Desde el comienzo de los años 80, la disponibilidad de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) ha permitido una mejor caracterización de la patología suprarrenal, y una detección más frecuente de lesiones «incidentales» durante el estudio de otras patologías. Como ocurre en otras localizaciones, la distinción entre lesiones benignas y malignas es un aspecto crítico1.

Los incidentalomas suprarrenales se detectan en el 0,4–0,5% de los pacientes a los que se les realiza una TAC abdominal. La mayoría de estas lesiones son benignas y no funcionantes, lo que representa el 70–94% de las lesiones adrenales que se identifican en pacientes sin historia oncológica, y el 7–68% de las detectadas en pacientes con cáncer. Las posibilidades diagnósticas de estos procesos son numerosas, siendo el adenoma cortical la entidad más frecuente. Las metástasis se detectan en hasta un 21% de pacientes con lesión suprarrenal sin historia previa de tumor, y en un 32–73% de los que tienen este antecedente2.

El primer paso ante el hallazgo de una lesión suprarrenal es la evaluación bioquímica, suficiente para excluir la hipersecreción endocrina (hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma). Existe abundante bibliografía sobre las técnicas de imagen que pueden utilizarse para caracterizar estas lesiones3, entre las que se incluyen la TAC, RMN, gammagrafía, tomografía (single photon emission tomography asociado a TAC: SPECT/TAC) y tomografía por emisión de positrones (PET) asociada o no a TAC.

La TAC es la técnica que generalmente revela la existencia de un incidentaloma adrenal. Características relacionadas con la captación, retención y lavado del medio de contraste intravenoso son importantes para discriminar entre la benignidad o no de estas lesiones4. La RMN actual proporciona una mejor resolución espacial y una capacidad discriminativa similar a la TAC5. La gammagrafía con 131I-19-iodocolesterol, y con metaiodobenzilguanidina (MIBG) ha permitido el estudio funcional de tumores corticales y medulares, respectivamente6. La captación de estos trazadores en una masa suprarrenal sugiere benignidad mientras que una lesión ocupante de espacio sin captación sería potencialmente maligna. Las limitaciones técnicas relacionadas con la falta de resolución espacial de la gammagrafía planar han mejorado con la aplicación de la tecnología SPECT y su asociación a la información anatómica que proporciona la TAC7.

La 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG) es un análogo de la glucosa radiomarcado, que permite identificar tejidos, como el tumoral, con una actividad metabólica de la glucosa incrementada1,8. La PET con dicho trazador ha sido utilizada para identificar tumores malignos primarios o metastásicos de la glándula suprarrenal1,2,9,10. Su rendimiento diagnóstico aumenta cuando se realiza conjuntamente con la tomografía axial11. Se han usado otras moléculas radiomarcadas como 11C-epinefrina, 11C o 18F-hidroxiepinefrina, 18F-fluorodopamina, 18F-dihidroxifenilalanina, o análogos de la somatostatina como octreótide o pentetreótide1. Todas estas substancias tienen gran sensibilidad para la detección de tumores derivados de la médula adrenal, pero menor capacidad discriminativa entre lesiones benignas o malignas respecto a la de la 18F-FDG.

El objetivo de este estudio es analizar la utilidad de la PET con 18F-FDG asociada a TAC para distinguir entre benignidad y malignidad en las lesiones suprarrenales que, o bien por las características de la lesión en otras técnicas de diagnóstico por la imagen o por la historia del paciente, resultan sospechosas de ser malignas.

Durante el periodo comprendido entre junio de 2005 y marzo de 2009 se incluyeron en el estudio a 15 pacientes de los 44 que fueron intervenidos quirúrgicamente por masas adrenales. Las características anatomoclínicas y los resultados de la PET-TAC de la serie se resumen en la tabla 1. La edad media de la serie era de 53,6+/−14años, con una proporción hombre/mujer de 2:1. La indicación de la PET-TAC en 6 pacientes fue el seguimiento de una neoplasia extraadrenal previamente tratada: dos carcinomas epidermoides pulmonares, un osteosarcoma, un carcinoma ductal mamario, un carcinoma renal y un adenocarcinoma mucinoso rectal. En dos pacientes fue el estudio de extensión de una neoplasia primaria extraadrenal (un adenocarcinoma gástrico y un gastrinoma pancreático), y en los siete restantes la sospecha de una neoplasia primaria adrenal.

Se realizó TAC abdominal en 13 pacientes, con una sensibilidad para la detección de patología maligna del 75% y una especificidad del 60%. La ecografía, practicada en seis casos, mostró una sensibilidad para detección de malignidad del 60% y una especificidad del 100%. La gammagrafía con MIBG y la RMN se realizaron en solo cuatro ocasiones, respectivamente, en pacientes con lesiones finalmente fueron benignas.

Trece pacientes fueron intervenidos, realizándose doce adrenalectomías y una biopsia, en un caso de carcinoma adrenal irresecable. Dos enfermos no fueron operados por diseminación metastásica extraadrenal (un carcinoma adrenal y un carcinoma pobremente diferenciado no microcítico pulmonar). El diagnóstico preoperatorio fue de metástasis adrenal en seis casos, feocromocitoma y carcinoma suprarrenal en cuatro ocasiones, respectivamente, e incidentaloma en el último enfermo. El diagnóstico final —por estudio histopatológico o evolución— reveló malignidad en ocho casos: tres carcinomas adrenales y cinco lesiones metastásicas. Siete pacientes presentaron lesiones benignas: tres adenomas, tres feocromocitomas y un quiste endotelial adrenal.

En 10 enfermos hubo captación suprarrenal en PET-TAC, tres en lesiones definitivamente benignas y siete en neoplasias malignas. La tabla 2 muestra los resultados del estudio cualitativo, analizando presencia de captación suprarrenal, que ha obtenido una sensibilidad del 87%, una especificidad del 57%, un valor predictivo positivo del 70% y negativo del 80%. El estudio de la proporción de lesiones captantes o no entre masas finalmente benignas o malignas no revela diferencias significativas (p=0,11, test exacto de Fisher).

El SUV adrenal máximo promedio fue de 6,3+/−4, siendo el promedio en las lesiones benignas de 3,2+/−1, y de 9+/−4 en tumores malignos, diferencias estadísticamente significativas (p=0,02, prueba de Mann-Whitney). La ratio SUV máximo suprarrenal/hepático promedio fue 1,8+/−1, siendo 0,9+/−0,4 en lesiones benignas, y 2,6+/−1 en tumores malignos, diferencias también significativas (p=0,01, prueba de Mann-Whitney). Ningún paciente con una lesión finalmente maligna presentó una captación suprarrenal menor que la hepática.

Valorando cuantitativamente esta captación mediante SUV máximo adrenal, obtenemos una curva ROC (fig. 1, línea continua) con una buena discriminación entre benignidad y malignidad, y un área bajo la curva de 0,85 (intervalo de confianza al 95%: 0,65–1,06). El análisis del cociente SUV máximo adrenal/hepático (fig. 1, línea discontinua) mejora esta discriminación, con un área bajo la curva de 0,89 (intervalo de confianza al 95%: 0,72–1,06). Tomando los valores de corte de SUV de 6, o una ratio SUV suprarrenal/hepático de 1,8 se obtendría una sensibilidad del 75%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y negativo del 78%. Las seis lesiones con valores superiores a estos puntos de corte fueron finalmente malignas. Las dos lesiones malignas que no superaron estos puntos de corte fueron una metástasis quistificada de un gastrinoma pancreático, y otra lesión metastásica de un osteosarcoma esquelético, que en el estudio histológico reveló un grado de necrosis celular mayor del 90%.

Figura 1.

Curvas ROC generadas para el parámetro SUV máximo adrenal y la ratio SUV máximo adrenal/hepático.

(0.09MB).

En la patología suprarrenal es de gran importancia disponer de técnicas de diagnóstico por la imagen fiables que permitan distinguir la naturaleza benigna o maligna de una lesión. De este modo, se podrían tomar decisiones sobre las opciones terapéuticas, priorización en lista de espera quirúrgica, preparación preoperatoria, programación de sesiones operatorias, abordaje quirúrgico a utilizar, etc. Varias publicaciones han descrito procedimientos para lograr esta diferenciación, mediante TAC y RNM, basadas en el contenido lipídico de las lesiones, sugerido por su nivel de atenuación en la TAC y por su disminución de intensidad de señal en la RMN10. Aunque muchas quedan bien clasificadas, las diferencias de equipamiento, calibración, hábito corporal de los pacientes y contenido lipídico de las lesiones justifican que un 12% de las tumoraciones finalmente malignas hayan sido catalogadas incorrectamente como benignas por TAC y RMN en el trabajo de Kim et al13.

Otra técnica diagnóstica en auge que habrá que incluir en los algoritmos de actuación sería la citología obtenida por punción aspiración con aguja fina (PAAF)14, percutánea bajo control de TAC o realizada más recientemente con la ultrasonografía endoscópica15, en disposición transgástrica para abordar la suprarrenal izquierda, o transduodenal para abordar la derecha. Dicha técnica, no está exenta de riesgos16 y no debe realizarse en casos de sospecha de feocromocitoma por el riesgo de desencadenar una crisis adrenérgica. En nuestra opinión, la indicación actual de la PAAF sería la sospecha de metástasis adrenal en pacientes con historia oncológica previa y con una masa adrenal con un bajo valor de captación en PET-TAC.

A diferencia de estas técnicas, la PET es un estudio funcional que detecta el metabolismo de la glucosa, incrementado en las lesiones malignas. El uso simultáneo de la TAC mejora la localización de las captaciones, difícil para las lesiones adrenales con la utilización aislada de la PET9,17. Tanto para lesiones adrenales primitivas9,11 como para metástasis18, la PET-TAC ha demostrado en estudios previos una alta capacidad discriminativa de benignidad o malignidad, mayor aún si se efectúa un análisis cuantitativo de las captaciones obtenidas mediante el valor SUV máximo. Al reducir la variabilidad interindividual, el beneficio es máximo si se pondera este resultado con la captación de fondo mediante la ratio SUV máximo adrenal/hepático9,17,18. Tanto en estos estudios como en nuestra serie, estos indicadores han aportado unos valores umbral de captación a partir de los cuales, todas las lesiones han sido definitivamente malignas. Así, una ratio SUV máximo adrenal/hepático de 1,45 permite discriminar adenomas versus carcinomas adrenocorticales en el trabajo de Groussin et al1, siendo el ratio de 1,8 para tumores primitivos de glándula adrenal en el estudio de Tessonnier et al11. En relación a las metástasis adrenales, Okada et al17 encuentran que un valor de 1,8 para dicha ratio tiene el máximo valor discriminante, y Brady et al19 publicaron que ninguna metástasis adrenal de cáncer de pulmón de su serie presentó una ratio menor de 2,5. Todo lo anterior convierte a esta técnica en una herramienta de gran utilidad para diferenciar antes de la intervención quirúrgica la benignidad o malignidad de las lesiones adrenales.

Este estudio tiene varias limitaciones: su realización en un solo centro, su carácter retrospectivo y no sistemático, y el posible sesgo en la selección de los pacientes dado que su composición es más heterogénea que la descrita por otros grupos. Sin embargo, consideramos que la consistencia de los resultados, al compararlos con otros estudios. y la alta capacidad discriminatoria demostrada, validan nuestros resultados. Creemos que estaría justificado el diseño de un estudio prospectivo multicéntrico para evaluar con mayor profundidad su utilidad, utilizando la ratio SUV adrenal/hepática como variable discriminante, por tener menos variabilidad interindividual e intercentro. Este estudio con mayor casuística permitiría analizar su validez para diferentes tipos de lesiones adrenales benignas y malignas (adenomas, feocromocitomas, metástasis y carcinomas adrenales), o con otros trazadores distintos a la FDG. Asimismo permitiría definir subgrupos de pacientes con incidentaloma suprarrenal (con o sin historia oncológica previa) a los que recomendar tratamiento quirúrgico o seguimiento con pruebas de imagen.

Como punto final, queremos resaltar el interés de la adición de la PET-TAC al protocolo de estudio preoperatorio de la patología adrenal, por su alta capacidad discriminante de benignidad o malignidad. En base a nuestros resultados y a la revisión bibliográfica efectuada, consideramos que sus indicaciones deberían incluir a las lesiones sospechosas de malignidad. Entre estas sospechas se encuentran: pacientes con historia oncológica, datos clínicos sugerentes de malignidad (dolor o tumoración abdominal, inicio brusco de la sintomatología, fiebre y síndrome compresivo), el tamaño de la lesión, la existencia de una hipersecreción hormonal, o datos sospechosos en las técnicas de diagnóstico por la imagen convencionales. Estas indicaciones no deben entrar en colisión con el papel de la TAC convencional, esencial en la detección primaria y caracterización de incidentalomas y masas funcionantes adrenales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.