Uno de los objetivos de las nuevas tecnologías y técnicas en cirugía mínimamente invasiva es lograr una cirugía sin o con mínimas cicatrices visibles.
La cirugía a través de orificios naturales podría considerarse como un paradigma de este desarrollo pero todavía no ha sido posible su completa implantación.
Sin embargo, la innovación resultante de la investigación en cirugía a través de orificios naturales ha permitido introducir una serie de «tecnologías puente» que permiten desarrollar la cirugía mínimamente invasiva con los estándares de eficacia y seguridad exigibles, siendo la cirugía laparoscópica a través de incisión única el concepto más atractivo en este momento.
El objetivo de este trabajo es revisar el concepto de cirugía laparoscópica a través de incisión única y clasificar las herramientas disponibles para su implantación y desarrollo.
One of the aims of the new technologies and techniques in minimally invasive surgery (MIS) is to achieve a surgery without or with minimal visible scars.
Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) might be considered to be a paradigm of this development but it has not yet been possible to implement this universally.
Nevertheless, the resultant innovation of research into NOTES has enabled “bridge technologies" to be introduced that allow MIS to be developed with the required standards of efficiency and safety.
The aim of this paper is to review the concept of single incision surgery and to classify the available tools for its development and implementation.
La expansión durante los 3 últimos años de nuevas tecnologías y técnicas en cirugía mínimamente invasiva (CMI) tiene como objetivo fundamental la consecución de uno de los principales ideales de la cirugía actual, la cirugía sin cicatrices visibles.
La cirugía sin o con mínimo traumatismo de la pared abdominal llevaría al extremo, al menos en teoría, todas las ventajas de la CMI. En este contexto, la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) podría considerarse como un paradigma de desarrollo de la CMI pero, si bien se ha probado su factibilidad y seguridad en ámbitos clínicos, todavía no ha sido posible su completa implantación y desarrollo debido a una respuesta incompleta a los interrogantes planteados1,2.
Sin embargo, la innovación resultante de la investigación en NOTES ha permitido introducir una serie de «tecnologías puente» que permiten desarrollar la CMI con los estándares de eficacia y seguridad exigibles, siendo la cirugía a través de una única incisión el concepto más atractivo en este momento (fig. 1).
El objetivo de este trabajo es revisar el concepto de cirugía a través de incisión única y clasificar las herramientas disponibles para su implantación y desarrollo.
NomenclaturaExiste un importante grado de confusión al respecto de la nomenclatura utilizada para referirse a este tipo de cirugía, habiéndose descrito numerosos términos que hacen referencia a la existencia de una única incisión, la utilización de un solo trócar o a la vía de acceso umbilical (tabla 1)3. Recientemente, el Laparoendoscopic Single-Site Surgery Consortium for Assessment and Research concluyó que el término LESS surgery es el que recoge con más exactitud la filosofía y aspectos prácticos de este abordaje4. Por último, el término cirugía laparoscópica a través de incisión única probablemente sea apropiado para referirnos a este tipo de abordaje en nuestra lengua, reservando el término puerto único multicanal para los dispositivos de acceso que se utilizan en ella.
Nomenclatura
| Incisión única | |
| SILS | Single-incision laparoscopic surgery |
| LESS | Laparoendoscopic single-site surgery |
| SSL | Single-site laparoscopy surgery |
| Dispositivo único | |
| SPA | Single-port access |
| SLAPP | Single laparoscopic port procedure |
| SPLS | Single-port laparoscopic surgery |
| SPL | Single-port laparoscopy |
| Acceso umbilical | |
| OPUS | One-port umbilical surgery |
| TUES | Trans-umbilical endoscopic surgery |
| eNOTES | Embryologic NOTES |
| NOTUS | Natural orifice transumbilical surgery |
En la actualidad, la accesibilidad a estos dispositivos no es universal, encontrándose muchos de ellos en fase de desarrollo, mejora o promoción comercial. En nuestro país, en el mercado se suministran los dispositivos SILS® (Covidien, Autosuture, Hamilton, Bermuda) y TriPort® (Advanced Surgycal Concepts; Whilock; Bray; Irlanda), así como numerosos trócares para la realización de técnicas de incisión única multipuerto. En la tabla 2 se muestran los dispositivos desarrollados y sus principales características.
Puertos únicos multicanal y características principales
| Dispositivo | Incisión (mm) | N.° Canales | Canal≥12mm | Inventariable |
| TriPort® | 15–20 | 3 | Sí | – |
| QuadPort® | 25–60 | 4 | Sí (15mm) | – |
| AirSeal® | 15–20 | – | Sí | – |
| Uni-X® | 15–20 | 3 | No | – |
| SILS® | 15–20 | 3 | Sí | – |
| X-Cone® | 15–20 | 3 | Sí | Sí |
| Endocone® | >20 | 8 | Sí | Sí |
| SSL® | 15–20 | 3 | Sí (15mm) | – |
En general, todos los dispositivos son puertos multicanal con distintos tipos de válvula (plástico, gel, goma). Por su novedoso diseño, merece una mención especial el dispositivo Airseal®, que utiliza una cámara de presión positiva continua que excede la del neumoperitoneo y sirve de válvula para la introducción de los instrumentos.
ImagenEl tamaño de la incisión y la existencia de un puerto con múltiples accesos limitan las posibilidades de navegación debido a un campo reducido en el que compiten laparoscopio e instrumentos. Este problema se intenta paliar utilizando distintos tipos de laparoscopio. Probablemente, un simple laparoscopio de 5mm con visión de 30° sea el dispositivo más versátil que podemos encontrar en la actualidad para trabajar con un puerto único.
Existen otros laparoscopios mucho más complejos que pueden aportar ventajas tales como la óptica con ángulos de visión intercambiables Endo Cameleon® (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania) o el laparoscopio con punta flexible LFT-VP Endo Eye® (Olympus, Tokyo, Japon)
Por último, también se han utilizado endoscopios flexibles como óptica con el fin de paliar los déficits de visión encontrados5.
InstrumentalLa existencia de una incisión única de acceso al abdomen hace que exista una mínima triangulación y una competencia por el área externa de trabajo, lo cual redunda en una pérdida de capacidad de tracción tisular y de ergonomía.
Estas dificultades se intentan solventar mediante la utilización de instrumentos articulados, multiacodados o curvados y de distintas longitudes (tabla 3).
Los instrumentos articulados permiten triangular pero, en la mayoría de los casos, aunque se han diseñado para solventar el problema de espacio y del cruce de manos en el área externa de trabajo, su eficacia es limitada. Por otro lado, los instrumentos acodados mejoran la triangulación y alejan las manos en el área de trabajo, pero tienen una utilidad limitada ya que son modelos fijos diseñados para tipos de cirugía específicos.
Experiencia clínicaLa primera serie de colecistectomía a través de incisión única fue publicada en el año 19976, después de que ginecólogos y cirujanos pediátricos desarrollaran técnicas de ligadura tubárica, apendicectomía e histerectomía por esta vía de acceso7–9.
Posteriormente, existe un período amplio de tiempo con una escasez de publicaciones destacables hasta que Cuesta et al10 presentan en 2008 su experiencia con la «colecistectomía invisible», incrementándose de forma exponencial el número de referencias sobre este procedimiento durante los últimos meses11–22. De forma paralela a la colecistectomía a través de puerto único, se ha desarrollado una notable experiencia con otros procedimientos básicos tales como la apendicectomía23–28 y la cirugía de pared abdominal29–33.
Con respecto a los procedimientos quirúrgicos avanzados, existe experiencia en cirugía colorrectal y bariátrica. Desde el año 2008 se han descrito colectomías derechas e izquierdas, tanto por enfermedad benigna como maligna34–44, habiéndose publicado recientemente la primera resección de recto por enfermedad benigna45. La experiencia en cirugía bariátrica es amplia en instalación de banda gástrica46–50, habiéndose descrito recientemente los primeros casos de manga51 y bypass gástrico52.
Finalmente, existe una experiencia anecdótica con un buen número de procedimientos tales como en adrenalectomía transabdominal y retroperitoneal53–58, esplenectomía59,60, tratamiento de lesiones quísticas61,62, gastrostomía63,64 y anastomosis gastroyeyunal65,66.
En general, la mayoría de las publicaciones previamente citadas aportan poca evidencia científica ya que se trata de casos clínicos o series retrospectivas, cuyo interés se basa únicamente en ilustrar la factibilidad, seguridad y beneficio cosmético de los distintos procedimientos. No obstante, todos estos trabajos demuestran el esfuerzo que se realiza por desarrollar esta área de conocimiento.
Ventajas e inconvenientesDesde el punto de vista clínico existen una serie de beneficios potenciales no probados científicamente. Conceptualmente, la cirugía laparoscópica a través de incisión única aportaría las ventajas del NOTES pero con una dependencia tecnológica mucho menor, evitando los problemas derivados del acceso visceral. Por ello, esta tecnología se presenta con una mayor factibilidad, accesibilidad y economía que otras técnicas emergentes34,62.
Además, existen algunas situaciones en las que podría resultar especialmente atractiva, como es el caso de pacientes con una hernia umbilical concomitante a través de la cual instalar el puerto único o en los que es imperativa la ampliación de una incisión para la extracción de una pieza quirúrgica.
Por el contrario, existen una serie de problemas no resueltos que son inherentes a una tecnología en desarrollo como es la ruptura de algunos conceptos básicos para la práctica de la CMI y la adopción de otros nuevos. La visión lineal, la dificultad en la triangulación, la diferente ergonomía y la necesidad de instrumental específico son algunos aspectos sobre los que es necesario trabajar y desarrollar estándares de utilización.
Finalmente, es necesario destacar la escasez de estudios19,28 que aportan evidencia sobre los resultados obtenidos con estas técnicas, destacando la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre el abordaje convencional y el realizado mediante incisión única. Además, es necesario llamar la atención sobre algunos peligros potenciales no investigados, como son las complicaciones de la herida quirúrgica. Por ello, es importante destacar el problema potencial de la hernia incisional, complicación especialmente preocupante en un contexto en el que la cosmética es uno de los principales beneficios. En este sentido, y basados en nuestra experiencia previa con la técnica Safe Port Plug para el cierre de orificios de trócares, hemos puesto en marcha un ensayo estudio clínico cuyo objetivo primario es la evaluación de distintos tipos de cierre de la incisión tras cirugía a través de puerto único67.
Estudios clínicos y evaluación de sus resultadosLa difusión incontrolada de nuevas técnicas en cirugía endoscópica puede dar lugar a problemas similares a los provocados durante los primeros años de expansión de la cirugía laparoscópica tradicional. Además, es importante destacar que el objetivo de estas técnicas debe centrarse en la mejora de la atención a los pacientes, objetivo que no debe quedar diluido por otros intereses. Por todo ello, cualquier procedimiento novedoso en cirugía endoscópica debe ser evaluado desde el punto de vista de su seguridad, eficacia, coste y accesibilidad68.
Recientemente se ha propuesto un procedimiento para la evaluación de innovaciones quirúrgicas a través del modelo IDEAL (idea, developement, explanation, assessment, long-term study)69,70. El citado modelo se basa en que el proceso de innovación debe desarrollarse desde su inicio, de forma continua y ordenada, junto con un proceso de evaluación, hasta llegar a su definitiva validación por medio de estudios randomizados71.
Actualmente, la cirugía a través de incisión única se encuentra en un proceso de evolución que exige la realización de un registro unificado que permita la evaluación de los procedimientos en términos de seguridad y eficacia. En algunos procedimientos, con un número significativo de casos publicados con mínima morbilidad y sin mortalidad, como es el caso de la colecistectomía, estaríamos en condiciones de iniciar un proceso de validación de la técnica frente a otros estándares mediante estudios prospectivos y randomizados71.
ConclusionesLa cirugía sin incisiones visibles y por incisión única es un concepto novedoso del que se han hecho eco cirujanos, pacientes e industria de instrumental y equipos.
La cirugía laparoscópica a través de incisión única puede considerarse una herramienta de desarrollo de la CMI, consolidándose progresivamente como tecnología puente entre la cirugía laparoscópica convencional y las técnicas emergentes más avanzadas.
Aunque la cirugía laparoscópica a través de incisión única ofrece claras ventajas sobre la cirugía NOTES, todavía no puede considerarse una opción madura, siendo necesarios estudios que demuestren sus beneficios potenciales.
Además, es necesario desarrollar dispositivos e instrumental que garanticen un elevado nivel de reproducibilidad de los procedimientos en un contexto de eficacia y seguridad.
Por último, es necesario el desarrollo de herramientas que evalúen la seguridad y eficacia esta nueva tecnología, tales como el desarrollo de registros que aseguren la comunicación de todos los casos realizados y sus resultados, así como la validación de las distintas técnicas mediante estudios prospectivos randomizados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
