Estudio de ámbito nacional realizado por la Asociación Española de Cirujanos con el objetivo de analizar el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal (CCR) en España y compararlo con la bibliografía.
Material y métodosEstudio multicéntrico descriptivo, prospectivo y longitudinal de pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma programada por CCR. Han participado 50 hospitales de 15 comunidades autónomas aportando 496 casos intervenidos en 2008. Se han recogido 88 variables.
ResultadosMediana de edad 72 años, aumento de pacientes ASA III, preoperatorio correcto, en el recto un 4% sin estatificar. Tendencia a no realizar preparación del colon o a hacerlo únicamente un día. Los porcentajes de complicaciones están en rangos de la bibliografía excepto infección de herida quirúrgica (19%). Media de ganglios resecados: 13,2; 4,3% no resección mesorrectal. Anastomosis mecánicas: 80,8%, 65,9% de las intervenciones realizadas por cirujano colorrectal, Radioterapia preoperatoria en cáncer de recto 43,5%. Quimioterapia 32,9%. Laparoscopia: 35,1% de los casos, índice de conversión 13,8%. Uso de antibióticos: 37,1%, transfusión sanguínea: 20,6% y nutrición parenteral: 26,5%.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico del CCR en España tiene un nivel de calidad y unos resultados perioperatorios similares al resto de Europa. Respecto a estudios previos, se observan avances en la preparación del paciente, estudio preoperatorio, técnicas de imagen y mejoras en técnica quirúrgica con adopción de escisión del mesorrecto, linfadenectomías adecuadas y preservación de esfínteres.
Existen áreas de mejora como disminución de la infección de la herida quirúrgica, mayor uso de estomas de protección, uso adecuado de antibióticos, nutrición parenteral o neoadyuvancia y colonoscopias completas.
A national study conducted for the Spanish Association of Surgeons with the aim of analysing the surgical treatment of colorectal cancer (CRC) in Spain and to compare it with scientific literature.
Material and methodsA multicentre, descriptive, prospective and longitudinal study of patients with CRC who were treated by elective surgery. A total of 50 hospitals in 15 Autonomous Regions took part, with 496 treated cases in 2008. A total of 88 variables were collected.
ResultsThe median age was 72 years, increase in ASA III patients; correct preoperative studies, 4% with no staging in the rectum. There was a tendency not to use the colon cleansing or to do it only one day. The percentage of complications is within the ranges in the literature, with the exception of surgical wound infections (19%). Mean of resected lymph nodes: 13.2; 4.3% no mesorectal resection. Mechanical anastomosis: 80.8%, 65.9% of the operations performed by a colorectal surgeon. Preoperative radiotherapy in 43.5% of rectal cancers. Chemotherapy: 32.9%. Laparoscopy: 35.1% of cases, conversion rate 13.8%. Use of antibiotics: 37.1%, blood transfusion: 20.6% and parenteral nutrition: 26.5%.
ConclusionsSurgical treatment of CRC in Spain has a level of quality and peri-operative results similar to the rest of Europe. Compared to previous studies, it was observed that there were advances in preparation of the patient, preoperative studies, imaging techniques, and improvements in surgical techniques with adoption of mesorectal excision, appropriate lymphadenectomies and preservation of sphincters.
There are areas for improvement, such as a reduction in surgical wound infections, increase use of protective stoma, appropriate use of antibiotics, parenteral nutrition or neoadjuvants and complete colonoscopies.
La Asociación Española de Cirujanos (AEC) a través de la sección de gestión de la calidad y en colaboración con otras Secciones, ha ido desarrollando una serie de estudios de ámbito nacional encaminados a proveer a los cirujanos de información sobre varios procesos, proporcionando la base para favorecer la mejora de los mismos. Uno de ellos ha sido el cáncer colorrectal (CCR). En el año 2000 se realizó un estudio nacional1–3 que permitió hacer un análisis de la calidad asistencial y la publicación de una vía clínica2,4.
El CCR es uno de los cánceres más prevalentes en nuestra sociedad, ocupando el segundo lugar en frecuencia para ambos sexos. En España en el año 2005, la mortalidad por tumores de colon y recto fue de 29,63/100.000 habitantes5 (34,77/100.000 para varones y 24,62/100.000 mujeres), en el año 2006 fallecieron 9.912 pacientes por cáncer de colon y 3.163 por cáncer de recto (CR).
Los cirujanos nos preocupamos actualmente por los resultados obtenidos en las diferentes etapas que comprende el proceso asistencial, desde el diagnóstico al seguimiento, incluyendo en el caso del CCR, los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes. El objetivo de este estudio es analizar los resultados del tratamiento quirúrgico del CCR en un grupo de servicios de cirugía.
Pacientes y métodosEstudio descriptivo multicéntrico, prospectivo y longitudinal, de pacientes intervenidos quirúrgicamente por presentar CCR en servicios de cirugía general y aparato digestivo de hospitales públicos correspondientes a 15 autonomías. Se remitió la propuesta de participación a 70 servicios. La selección de dichos servicios se hizo a través de la AEC, considerando tres criterios: participación en el estudio anterior de la AEC1, interés especial en el tratamiento del CCR y percepción de posibilidad de respuesta (muestreo por conveniencia).
El tamaño muestral se calculó a partir de la información sobre mortalidad de CCR disponible en el Instituto Nacional de Estadística (INE)6, para una seguridad del 95% y una precisión del 4%, y con una probabilidad esperada de 0,5, siendo el tamaño muestral de 480 pacientes.
Se incluyeron pacientes intervenidos mediante cirugía programada por CCR, siendo los criterios de exclusión la cirugía de urgencia, cirugía paliativa y neoplasia distinta de adenocarcinoma.
Se definieron 88 variables: características clínicas de los pacientes (8 variables), calidad científico-técnica (33 variables), complicaciones intrahospitalarias (12 variables), tiempos intermedios consumidos (8 variables), anatomía patológica (7 variables), terapia complementaria (4 variables) y consumo de recursos (6 variables).
Se recogieron todos los pacientes intervenidos por CCR de forma consecutiva en los hospitales participantes hasta completar 10 pacientes por hospital iniciando la recogida en febrero de 2008.
ResultadosHan participado 50 hospitales de 15 Comunidades Autónomas (fig. 1) que han aportado 496 casos. El 61,1% fueron varones. La edad media fue de 70,16 años con mediana de 72 años y desviación estándar (DE) de 11,21, comprendiendo desde 28 a 96 años.
El 99,8% de los pacientes tenían consentimiento informado. Un 38,6% siguió una vía clínica.
El nivel del hospital y el estadio ASA se recogen en la (tabla 1).
Los estudios diagnósticos y de extensión en los pacientes fueron (tabla 2):
Estudio diagnóstico y de extensión
| Estudio diagnóstico y de extensión | % |
| Ecografía abdominal | 31,9 |
| Ecografia endorrectal (cáncer de recto) | 48,9 |
| Colonoscopia | 99,2 |
| Colonoscopia completa | 69,6 |
| Enema opaco | 17,5 |
| Tomografia computerizada | 87,3 |
| RMN (cáncer de recto) | 66,3 |
| Ecografia endorrectal+RMN (cáncer de recto) | 40,2 |
De los 184 pacientes con CR, un 25% (46 pacientes) fueron estudiados con TAC y un 4,35% no fueron estudiados mediante ninguna prueba de imagen.
La preparación mecánica preoperatoria se recoge en la (tabla 3). La localización de los tumores y el tipo de resección se recogen en las tablas 4 y 5. En un 16,5% se realizó además cirugía sobre otros órganos (resección simultánea de metástasis hepáticas en 1,2% de los casos).
Tipo de cirugía
| Tipo de intervención | Casos | Porcentaje |
| Resección anterior baja (RAB) | 127 | 25,6 |
| Hemicolectomía derecha | 115 | 23,2 |
| Sigmoidectomía | 112 | 22,6 |
| Amputacion abdominoperineal | 46 | 9,3 |
| Hemicolectomía izquierda | 44 | 8,9 |
| Más de una de las anteriores | 13 | 2,6 |
| Pancolectomia | 8 | 1,6 |
| Escisión local | 5 | 1,0 |
| Hemicolectomía derecha ampliada. | 5 | 1,0 |
| Transversectomía | 2 | 0,4 |
| Otras resecciones de intestino grueso | 19 | 3,8 |
| Total | 496 | 100,0 |
Anastomosis mecánicas: 80,8%. En la hemicolectomía derecha, 36,5% anastomosis manuales; en el recto en 7 casos (5,8%) anastomosis manual. Se realizaron 49 ileostomías, 41 (32,3%) asociadas a resección anterior (RA).
El 65,9% de las intervenciones las realizó un cirujano con especial dedicación a la cirugía colorrectal. Un 9% de las intervenciones las realizó un residente; 56,4% fue hemicolectomía derecha y 1,4% fue RA o sigmoidectomía.
El 35,1% fue intervenido mediante laparoscopia, índice de conversión: 13,8%. Al 3,9% se les realizó endoscopia intraoperatoria, el 68,4% fueron intervenidos por laparoscopia.
En el 88,6% de las RA y 95,5% de las amputaciones abdominoperineales (AAP), se realizó escisión completa del mesorrecto (datos del informe de anatomía patológica). Un 4,9% de los cirujanos realizó la resección incompleta y no se realizó en el 4,3% de los pacientes. El 90,3% se consideró R0, 3,2%, R1.
La media de ganglios resecados fue 13,2, con desviación estándar (DE) 7,6, mediana 12 e IC 95%: 12,6–13,9. El 63,5% no tenía afectación tumoral. La media de ganglios infiltrados fue 1,6 con IC 95% (1,27–1,87) y DE 3,37.
En la tabla 6 se recogen los estadios de los tumores.
Recibieron radioterapia: en cáncer de colon, el 3,5% (11 pacientes), 3 preoperatoriamente. En el CR 98 (80 (43,5%) preoperatoriamente, 2 pre y 16 en postoperatorio. El 32,9% de los pacientes recibió quimioterapia, 7,1% preoperatoriamente, 9,1% en pre y postoperatorio.
El tiempo transcurrido colonoscopia-cirugía fue 54,7 días de media, IC95% (50,04–59,27) con DE 49,49, mediana 35 días. Los tiempos colonoscopia-cirugía para el CR fueron: 44 días, sin tratamiento neoadyuvante y 135 días si lo hubo. El tiempo quirúrgico medio fue 163,9min IC95% (158,1–169,8), mediana 150min, DE 63,1. La estancia preoperatoria fue 3,12 días de media con IC95% (2,48–3,77), mediana 1, DE 6,98 y rango 0 a 110 días. La estancia postoperatoria media fue 12,36 (14,6 días para el CR) con IC95% (11,34–13,37), mediana 9 días, DE 10,92.
El tiempo entre terapia neoadyuvante e intervención fue de 47,28 días IC95% (43,27–51,29) con mediana 47 y DE 12,87. El intervalo intervención-quimioterapia fue 40,7 días de media IC95% (35,1–46,35) con mediana 37 y DE 18,1. El tiempo intervención-radioterapia fue de 53,6 días.
Las complicaciones se recogen en la tabla 7.
Complicaciones
| Complicaciones | % Total | % Colon | % Recto |
| Infección herida quirúrgica | 19,3 | 14,7 | 27,1 |
| Reintervención | 9,1 | 7,7 | 11,6 |
| Infección abdominal | 7,1 | 5,5 | 9,9 |
| Hemorragia | 6,1 | 6,1 | 6 |
| Fístula anastomótica | 6,1 | 5,6 | |
| Fístula anastomótica recto ≤8cm | 9,8 | ||
| Fístula anastomótica recto>8cm | 4,7 | ||
| Infección respiratoria | 5,7 | 6,2 | 4,9 |
| Infección catéter | 3,1 | 2,3 | 4,4 |
| Evisceración | 3,5 | 3,2 | 3,8 |
| Tromboembolismo | 0,2 | 0 | 0,5 |
| Exitus | 3 | 3,9 | 1,6 |
| Reingresos | 4,9 | 4,5 | 5,5 |
Se utilizó nutrición parenteral total (NPT) en 26,5% de los pacientes durante una media de 12,76 días, con IC95% (9,5–15,97), mediana de 10 días, DE 7,94. Excluyendo los pacientes con fístula anastomótica que recibieron NPT (19 casos), un 23,5% de los pacientes recibió NPT.
El 37,1% recibió tratamiento antibiótico, siendo la duración media de 13,5 días IC95% (9,67–17,33), mediana 11 días. Excluyendo complicaciones infecciosas (excepto infección de herida quirúrgica) que suponen 74 casos (14,9%) del total, recibieron tratamiento antibiótico el 28,7% durante un tiempo medio de 7,4 días. Se transfundió al 20,6% y la media de unidades transfundidas fue 3,7 IC95% (2,75–4,7) con mediana 3.
DiscusiónDiversos grupos en todo el mundo estudian y publican sobre la calidad del tratamiento quirúrgico del CCR. En Europa dicha preocupación ha dado lugar a estudios en Noruega7, Francia8, Alemania9, Suecia10, Dinamarca11, Holanda12 entre otros. Se ha revisado la literatura científica europea. Los resultados, especialmente la supervivencia, han mejorado en los últimos 30 años13, debido a mejoras de los procedimientos quirúrgicos y en tratamientos médicos oncológicos. En este estudio se ha pretendido reflejar la situación actual de la cirugía del CCR, existen sesgos inevitables como el muestreo por conveniencia, tampoco se han realizado auditorias externas pero consideramos que estos datos constituyen una buena aproximación.
El 99,8% de los pacientes tenía consentimiento informado, frente a un 87,8% del año 20001,14,15.
Los datos demográficos muestran un envejecimiento de la población, pasando la mediana de 61 años en el año 20001 a 72 años en 2008. A partir de los 65 años aumenta el riesgo de sufrir un efecto adverso. La comorbilidad de los pacientes ha aumentando reflejado en los pacientes ASA III (30,2 versus 39,3%).
En los estudios preoperatorios, se ha sustituido la ecografía abdominal (68,61 versus 31,9%) por la TAC (47,21 versus 87,3%), como mejor método de diagnóstico de extensión.
Los marcadores tumorales tienen una validez diagnóstica limitada, no sirven para hacer cribados y no modifican la actitud terapéutica16, pero el uso del marcador tumoral antígeno carcinoembrionario (CEA) está recogido en la mayoría de las guías de práctica clínica17,18; ya que permite la detección precoz del 25%19 de las recurrencias.
El porcentaje de colonoscopias completas ha mejorado respecto al año 20001 (58,4 versus 69,6%), pero sigue lejos del 85% recomendado20. El uso de enema opaco ha disminuido a un 17,5% de los pacientes, siendo la colonoscopia la prueba diagnóstica de primera intención21 en un 99,2%.
Se encuentran tumores múltiples en el 4,1% de los pacientes y un aumento de los tumores en colon derecho respecto a datos del año 20001, de 19,1 a 23,2%. Este aumento se atribuye al envejecimiento de la población y a la distribución de los pólipos en el colon22, y justifica que el porcentaje de colonoscopias completas sea un indicador de calidad.
En el CR, el estudio de extensión para la correcta estadificación preoperatoria debe incluir RMN o ecografía endorrectal23. Un 4,35% de los pacientes con CR no fue estudiado con pruebas de imagen y en un 25% se utilizó la TAC, por tanto un 30% no fueron estudiados adecuadamente. La determinación por imagen de la estadificación del tumor es imprescindible para decidir la utilización de un tratamiento neoadyuvante33. Estos datos coinciden con los auditados en el Proyecto Vikingo: no se realizó RMN en un 31,5% y ecografía endorrectal en un 34,4%24.
Un 43,5% de los pacientes con CR recibieron radioterapia preoperatoria frente a 33,3% en el año 2000. Los pacientes con radioterapia preoperatoria tienen diez veces más posibilidades de tener complicaciones de su herida perineal25. Esto podría explicar un mayor porcentaje de infecciones en el CR, en la AAP la infección de herida quirúrgica alcanzó el 50% (39% en el año 2000).
La preparación prequirúrgica se va adecuando a la evidencia científica que no justifica su utilización21. En los protocolos de rehabilitación multimodal (Fast Track)26 se incluye el uso de dos enemas de 200ml el día previo a la cirugía.
La profilaxis tromboembólica ha disminuido del 96,91 al 92,9%, pese a que en la cirugía colorrectal el riesgo de embolismo pulmonar27 es alto.
La tasa de AAP ha sido un 26,6%. Encontramos valores entre el 22 y el 27% en la literatura13,28 con fuerte influencia del volumen del centro29. Para tumores por debajo de 8cm este porcentaje sube a 44,6%, muy similar al 44,8% publicado recientemente29, este aspecto como criterio de idoneidad técnica es discutible28.
La escisión del mesorrecto, con enorme influencia en el pronóstico30–32, evoluciona de un 69%1 en el año 2000 a un 88,6%, gracias a los esfuerzos para su implantación33. Encontramos en Europa porcentajes superiores al 95%.
La calidad de la linfadenectomía fue correcta, (media de ganglios resecados 13,2). Desde 199034, se recomienda por lo menos 12 ganglios linfáticos para una adecuada estadificación del cáncer. En los pacientes con ganglios negativos se recomienda la evaluación de 10 a 15 ganglios linfáticos35.
La media de ganglios linfáticos afectos (1,6) ilustra la importancia de obtener un número mínimo de ganglios para su estudio36.Los porcentajes de intervenciones sobre otros órganos son bajos, resecciones de metástasis hepáticas (6 casos). Un 13–25% de los pacientes con CCR37 presentan metástasis hepáticas sincrónicas. Los avances en cirugía hepática han permitido que la edad, número de metástasis o afectación bilateral en hígado o pulmón38, no constituyan contraindicaciones para cirugía39.
El abordaje laparoscópico alcanza a un tercio de los pacientes; la evidencia señala unos resultados oncológicos similares con menor morbilidad40. El desarrollo de la laparoscopia, ha podido influir en el aumento de las anastomosis mecánicas (80,8 versus 62,2%), la disminución de las anastomosis manuales en la hemicolectomía derecha (561 versus 36,5%) y la disminución de la práctica quirúrgica de los residentes.
Las tasas de mortalidad hospitalaria en la literatura se sitúan en 3–4% para el colon y cifras inferiores al 3% para el recto29. Las cifras obtenidas están dentro de este rango y son especialmente favorables en el caso del CR (1,6%).
Las complicaciones, exceptuando la infección de herida quirúrgica, están en el rango publicado en la literatura. El incremento del porcentaje de pacientes ASA III y mayor edad justificaría parcialmente la dificultad para disminuir la morbilidad perioperatoria.
Se observa una tasa de infección de herida quirúrgica elevada no asociada a ausencia de profilaxis antibiótica, por encima de lo aconsejado en las guías de práctica clínica.
El CR presenta porcentajes más elevados que el cáncer de colon en todas las complicaciones excepto la infección respiratoria, sin embargo tiene menor mortalidad hospitalaria.
Los porcentajes de fístulas son inferiores a los encontrados en la literatura para la RA (12–15%)29. Las fístulas influyen en el pronóstico pues presentan una mayor tasa de recidivas locales y mayor morbimortalidad especialmente si requieren reintervención41. Los estomas de protección en la RA alcanzan un tercio de los pacientes, encontramos en la literatura europea tasas del 60%. Aunque el porcentaje de fístulas no ha variado por el uso de estomas de protección, sería aconsejable aumentar su uso puesto que disminuyen el número de reintervenciones42.
El uso de antibióticos y nutrición parenteral (NPT) no se ajusta a las recomendaciones de la evidencia científica, se observa un uso excesivo de antibióticos y NPT y durante un tiempo excesivo.
Respecto al año 20001 ha disminuido el número de pacientes transfundidos (27,1%). Se aprecia una mayor eficiencia en estancia preoperatoria y postoperatoria1.
Las tasas de resección curativa R0 (90,3%), son superiores a estudios realizados en Europa29 (80–85%), por encima del 60%19 de las guías clínicas, pero parecido al publicado en otras series (92%)8,19.
Un 39,2% de los pacientes fue diagnosticado en estadios iii o iv. Estos datos son similares (34,2%)8 o mejores que los publicados en Europa (45% estadios iii o iv en Alemania donde existe screening). Este alto porcentaje de pacientes con CR diagnosticados en estadios altos (18% estadios I) implica que el uso de neoadyuvancia debería aplicarse a un porcentaje elevado de pacientes. Nuestras cifras no son satisfactorias aunque superiores al 25% publicado en otros países29.
Para evaluar el impacto de la estructura se ha incluido el nivel hospitalario, en estudios posteriores debería incorporarse algún índice de capacidad estructural más complejo43, que permita analizar la contribución de la estructura (unidades funcionales, registro de tumores, resonancia magnética, servicio de radioterapia, docencia) a la calidad de la asistencia. También sería importante añadir encuestas de calidad de vida y satisfacción como forma de incluir la perspectiva del paciente.
Concluímos que el tratamiento quirúrgico del CCR en España tiene un nivel de calidad y unos resultados perioperatorios similares al resto de Europa. Se observan avances en preparación del paciente, estudio preoperatorio, utilización de RMN y ecografía endorrectal para estadificación, adopción de la escisión del mesorrecto, linfadenectomías adecuadas, abordaje laparoscópico y preservación de esfínteres.
Existen áreas de mejora como son la infección de la herida quirúrgica, correcta estadificación preoperatoria, neoadyuvancia, uso de estomas de protección y utilización adecuada de antibióticos y nutrición parenteral.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Servicio Cirugía – Unidad Coloproctología.
Dr. Cantero, Dr. García Pérez, Dr. Martínez Alegre, Dr. Lima, Dr. Gil y Dr. Torres.
Servicio Cirugía General y Ap. Digestivo-A
Dr. F. de la Cruz Vigo, Dr. Alcalde Escribano y Dr. Sanches-Bustos Cobaleda.
Dr. J. Gómez Zabala, Dr. A. Loizarte Tohorikaguena, Dr. A. Gómez Palacios, Dr. I. Iturburu Belmonte y Dr. J. Méndez Martín.
Servicio Cirugía General-II.
Dr. M. Rodríguez Martín y Dr. Jiménez Gómez.
Servicio de Cirugía-Unidad de colon y Recto.
Dr. E. Espin Basany y Dr. M.A. Carrasco.
Servicio Cirugía General «2».
Dr. Javier Cerdán Miguel.
Unidad de Cirugía colorrectal-Servicio Cirugía General.
Dr. M. Pera y Dra. Alonso Gonsalves.
Dr. E. Pellicer Franco, Dr. V. Soria Aledo, y Dr. J.L. Aguayo Albasini.
Servicio Cirugía General – Sección Coloproctología.
Dr. Palomares, Dra. Ugena, Dr. Medina Rodríguez, Dr. Molina Martín, Dr. Fernández Morales, Dr. Abad .
Servicio Cirugía General – Unidad de Coloproctología.
Dr. E. Navascue y Dr. Irazusta.
Servicio Cirugía «B».
Dr. V. Aguilella, Dr. M. Martínez, DR. J.M. Ramírez, Dr. M. Elia, Dr. M.A. Bielsa y Dr. J.A. Gracia.
Unidad de Coloproctología. Dr. C. Maristany Bienert, Dra. A. Muñoz Duyos, Dr. J.A. Pando y Dr. A. Navarro Luna.
Dra. M. Cantos Pallares y Dr. A. García Fadrique.
Unidad de Coloproctología.
Dr. Barranco Domínguez y Dr. A. Martínez German.
Dr. E. Bernal Sánchez, Dr. A. Payno de Orive, Dr. A. Badía de Yebenes y Dr. A. Suárez García.
Dr. J. Martín Benito.
Servicio de Cirugía General II – Unidad Cirugía Colorrectal.
Dr. J. Alonso Martín, Dr. J.J. Castillo y Dr. M. Gómez Fleitas.
Servicio Cirugía General. Dr. I. Fernández Hurtado, Dr. M. Gómez Ruiz y Dra. S. de la Serna Esteban.
Dr. J.M. del Val Gil y Dra. M. Oset García.
Servicio de Coloproctología.
Dr. D. García Olmo y Dr. E. Freire Torres.
Dra. Elena Martín Pérez.
Dr. David Casado Rodrigo.
Dra. E. Ortega, Dr. Garrido, Dr. Calderón, Dr. Santome y Dr. Timón.
Dr. José Manuel Gutiérrez Cabezas y Dr. José Luís Ruiz Gómez.
Dr. F.J. Menarquez Pina y Dr. M.A. Morcillo.
Unidad de Coloproctología Dr. M.A. Ciga Lozano y Dra. F. Oteiza Martínez.
Dr. Rafael Estevan Estevan y Dra. Rosana Palasi Giménez.
Dr. M.A. Álvarez Rico, Dr. J.A. Ortega Sela, Dr. J.F. Reojo Pascual, Dr. E. Alonso Alonso Y Dr. J.L. Seco Gil.
Servicio de Coloproctología.
Dr. Pablo Palma.
Dr. P. Hernández Casanovas.
Dr. García Botella, Dr. Uriano y Dr. Aguilo.
Servicio Cirugía (Profesor Gago Ramón).
Dr. Carlos Abril Vega Y Dr. José Herreros Rodríguez.
Dr. José Gil Martínez y Dr. Pedro Cascales.
Dr. José M. Fernández Cebrián, Dr. Daniel Vega Menéndez y Dr. Federico Ochando Cerdán.
Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo – Unidad de Coloproctología.
Dr. L.M. González Fernández y Dr. J. García García.
Dr. J.L. Fernández Serrano, Dr. J.A. Toval Mata y Dr. J.A. Bondia Navarro.
Unidad Coloproctología – Servicio Cirugía General.
Dr. J.M. García Gil (jefe de servicio), Dra. C. González Pouga, Dr. F. Pérez Bentiez, Dr. F. Bravo Bravo, Dr. J. Ruiz Castillo, y Dr. J. de la Maza Inza.
Dra. A. Higuero Grosso, Dra. Toscano Narella, Dra. Pardellas Rivera y Dra. Cáceres.
Comité CCR, Dr. Am Lacy y Dr. S. Delgado.
DR. J. Martín Fernández Y Dr. A-A Alonso García.
Hospital de Mendaro (Guipuzcoa).
Dr. M. Palomar de Luis y Dr. J.I. Tubia Ladaberea.
Servicio de Cirugía General – Unidad de Coloproctología. Dra. Alonso.
Dr. Arroyo y Dr. Calpena.
Dr. E. Balen.
Dr. Soriano, Dr. Correo, Dr. G. Hernández, Dr. A. Pérez, Dr. J. Díaz, Dr. J. Padilla, Dr. C. Vilar, Dra. L. Gambra, Dr. M. Hernanez y Dra. A. Goya.
Dr. H. Oliva y Dr. J. Doblas.
