Después del auge de la cirugía laparoscópica en los años 90, esta se ha ido imponiendo a la cirugía convencional hasta llegar a ser considerada, en la actualidad, como la técnica de elección en numerosos procedimientos quirúrgicos1,2.

Sin embargo, este abordaje mínimamente invasivo ha necesitado el desarrollo de nuevas habilidades técnicas por los cirujanos implicando un proceso de aprendizaje3,4. En este sentido, el campo de la simulación está alcanzando un gran desarrollo, con el fin de conseguir un adecuado nivel de destreza fuera del quirófano, acortando las curvas de aprendizaje, y disminuyendo los errores y complicaciones intraoperatorias4,5. Numerosos estudios de investigación han demostrado que los cirujanos pueden mejorar sus habilidades mediante el empleo de simuladores6,7.

La división principal de los simuladores de cirugía laparoscópica podría realizarse entre virtuales o físicos. Por un lado, los simuladores virtuales proporcionan una evaluación objetiva de la práctica del cirujano, pero presentan un alto coste y ciertas deficiencias en la sensación háptica. A pesar de las mejoras tecnológicas que han sufrido, existe escasa bibliografía que demuestre el valor adicional que suponen estos simuladores frente a las alternativas tradicionales8. Por otro lado, los simuladores físicos presentan un coste menor y una sensación táctil más real. Sin embargo, la evaluación de los ejercicios realizados por el alumno debe llevarla a cabo un cirujano experto, sin estar esta evaluación exenta de cierta subjetividad3,9.

Con el fin de establecer un sistema objetivo, se han descrito varios métodos de evaluación, basados en el cumplimiento de tareas específicas asociadas a cada procedimiento quirúrgico, la valoración de aspectos técnicos de la cirugía o el análisis del número de errores y el tiempo de intervención9–11.

A pesar de que los simuladores proporcionan un medio para mejorar y mantener las habilidades, así como para evaluar y certificar la competencia quirúrgica12; para que su uso sea fiable, debe realizarse una evaluación rigurosa y objetiva que determine su validez.

El objetivo del trabajo es determinar la validez aparente y de contenidos del simulador físico Simulap®, así como establecer la validez constructiva del sistema de evaluación.

En cirugía laparoscópica es evidente la necesidad de un programa formativo previo a su aplicación en la práctica clínica, de modo que los cirujanos aprendan las habilidades básicas necesarias y adquieran destreza quirúrgica en cirugía laparoscópica3. Este aprendizaje es fundamental para evitar o, cuando menos disminuir, la tasa de errores y accidentes intraoperatorios, así como para reducir el tiempo de formación en cirugía laparoscópica. En este marco los simuladores físicos juegan un papel muy importante en la optimización de la formación de los cirujanos laparoscopistas, proporcionando un medio económico para el aprendizaje y la evaluación de habilidades. Sin embargo, para determinar la utilidad de un simulador se deben analizar varios aspectos y comprobar el grado de cumplimiento de los objetivos para los cuales fue diseñado, mediante diferentes estudios de validación (aparente, de contenidos, constructiva, predictiva, etc.)12–14.

La validación aparente se refiere al realismo del simulador para la práctica de cirugía laparoscópica12–14. En nuestro caso, las puntuaciones más bajas otorgadas por los cirujanos noveles han sido las referentes a la calidad de la imagen y del zoom. Debido a que nuestro propósito fue construir un simulador práctico y económico, la cámara no posee las mismas características que una cámara laparoscópica. Sin embargo, consideramos que este hecho no es significativo, cuando las puntuaciones obtenidas en la pregunta «Utilidad para el aprendizaje de habilidades básicas» han sido altas (4,8 sobre 5).

La validación de contenidos se refiere a la idoneidad del simulador para la enseñanza y debe ser realizada por personas con gran experiencia en ese ámbito12–14. En este estudio el grupo de expertos ha concedido puntuaciones altas (4,8 sobre 5 de media) al simulador, por lo que consideramos que se cumple el objetivo formativo del mismo siendo de gran utilidad para el desarrollo de las habilidades perseguidas en cirugía laparoscópica.

Tanto los cirujanos noveles como los expertos han mostrado en los cuestionarios una mayor preferencia por la simulación física que por la virtual. Esta valoración puede deberse a la dificultad de uso, al mayor coste y a las deficiencias en la sensación háptica que poseen los simuladores virtuales, la cual se traduce en la falta de una sensación real al manipular los objetos y tejidos15.

Aunque en la pregunta «¿Consideras necesaria la realización de este programa de entrenamiento antes de practicar laparoscopia en el quirófano?», han coincidido la menor puntuación por parte de los cirujanos expertos y la mayor puntuación por parte de los cirujanos noveles, no se ha considerado un hecho relevante, ya que la puntuación de los expertos sigue siendo alta (4,6 sobre 5).

Se han observado mejores resultados por parte de los expertos en todos los ejercicios realizados en Silmulap®, en comparación a los noveles, por lo que el examen de habilidades quirúrgicas empleado, basado en el tiempo y los errores, es un sistema apto para diferenciar entre cirujanos noveles y cirujanos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica. Este tipo de examen ha sido empleado para la evaluación de habilidades en cirugía laparoscópica en varios estudios y es el empleado en el programa Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) para evaluar a los cirujanos que deseen ejercer como cirujano laparoscopista en Estados Unidos10,11,16–19.

La diferencia entre las puntuaciones medias de los cirujanos noveles y expertos se corresponde con el grado de dificultad de los ejercicios, obteniéndose menores diferencias en los ejercicios iniciales (navegación con cámara 0°, coordinación ojo-mano y prensión) y mayores en los ejercicios más avanzados (disección y sutura). Por tanto, las diferencias entre cirujanos noveles y cirujanos expertos son más evidentes cuando se realizan ejercicios que implican un mayor grado de destreza quirúrgica y un alto grado de aprendizaje20, como es el caso de la sutura intracorpórea.

En los estudios de Paisley et al.21 y Avgerinos et al.19 se demuestra una mayor sensibilidad en la detección de diferentes grados de experiencia, por parte del modelo físico que por un simulador virtual. En contraposición, han sido descritos varios estudios recientes que evidencian una similitud entre los resultados obtenidos en un simulador físico y un simulador virtual, en cuanto a validez constructiva17,18,22. Sin embargo, en uno de ellos únicamente se considera el tiempo como medida de diferenciación entre distintos niveles de experiencia, lo cual no refleja la calidad de realización de los ejercicios20. Así pues, consideramos que el tiempo no debe tenerse en cuenta como un parámetro aislado, sino en conjunto con otros que indiquen aspectos de la destreza con que se realizan los ejercicios o maniobras.

Una de las ventajas más significativas de los simuladores virtuales es que proporcionan una evaluación objetiva, midiendo distintos parámetros durante la ejecución del ejercicio y en tiempo real; no requiriendo la valoración posterior del ejercicio por parte de un cirujano experto23. Sin embargo, aparte del elevado coste de adquisición y mantenimiento que suponen, se requeriría que una persona con experiencia analizase todas las medidas en conjunto y realizase un seguimiento de la actividad del alumno, para interpretar el progreso del aprendizaje y la mejora de las habilidades quirúrgicas del cirujano.

Finalmente, algo que queda aún por establecer son los requisitos o «marcas» que un cirujano debe lograr para considerar que está preparado para llevar a cabo procedimientos laparoscópicos con mínimos riesgos para el paciente. Es evidente que es una situación difícil de determinar, aunque al menos se podría establecer un nivel mínimo de destreza necesaria para cualquier cirujano antes de iniciar su aplicación clínica, de un modo similar al método establecido con el programa FLS para poder ejercer como cirujano laparoscopista en Estados Unidos24,25.

Podemos concluir que el sistema de entrenamiento desarrollado para Simulap® mostró una gran aceptación para el aprendizaje de habilidades básicas en cirugía laparoscópica y su sistema de evaluación demostró poseer validez constructiva, por lo que proporciona un medio útil y económico para el entrenamiento y la evaluación de habilidades en esta disciplina.

En trabajos futuros plantearemos una validación más amplia del simulador físico Simulap®, que incluya un mayor número de cirujanos, así como un estudio que determine si la evaluación de la destreza obtenida mediante un examen objetivo de los ejercicios se corresponde con la destreza quirúrgica en el paciente real. De este modo, se podrá establecer la validez predictiva mediante el empleo de simuladores; determinando así en qué momento el cirujano está preparado para asumir la práctica quirúrgica con riesgos mínimos para el paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.