En la actualidad persiste la controversia sobre la mejor terapia comprensiva tras realizar una safenectomía interna. El objetivo de este artículo es evaluar si el uso de medias de compresión controlada presenta igual grado de seguridad y eficacia que el uso del vendaje compresivo en el postoperatorio inmediato de la safenectomía interna.
Material y métodosEstudio prospectivo, aleatorizado, no ciego, comparando tres grupos: a) vendaje compresivo convencional durante una semana; b) vendaje compresivo convencional sustituido por una media tubular de compresión controlada a las 5h de su colocación, y c) colocación directa de la media tubular de compresión controlada, realizado en cincuenta y cinco pacientes ambulatorios consecutivos con indicación de safenectomía en uno de sus miembros inferiores y que cumplan los criterios de inclusión. La hipótesis de trabajo consistió en que la media tubular de compresión controlada puede sustituir, en términos de eficacia, seguridad y comodidad, al vendaje habitual tras stripping de safena en el postoperatorio inmediato. Las variables a analizar fueron dolor, control de la hemorragia, analgésicos en el postoperatorio, secuelas de equimosis, incapacidad durante la primera semana del postoperatorio y grado de confort.
ResultadosNo existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres tipos de compresión ensayada en cuanto a seguridad, efectividad, grado de confort, dolor y consumo de analgésicos, pero sí en cuanto al grado de comodidad a favor del uso de la media.
ConclusionesLa media tubular de compresión controlada sustituye con gran ventaja al vendaje compresivo tras safenectomía interna en pacientes ambulatorios, presentando la misma efectividad y seguridad.
There is still controversy on the best compression therapy after performing a greater saphenectomy. The purpose of this study is to establish whether the use of a controlled compression stocking has the same level of safety and efficacy as a compression bandage in the immediate post-operative period after a greater saphenectomy.
Material and methodsA prospective, randomised, open-labelled study, comparing three groups: a) a conventional compression bandage for one week, b) a conventional compression bandage replaced by a controlled tubular compression stocking at 5h of its putting in place, c) immediate direct use of the controlled tubular compression stocking, was conducted on fifty-five consecutive outpatients with a greater saphenectomy in one of their legs, and who fulfilled the inclusion criteria. The working hypothesis was that the controlled tubular compression stocking could replace, in terms of efficacy, safety and comfort, the usual controlled compression in the immediate post-operative period after saphenous vein stripping. The analysis variables were pain, control of bleeding, analgesics in the post-operative period, bruising, incapacity during the first week after the operation and comfort level.
ResultsThere were no statistically significant differences found between the three types of compressions studied as regards, safety, efficacy, comfort level, pain and analgesic consumption, but there was as regards the level of convenience in favour of the use of the stocking.
ConclusionThe controlled tubular compression stocking can replace the compression bandage with more advantages after greater saphenous vein stripping in outpatients, having the same safety and efficacy.
Desde hace mucho tiempo se conoce el efecto de disminución del volumen venoso y del edema intersticial en los pacientes con insuficiencia venosa crónica que causan las medias de compresión gradual, aunque recientemente se ha cuantificado con más exactitud1,2. También es conocido el efecto preventivo sobre la recidiva después de la cirugía en pacientes con insuficiencia venosa crónica3.
Cualquier paciente que haya sido sometido a una safenectomía interna ha experimentado lo molesto que resulta el vendaje compresivo postoperatorio habitual, independientemente del tiempo de uso prescrito. Este tipo de compresión en el postoperatorio inmediato tiene la gran ventaja de que se puede adaptar perfectamente a las necesidades de compresión de cada miembro inferior, aunque pueden suceder diversos eventos después de su colocación, dependiendo de las habilidades del personal sanitario que lo haya colocado, ya sea el propio cirujano o el personal de enfermería.
El stripping de safena ha vuelto a demostrarse recientemente4 como la técnica más coste-efectiva, y más efectiva clínicamente a largo plazo, cuando la indicación es adecuada, en comparación con la escleroterapia y el tratamiento conservador, que deben reservarse para patología venosa de menor entidad. Junto con el vendaje compresivo en dos capas, continúa siendo la técnica más utilizada en los Servicios de Cirugía General de España5 para tratar la patología venosa, aunque el uso del láser endovenoso va ganando adeptos6.
Estudios previos7 habían demostrado buenos resultados pacientes que utilizaron medias de compresión gradual una semana después de safenectomía interna total, en una unidad de cirugía mayor ambulatoria, tras tres días de vendaje postoperatorio.
En un estudio8 en el que se comparaba el stripping de vena safena interna con oliva con el stripping por invaginación, el vendaje postoperatorio se sustituyó al segundo día por una media de compresión durante seis semanas.
No hemos encontrado ningún estudio en el que el vendaje compresivo postoperatorio haya sido sustituido por una media de compresión controlada al cabo de unas horas en el mismo día de la intervención, ni estudios en los que se haya colocado directamente una media de compresión, evitando el molesto vendaje. Se desconoce, por tanto, la eficacia y seguridad de sustituir inmediatamente, o antes de 24h, el vendaje compresivo postoperatorio por una media de compresión controlada, tras safenectomía interna por stripping.
El objetivo general de este trabajo consistió en averiguar si el uso de una media de compresión controlada presenta igual grado de seguridad y eficacia que el uso del vendaje compresivo en el postoperatorio inmediato de la safenectomía interna. El vendaje puede dirigirse en sentido distal o proximal; en cambio, la media inicia necesariamente su función desde el pie hacia el muslo, por lo que su colocación inmediata se realiza durante el stripping en sentido proximal. Los objetivos específicos consistieron en conocer si la media podía colocarse de forma inmediata (stripping en sentido proximal) o debía realizarse un vendaje provisional (stripping en sentido distal) mantenido durante un período de 5h (propuesto arbitrariamente) antes de colocar la media.
En caso de comprobar que la seguridad y eficacia de la media es igual a las que proporciona el vendaje en términos de control de la hemorragia, secuelas de equimosis e incapacidad, el paciente tendría un postoperatorio más cómodo en condiciones de dolor, consumo de analgésicos, facilidad para el aseo y el movimiento, y ausencia de complicaciones propias del vendaje compresivo.
Material y métodosEl estudió se llevó a cabo en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y en la Unidad de Atención al Pie Diabético e Insuficiencia Venosa Crónica del Hospital Universitario «Reina Sofía», de Córdoba, desde octubre de 2008 a julio de 2009.
DiseñoEstudio prospectivo, aleatorizado, no ciego, comparando tres grupos:
- a)
vendaje compresivo convencional durante una semana,
- b)
vendaje compresivo convencional sustituido por una media de compresión controlada a las 5h de su colocación,
- c)
colocación directa de la media de compresión controlada.
Criterios de inclusión
- •
Insuficiencia de la vena safena interna (grados C2 a C6 de la CEAP).
- •
Realización de stripping de la vena safena interna.
- •
Consentimiento informado.
Criterios de exclusión
- •
Tromboflebitis previa
- •
Tratamiento con inmunosupresores
- •
Enfermedad reumática
- •
Patología maligna
- •
Cirugía anterior sobre la vena safena interna
- •
Enfermedad arterial periférica
- •
Obesidad
- •
Diabetes mellitus en tratamiento con insulina
- •
HTA no controlada
Se admitió tanto el stripping total como el parcial de safena interna, realizado con fleboextractor y la oliva clásica. El stripping parcial podía ser proximal o distal, dependiendo de la porción afectada. Tanto en el stripping total como el parcial proximal se realizó ligadura del cayado y sus colaterales y crosectomía. El tipo de acto anestésico (intradural o general) quedó a discreción del anestesiólogo. Todos los pacientes recibieron bemiparina 2.500UI subcutánea a las 6h de la anestesia raquídea o inmediatamente después de la anestesia general.
Procedimiento de terapia compresivaEl vendaje compresivo convencional constó de una capa protectora de algodón y otra de venda de crepé (generalmente con dos vueltas), hasta la ingle, mantenido durante una semana. Se utilizaron dos modelos de media tubular de compresión controlada de pierna completa, que variaban según que el diámetro de la pantorrilla fuera mayor o menor de 41cm, y se podía retirar a partir del tercer día para el aseo y durante el descanso nocturno.
El vendaje compresivo habitual, compuesto de 2 unidades de almohadillado de algodón y 2 de venda de crepé, tiene un coste de 1,16€. Una media tubular de compresión controlada cuesta 2,5€.
Variables analizadasUna enfermera, ajena al momento operatorio y al postoperatorio inmediato, recogió por teléfono, a las 48h de la intervención quirúrgica, los siguientes datos: dolor en el miembro intervenido (escala de 1 a 10), unidades de analgésico ingeridas, existencia de hemorragia en heridas e incapacidad (definida como la dificultad para realizar los gestos cotidianos, escala de 0 a 4).
Otra enfermera, ajena al momento operatorio y al postoperatorio inmediato, valoró de forma presencial al 8.o día postoperatorio los siguientes datos: dolor en el miembro intervenido (escala de 1 a 10), unidades de analgésico ingeridas el día anterior, incapacidad (escala de 0 a 4), área total de equimosis en centímetros cuadrados y grado de confort durante la semana (escala de 1 a 5).
Análisis estadísticoSe supuso un nivel de significación del 5% y una potencia del 80%. Con una proporción esperada del 10% respecto al número de pacientes con hemorragia y al área de equimosis, una precisión absoluta entre 7 y 10%, y un 95% de nivel de confianza, se calculó que eran necesarios 106 pacientes (Epidat 3.1), a los que se añadió un 5% para compensar posibles pérdidas, resultando un tamaño muestral de 112 pacientes ambulatorios consecutivos, derivados a la unidad, con indicación de safenectomía interna en uno de sus miembros inferiores y que cumplieran los criterios establecidos. La aleatorización por bloques se realizó con el programa informático MAS v.2.1.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS v.14 para el análisis de los datos, realizando la prueba Ji-cuadrado con la prueba exacta de Fisher para comparar la hemorragia en los tres grupos independientes de pacientes con intención de tratar; se utilizó el análisis de varianza para la comparación por grupos. Las pruebas de Levene y post hoc de de Games–Howell y de Turkey se realizaron cuando fue necesario.
Para contrastar las variables dolor, incapacidad y grado de confort se realizó la prueba de Kruskal-Wallis y la U de Mann-Whitney. Los datos se expresan como media (desviación estándar) o mediana (intervalo intercuartílico) en el caso de las variables cuantitativas, y como número absoluto (%) en el caso de las cualitativas. No fue necesario evaluar la distribución normal de las variables, dado el tamaño de la muestra.
Se estimó un tiempo aproximado de doce meses para la duración del estudio; se programó realizar un estudio estadístico intermedio cuando se hubiera intervenido el 50% de los sujetos de la muestra.
Aspectos éticosSe respetaron los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki. El paciente firmó el documento de consentimiento informado específico. Se obtuvo el informe favorable del Comité Ético de Investigación Clínica. Toda la información obtenida quedó sujeta al mismo nivel de confidencialidad que la contenida en la historia clínica (Ley 41/2002, Ley 15/1999, RD. 994/99).
ResultadosUna vez obtenidos los datos del paciente n.o 55 se realizó el estudio estadístico intermedio, que se presenta a continuación, y como consecuencia de los resultados obtenidos se interrumpió el estudio. Se reclutaron 8 pacientes a los que, finalmente, no se les pudo realizar safenectomía, por lo que se sacaron del estudio. No fue posible contactar antes del 8.o día postoperatorio con un paciente al que se realizó safenectomía, por lo que se considera perdido.
Se reclutaron consecutivamente 42 mujeres (76%) y 13 hombres, con una edad de 43±10 años y un índice de masa corporal de 28±4 (fig. 1). Respecto al tipo de compresión, se realizó un 31% de vendaje tradicional, un 34% (19 casos) de media tras cinco horas de vendaje y un 34% de media colocada inmediatamente. Se realizaron 40 safenectomías totales (73%), 13 distales y dos proximales. El 96% de las anestesias fue regional intradural y el resto general. Solo un paciente sufrió una pequeña hemorragia por la incisión inguinal en las primeras 48h. Treinta y siete pacientes (69%) manifestaron no tener ninguna incapacidad a las 48h; los 17 restantes manifestaron una incapacidad ligera.
El consumo de analgésicos se muestra en las figuras 2 y 3, y el área de equimosis al octavo día se muestra en la figura 4. Las variables estudiadas se resumen en la tabla 1.
Resultados de las variables según el tipo de compresión empleado
| Vendaje | 5h | Media | Sig (IC 95%) | |
| Consumo de analgésicos | ||||
| A las 48h | 5,47 | 5,78 | 4,42 | p=0,161 |
| Al 7.o día | 0,53 | 0,83 | 0,37 | p=0,242 |
| Área de equimosis | ||||
| Al 8.o día | 86,41 | 127,28 | 125,16 | p=0,261 |
| Hemorragia | ||||
| A las 48h | 1 | 0 | 0 | p=0,33 |
| Grado de incapacidad | ||||
| A las 48h | 28,53 | 28 | 26,11 | p=0,831 |
| Al 7.o día | 26,41 | 30,56 | 25,58 | p=0,509 |
| Dolor | ||||
| A las 48h | 31,09 | 28,42 | 23,42 | p=0,311 |
| Al 7.o día | 26,76 | 28,86 | 26,87 | p=0,894 |
| Disconfort | 39,15 | 22,08 | 22,21 | p<0,001 |
| IMC | 28,55 | 28,06 | 27,12 | p=0,787 |
| Proporción de la safenectomía | ||||
| Total | 11 | 15 | 14 | p=0,715 |
| Distal | 5 | 3 | 5 | |
| Proximal | 1 | 1 | 0 | |
5h: vendaje convencional inmediato sustituido a las 5h por una media de compresión controlada; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; Media: colocación directa de una media de compresión controlada; Vendaje: vendaje convencional inmediato mantenido una semana.
El área de equimosis al octavo día fue mayor en los pacientes a los que se realizó safenectomía total y, curiosamente, en aquellos que manifestaron no tener ninguna incapacidad a las 48h (126cm2 y error típico de 15 en los casos sin incapacidad frente a 87cm2 con un error típico de 12 en los que manifestaron una incapacidad ligera; IC 95%).
Existen diferencias significativas respecto al área de equimosis entre los grupos de la proporción de la safenectomía (Anova de un factor, p<0,05, IC 95%) entre la total y la distal, pero no en cuanto al dolor ni a la incapacidad ni a la ingesta de analgésicos durante las primeras 48h y al octavo día, ni en cuanto al grado de confort.
Existen diferencias significativas en cuanto al grado de confort durante la semana dependiendo del tipo de compresión (p<0,001), por lo que se realizó la prueba U de Mann-Whitney entre los grupos vendaje inmediato y solo durante 5h, siendo significativa (p<0,001) a favor del segundo. También es significativa (p<0,001), a favor de la media, al hacer la prueba entre los grupos vendaje y media inmediata, pero no existen diferencias estadísticas entre vendaje durante 5h y colocación inmediata de la media.
DiscusiónEl estudio demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres tipos de compresión ensayada en cuanto a seguridad (hemorragia por la incisión) y efectividad (área de equimosis e incapacidad). En cuanto al confort tampoco existen diferencias en relación al dolor y al consumo de analgésicos, pero sí en cuanto al grado de comodidad alcanzado con la terapia compresiva a favor de la colocación inmediata de la media. Además, los inconvenientes del vendaje compresivo habitual desaparecen con la colocación inmediata de la media tubular de compresión controlada, lo cual resulta aún más importante al salir el paciente del hospital el mismo día de la intervención.
La posible confusión que podría introducir la diferencia de los tramos de la safenectomía realizada queda descartada ya que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el grado de dolor, de incapacidad y de confort en relación a la proporción de la safenectomía, aunque si existen en relación al área de equimosis.
Este estudio no ha podido ser ciego, excepto para la enfermera que realizó la evaluación a las 48h, dada la evidencia del uso de vendaje o de media. El sesgo de selección se evitó con la inclusión consecutiva de los pacientes remitidos a la unidad con indicación de safenectomía interna; se considera, por tanto, que entra toda la población existente hasta un número determinado, dado que la unidad es referente para todos los pacientes de la provincia. No se consideró necesario contemplar un período de seguimiento tras la finalización del ciclo de tratamiento y su evaluación.
El muy escaso número de pacientes con safenectomía proximal hace que los hallazgos obtenidos en relación a ella no puedan ser extrapolables para ese tipo.
