaconsejado.

Los diuréticos y los bloqueadores beta, particularmente en asociación, aumentan la resistencia a la insulina y pueden facilitar la aparición de diabetes en sujetos predispuestos, por lo que esta asociación se debe evitar en lo posible en pacientes hipertensos con prediabetes o con síndrome metabólico. Recientemente se ha demostrado que los bloqueadores beta vasodilatadores, tales como nebivolol y carvedilol, no afectan la sensibilidad a la insulina, y en el caso del nebivolol se ha demostrado que no altera la tolerancia a la glucosa, incluso en asociación con diuréticos tiazídicos106. Por lo tanto, los bloqueadores beta vasodilatadores deben ser preferidos en aquellas condiciones en las cuales hay razones de peso para la administración de un bloqueador beta (enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, taquiarritmias, etc.).

En pacientes con insuficiencia renal y/o disfunción cardíaca, la función cardíaca puede mejorar mediante la administración de antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona), los cuales se han demostrado eficaces en la hipertensión resistente. Sin embargo, los niveles séricos de potasio y la TFG deben ser estrechamente controlados en los pacientes con enfermedad renal utilizando un inhibidor del sistema RAA y un antagonista de la aldosterona.

Se ha demostrado que los bloqueadores alfa mejoran la resistencia a la insulina y podrían utilizarse como un agente adicional en pacientes hipertensos con diabetes tipo2 en los cuales no se alcanzan los objetivos de PA. Sin embargo, estos agentes no se recomiendan como monoterapia excepto en pacientes hipertensos con hipertrofia prostática. La tabla 8 indica los fármacos antihipertensivos que deben ser preferidos para el manejo farmacológico de los pacientes hipertensos con diabetes tipo2 y condiciones especiales.

La población latinoamericana está constituida por diferentes etnias107. La prevalencia de los diferentes grupos étnicos en cada país de América Latina se caracteriza por una mezcla de razas, etnias y culturas como en ningún otro continente.

A pesar de la gran cantidad de población negra en América Latina, no existe ningún estudio epidemiológico sobre la prevalencia de hipertensión y diabetes en esta población, y ningún estudio ha investigado, en una muestra suficientemente grande y utilizando metodologías consistentes, la ingesta de alimentos, la actividad física y la composición corporal asociadas con hipertensión y diabetes. La mayor parte de la información obtenida resulta de los estudios realizados en Estados Unidos que incluyeron a negros que han emigrado de América Latina y el Caribe a Estados Unidos108,109 o jóvenes negros nacidos en Estados Unidos pero de origen latino y del Caribe32.

Por lo tanto, la primera recomendación del Consenso Latinoamericano es la de apelar para que las organizaciones académicas y gubernamentales en América Latina apoyen la investigación epidemiológica, clínica y terapéutica en los descendientes africanos que habitan en Latinoamérica para comprobar si los resultados de los estudios de Estados Unidos también se aplican a la población negra que vive en América Latina. Al momento existe un único estudio que evalúa la importancia de la hipertensión arterial en un distrito rural de negros que viven en la provincia de Esmeraldas, en Ecuador110, en donde se examinaron 4.284 de los 8.876 adultos que viven en la zona. Un total de 1.542 (36%) fueron hipertensos, y de ellos solo 4 (0,3%) estaban bien controlados con el tratamiento recibido. En los 2,5años de seguimiento las ECV fueron la principal causa de muerte en la población adulta. Además, 4 de cada 5 personas que murieron por ECV tenían antecedentes de hipertensión arterial. En verdad, la prevalencia de hipertensión no controlada en este estudio fue mucho mayor que lo reportado en los estudios realizados en Estados Unidos.

Hasta no tener una cantidad adecuada de datos originados de estudios que deben realizarse en la población negra de América Latina, el Consenso recomienda la adopción de las recientes guías de la Sociedad Internacional de Hipertensión en Negros111. De acuerdo con este último documento existe una clara diferencia geográfica en la prevalencia de la hipertensión entre personas de raza negra: el 14% en África Occidental, el 26% en el Caribe y el 33% en Estados Unidos. Estas diferencias son tentativamente atribuidas a diferencias en la dieta y en el estilo de vida. En Estados Unidos las mujeres negras son más sedentarias, tienen un elevado aporte calórico y son más obesas desde el período preadulto112,113. Los factores genéticos y ambientales, tales como el bajo nivel socioeconómico, la alta ingesta de sodio en la dieta y/o baja de potasio, y el peso bajo al nacer por desnutrición materna, han sido asociados con un pobre desarrollo renal y menor número de nefronas, lo que predispone a hipertensión arterial y a disfunción renal temprana114,115.

Las complicaciones cardiorrenales relacionadas con la hipertensión arterial y la diabetes tipo2 (derrame cerebral, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca crónica en fase terminal o insuficiencia renal) se producen más a menudo en negros que en blancos. Los negros hipertensos tienen un riesgo de 4 a 20 veces mayor de progresión a diálisis que los blancos con similares niveles de PA, y la mortalidad en los hombres afroamericanos es 3 veces mayor (49%) que en los blancos no hispanos en Estados Unidos (16%), y 2 veces y media mayor en mujeres de raza negra (37%) que en las mujeres blancas no hispanas (14%)116.

La elección entre monoterapia antihipertensiva o terapia combinada depende de la presencia o ausencia de comorbilidades, y de la eficacia específica de los medicamentos a ser utilizados. Estudios comparativos han demostrado que los hipertensos negros tienen una mejor respuesta a los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida o clortalidona) y a los bloqueadores de los canales de calcio, que a los IECA o los ARA, o a los bloqueadores beta117,118. El mejor control siempre se obtiene si se reduce la ingesta de sodio. Además, los negros son más propensos a presentar edema angioneurótico en respuesta a los IECA que los blancos119. Por lo tanto, en los negros la monoterapia debe basarse en un diurético o un bloqueador de los canales de calcio, y cuando se requiera terapia combinada, esta debe incluir un BCC y/o un diurético más un bloqueador del sistema RAA, preferiblemente un ARA (tabla 8).

La población de América Latina que vive en la Cordillera de los Andes comparte similares características y patrones históricos de colonización con los que viven en altitudes más bajas, siendo en su mayoría amerindios o mestizos. Las personas que viven a gran altitud (más de 3.000m sobre el nivel del mar) constituyen un grupo especial en el que la prevalencia la hipertensión y diabetes es muy poco conocida. Un estudio poblacional120 que incluyó a 1.878 adultos en los Andes peruanos mostró que la prevalencia de hipertensión fue del 15,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14,0-17,4%), que no hubo diferencias por sexo, y que aumentó considerablemente con la edad, sobre todo en las mujeres. Las tasas de conocimiento, tratamiento y control fueron del 47,9, del 39,5 y del 14%, respectivamente. La PAD aumentó hasta la edad de 50años y alcanzó una meseta a partir de entonces, mientras que la PA media siguió aumentando con la edad, incluso después de 50años de edad.

El tipo predominante de hipertensión fue sistólica-diastólica (41,7%; IC95%: 35,1-48,5%) o diastólica aislada. La hipertensión sistólica aislada representó solo el 29,3% de los casos (IC95%: 23,9-35,4%) y fue responsable de una minoría de casos en todos los grupos de edad antes de los 70años. El dato de que la hipertensión diastólica es la predominante en la Cordillera de los Andes a más de 3.000m sobre el nivel del mar fue recientemente confirmado en otro estudio121, en el que se encontró que más del 50% de esta población no conocía su condición de hipertenso. Este estudio también mostró que la prevalencia de hipertensión arterial fue similar en la costa, la sierra y la selva del Perú120,121.

El reporte demográfico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)/WHO en Latinoamérica122 demuestra que la población mayor de 60años representa el 14% de la población total en Argentina, el 10% en Brasil, el 13% en Chile, el 8% en Colombia, el 9% en Ecuador, el 7% en Paraguay, el 8% en Perú, el 18% en Uruguay, el 8% en Venezuela y el 8% en México.

Los ancianos, definidos como las personas mayores de 65años, tienen un mayor riesgo de hipertensión arterial, especialmente de hipertensión sistólica aislada123,124, lo que implica un riesgo cardiovascular adicional, ya que la presión de pulso superior a 65mmHg se asocia con una mayor rigidez de la pared de las arterias grandes y aumento de la morbimortalidad cardiovascular124. La MAPA durante 24h se considera una herramienta útil para optimizar la evaluación clínica de los pacientes hipertensos de edad avanzada125,126, en quienes se observa una caída nocturna anormal de la PA y oleadas de aumento matutino de la PA, comportamiento que se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular127,128, aunque estos hallazgos han sido recientemente cuestionados129.

Todos los ensayos que han demostrado los beneficios de la disminución de la PA en los ancianos se han dirigido a un objetivo de PAS<150mmHg96, y este debe ser considerado como el objetivo meta basado en la evidencia para ancianos hipertensos, pero por otro lado en ancianos sanos se recomienda un objetivo similar a la propuesta para hipertensos jóvenes (≤140mmHg). También hay evidencia de beneficios en la reducción de la PAS a <150mmHg en hipertensos mayores de 80años130. Personas frágiles o complicadas deben ser tratadas con especial atención para no empeorar sus condiciones generales de salud.

En las personas de edad avanzada el tratamiento farmacológico debe iniciarse gradualmente para garantizar una buena tolerabilidad y calidad de vida. La sexualidad (disfunción sexual), el sueño y el estado funcional deben ser considerados en la evaluación clínica de esta población10.

Diversos ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la reducción de la hipertensión sistólica aislada131-133 mediante el uso de diuréticos o BCC. Otros ensayos clínicos en ancianos hipertensos en los cuales se incluyó un número importante de pacientes con hipertensión sistólica aislada han utilizado IECA y ARA, fármacos que también son útiles en las personas de edad avanzada, tanto en monoterapia como en combinación.

En los pacientes con riesgo cardiovascular asociado o comorbilidades, el fármaco de elección debe ser seleccionado de acuerdo con la enfermedad concomitante de acuerdo a lo indicado en la tabla 8. Son recomendables las drogas de larga acción para obtener un mejor cumplimiento y una acción antihipertensiva sostenida de 24h.