En los trabajos que relacionan la ergonomía y la cirugía laparoscópica, una de las primeras cuestiones analizadas fue la actitud postural del cirujano durante este abordaje5,7,14–16. Estos estudios apuntan a que la cirugía laparoscópica supone un esfuerzo físico mayor y requiere un tiempo de ejecución más elevado, frente a la cirugía convencional5,17.

Otros autores han centrado sus estudios en los movimientos de la extremidad superior y el dolor que el cirujano padece durante los procedimientos laparoscópicos. Estos trabajos asocian la laparoscopia a una postura más estática del cuello y el tronco, provocando al mismo tiempo más movimientos incorrectos en la extremidad superior15. El cirujano laparoscopista tiende a mantener una postura más vertical, con menor movilidad de la espalda y menor cambio en el reparto de pesos que los que practican procedimientos convencionales12.

En los trabajos publicados más recientemente, la postura corporal ha sido también estudiada mediante el empleo de plataformas de fuerza18,19. Estos autores concluyen que nuevos diseños en el entorno de quirófano y en el instrumental pueden mejorar notablemente la postura del cirujano, reduciendo la fatiga y el estrés musculoesquelético que se produce3,15,20–22.

Parece por tanto claro, que la cirugía laparoscópica es más exigente físicamente que la cirugía convencional, por lo que consideramos necesario introducir cambios en el diseño de los quirófanos y equipos, reduciendo así la fatiga física y mental de los cirujanos. En este sentido, proponemos el empleo de sistemas auxiliares, como brazos articulados, que permiten la sujeción de la óptica y el instrumental laparoscópico.

En cualquier trabajo manual la altura de la mesa es el factor más importante en el esfuerzo que debe realizar la extremidad superior6. En la cirugía tradicional la altura de la mesa debe coincidir con la altura del codo del cirujano23. Sin embargo, la cirugía laparoscópica requiere el uso de instrumentos más largos que los de cirugía convencional, por lo que la altura óptima de las mesas debe ser diferente23,24. La incorrecta regulación de la altura de la mesa en cirugía laparoscópica ocasiona que el cirujano deba adoptar una postura forzada, produciéndose una mayor fatiga muscular e incomodidad. Por consiguiente, varios trabajos han evaluado cuál debe ser la altura óptima de la mesa de cirugía laparoscópica6,23,25. Los resultados más relevantes de estos trabajos quedan reflejados en la tabla 2, coincidiendo todos ellos en que la mesa de cirugía debe situarse entre 29 y 77cm del nivel del suelo, en función de la estatura de cada cirujano.

Se puede concluir, por tanto, que la altura ideal de la mesa quirúrgica en cirugía laparoscópica debe ser sensiblemente inferior que en cirugía convencional. Nuestra experiencia muestra que, generalmente, las mesas de cirugía convencional no permiten regular la altura dentro de este rango ideal, debido a que no descienden lo suficiente. Proponemos y consideramos necesario que, en estos casos, el cirujano se sitúe sobre un alza o dispositivo, que le permita elevar su altura sobre el nivel del suelo.

El diseño del instrumental de cirugía laparoscópica constituye un aspecto fundamental en la práctica quirúrgica diaria de los cirujanos, ya que estos elementos tienen un impacto ergonómico acusado en muchas de las tareas que estos realizan20,26,27. La adaptación del instrumental quirúrgico al tipo de operación y a las características de los cirujanos presenta los siguientes beneficios28,29:

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  Disminución de la sobrecarga en las articulaciones, ligamentos y músculos de los miembros superiores, evitando posturas forzadas y movimientos repetitivos.

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  Mejora del rendimiento y eficacia de la cirugía. Las mejoras de tipo ergonómico en el diseño de los sistemas de trabajo son económicamente rentables, en términos de aumento en el rendimiento y de disminución de costes de operación.

Aunque apenas ha habido cambios en los sistemas de agarre del instrumental laparoscópico, los pocos que se han producido han supuesto una revolución en los dispositivos conocidos hasta entonces30–35. Han sido varios los autores que han analizado nuevos diseños de mangos de instrumental, con características más ergonómicas, evidenciando en la mayoría de los casos una mejora en la funcionalidad y disminución de las molestias y la actividad muscular.

El instrumental actual de cirugía laparoscópica suele incorporar un mecanismo de sujeción de pistola con anillos para los dedos. Se ha podido comprobar que este mecanismo de cierre en ocasiones origina neuropatías tenares compresivas en el dedo pulgar, causando adormecimiento de los dedos y pérdida de sensibilidad9,23,36.

Asimismo, es un instrumental que en sus inicios ya originaba controversia acerca de cuál sería la forma óptima de manejarlo. Berguer et al estudiaron mediante electromiografía de superficie (EMG) dos modalidades de sujeción de un instrumento con mango de tijera con anillas. Concluyeron que es preferible sujetarlo con un mayor apoyo palmar, en lugar de introducir el pulgar9. En nuestro Centro hemos comparado la configuración espacial de la mano, durante el manejo de diferentes tipos de instrumental laparoscópico. Nuestros resultados evidencian una mejor posición en la articulación de la muñeca, al emplear mangos que ofrezcan mayor apoyo palmar37. A pesar de estos resultados, la mayoría de los cirujanos han seguido manejando este tipo de instrumental introduciendo el pulgar en la anilla, con el consiguiente riesgo de parestesias. Por este motivo, Inaki et al38 desarrollaron un nuevo dispositivo de silicona, que acoplado a los sistemas de agarre con anillas, reduce la compresión que se provoca en las ramas nerviosas digitales.

Un factor que apenas se ha estudiado en otros trabajos es la fatiga muscular que ocasionan diferentes maniobras laparoscópicas, realizadas con distintos mangos. Nuestro grupo ha analizado la fatiga muscular que se produce en el brazo durante la sutura y disección laparoscópicas, empleando un portaagujas y un disector respectivamente. Nuestros resultados apuntan a un mayor grado de fatiga durante la sutura, aunque sin hallar diferencias estadísticamente significativas39.

En vista de los trabajos revisados y de nuestros propios estudios, podemos afirmar que el instrumental de cirugía laparoscópica actual debe manejarse con el máximo apoyo palmar posible y sin ejercer mucha presión. En el caso de mangos que incorporen un anillo para el pulgar, es importante no introducir demasiado el dedo en este mecanismo para evitar dolencias tenares compresivas. Asimismo, consideramos necesario, el empleo de nuevos diseños de mangos que reduzcan la fatiga e incomodidad que el instrumental actual ocasiona.

Otro de los inconvenientes de la cirugía laparoscópica es la pérdida de la orientación por parte del cirujano, debido a que la imagen que le ofrece el monitor es en dos dimensiones. Esta pérdida de orientación se ve agravada si el monitor no se emplaza en la misma dirección y altura que el campo quirúrgico12,40–42. La posición de monitor es importante no solo para la coordinación del cirujano, sino que influye decisivamente en la postura corporal que el cirujano adopta durante la cirugía.

La altura del monitor se ha mantenido invariable en los últimos años, colocándose habitualmente sobre la torre de laparoscopia, sin posibilidad de regular su altura41,43. Esto origina incomodidad y fatiga en los músculos de la espalda y cuello, sobre todo en los cirujanos de menor estatura, debido a una mayor reclinación de la columna cervical41,43,44. Han sido varios los trabajos que se han centrado en determinar cuál debe ser la posición y altura óptimas del monitor, quedando sus principales resultados reflejados en la tabla 3.

La principal conclusión que se puede extraer de estos estudios es que el monitor debe situarse frente al cirujano y a la altura de sus ojos, o ligeramente inferior. De esta manera, se consigue disminuir al máximo el estrés y fatiga en los músculos de la espalda y cuello. Asimismo, proponemos el empleo de un segundo monitor, también en frente al cirujano, pero a la altura del campo operatorio. Este monitor será empleado para tareas de elevada dificultad, ya que en esta posición el cirujano se desorienta menos y coordina mejor sus movimientos.

El empleo de los pedales para controlar la diatermia es otro de los factores que afectan a la postura del cirujano. En cirugía laparoscópica el cirujano no tiene visión directa de estos pedales durante el acto quirúrgico, aumentando el riesgo de accionar el pedal equivocado45,46. Por ello, la postura del cirujano se ve forzada para no perder contacto con los pedales.

Van Veelen et al45 realizaron un estudio para crear unas guías ergonómicas de diseño de estos pedales. Para ello se centraron en el estudio del entorno del quirófano, en una encuesta realizada a 45 cirujanos laparoscopistas, en una revisión bibliográfica y en un estudio sobre las tallas más usuales de zuecos. En la encuesta realizada, el 91% de los encuestados afirmaban que al menos alguna vez perdían contacto con los pedales, el 75% ocasionalmente pisaban el pedal incorrecto y el 53% sentían incomodidad física y cansancio en las piernas y en los pies. La conclusión de este trabajo fue que el diseño actual de los pedales debe ser mejorado y para ello plantearon unas guías ergonómicas de diseño45.

Aquí se abordan conceptos teóricos referentes al posicionamiento corporal y disposición de los equipos en cirugía laparoscópica. Esta primera parte se imparte siempre al inicio de las actividades de formación y comprende principalmente las siguientes cuestiones:

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  Riesgos de un incorrecto posicionamiento corporal durante el acto quirúrgico.

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  Posturas corporales correctas e incorrectas en cirugía laparoscópica (fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  En cirugía laparoscópica: A) postura corporal correcta; B) postura corporal incorrecta.

  (0.34MB).
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  Disposición de los equipos auxiliares de esta cirugía (monitor y mesa quirúrgica).

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  Forma más adecuada de manejar el instrumental empleado en este abordaje.

Una vez superada la etapa anterior, los alumnos practican maniobras quirúrgicas básicas (manejo, corte, disección y sutura) en simulador físico (Simulap®, CCMIJU, Cáceres, España). Durante estos ejercicios un tutor asesora al cirujano acerca de los posibles errores que pudiera cometer en cuanto a postura corporal, agarre del instrumental o colocación de los equipos.

Esta etapa suele coincidir con el segundo y tercer día del curso y comprende la práctica de distintas técnicas quirúrgicas en modelo animal. En esta fase se profundiza en la disposición idónea del equipo quirúrgico, colocación de los equipos y postura corporal específica de cada procedimiento. También se presta una especial atención a conceptos relativos a la disposición de los trocares, que ayudan a conseguir una postura corporal lo más ergonómica posible.

De esta forma, a lo largo de este proceso de aprendizaje, se persigue que el cirujano asimile los conceptos teóricos y sea capaz de trasladarlos a su práctica quirúrgica habitual, con los consiguientes beneficios que ello le reportará. Las recomendaciones para una correcta postura corporal en cirugía laparoscópica impartidas durante nuestras actividades de formación quedan reflejadas en la tabla 4.

Este modelo de formación ha sido valorado por los asistentes, al término de la actividad, a través de una encuesta anónima. Para ello, se han elegido aleatoriamente 100 alumnos, que han asistido a diferentes actividades de formación en cirugía laparoscópica, desarrolladas en nuestro Centro durante el año 2010. En dicha encuesta se abordan las siguientes cuestiones:

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  Experiencia previa en cirugía laparoscópica.

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  Conocimientos previos en ergonomía.

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  Importancia de la introducción de criterios ergonómicos en los programas formativos de cirugía laparoscópica.

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  Posibilidad de trasladar los conocimientos adquiridos en ergonomía, a la práctica quirúrgica hospitalaria.

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  Grado de satisfacción con el modelo de formación impartido en ergonomía.

Los resultados de esta encuesta muestran que el 10% de los participantes no poseen experiencia previa en cirugía laparoscópica, mientras que el 51% tienen un nivel medio o alto. Sin embargo, el 72% de estos cirujanos afirman poseer nula, muy baja o baja experiencia previa en ergonomía aplicada a la cirugía laparoscópica. A pesar de esto, el 91% de los encuestados considera importante la enseñanza de nociones básicas de ergonomía en cirugía laparoscópica, en este tipo de cursos. También se refleja que el principal impedimento que encuentran los cirujanos para aplicar los conocimientos aprendidos en ergonomía, en su práctica quirúrgica diaria, es el deficiente diseño de los equipos e instrumental de los que disponen. Finalmente, los asistentes han valorado el modelo de formación, que se plantea, con una nota media de 9,32±0,45 (rango de evaluación de 0 a 10).

Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Wauben et al22 y ponen de manifiesto la gran importancia que conceden los cirujanos a la formación en ergonomía aplicada a la cirugía laparoscópica. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos desconocen unas guías básicas en ergonomía laparoscópica, a pesar de considerarlas importantes. Estos resultados parecen justificar la implementación en los cursos de cirugía laparoscópica, de un modelo formativo basado en ergonomía.