Para conocer, y si era posible mejorar, los resultados oncológicos del tratamiento del cáncer de recto en España, la Asociación Española de Cirujanos (AEC) introdujo en el año 2006 un proyecto1 inspirado en el Norwegian Colon and Rectal Cancer Project2. Esta iniciativa docente tuvo por objetivo difundir y sistematizar, inicialmente, la cirugía de escisión del mesorrecto y, posteriormente, la amputación abdominoperineal extendida3 a los grupos multidisciplinares de los 105 hospitales del Sistema Nacional de Salud que lo solicitaron y que cumplían las condiciones requeridas entre los años 2006 y 2012 (anexo).

El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados oncológicos conseguidos por esta iniciativa docente 10 años después de su inicio y determinar si estos resultados han permitido conseguir los estándares de calidad observados en los registros de los países escandinavos, a los que este proyecto intenta imitar.

Este estudio observacional multicéntrico se ha realizado con la base de datos prospectiva del Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC.

Selección de pacientes. Se incluyeron los pacientes intervenidos de forma electiva, en los primeros 59 hospitales incluidos en el proyecto, entre el 1 de marzo de 2006 y el 1 de diciembre de 2010, con resecciones curativas de recto con o sin restablecimiento de la continuidad intestinal: resección anterior (RA); resección abdominoperineal (APER) e intervención de Hartmann.

Se excluyeron los pacientes no operados, los tratados con operaciones no resectivas: laparotomía o laparoscopia exploradoras, estoma como único gesto y derivaciones; los intervenidos con las técnicas siguientes: resección local, proctocolectomía y exenteración pélvica; aquellos en los que las operaciones no se consideraron curativas, así como los pacientes con afectación del margen distal histopatológico y los pacientes operados de urgencia.

Variables de estudio. Las variables de resultado del estudio fueron: la recidiva local, las metástasis aparecidas en el seguimiento y la supervivencia global. Las variables de confusión fueron las siguientes: sexo, edad categorizada en 3 grupos (<65, 65-80, >80años), la gravedad del riesgo quirúrgico (medida mediante el grado del riesgo anestésico ASA), la localización del tumor categorizada en 3 grupos desde el margen anal (0-6, 7-12, 13-15cm), el tipo de escisión del mesorrecto (parcial o total), el tipo de operación practicado (RA, APER, y operación de Hartmann), la perforación intraoperatoria del tumor o del recto, el estado del margen rectal circunferencial (MRC) (libre o invadido), la utilización de tratamiento neoadyuvante y adyuvante, y el estadio patológico del tumor.

Definiciones y estándares. Se consideraron tumores de recto, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10-C20), los situados en los últimos 15cm medidos desde el margen anal mediante rectoscopia rígida o mediante resonancia magnética (RM)4.

Una resección se consideró potencialmente curativa en aquellos casos en los que se practicó un procedimiento localmente radical con márgenes distal y circunferencial libres o con invasión microscópica de los mismos (R0 y R1) y en ausencia de metástasis.

El estadio tumoral patológico se clasificó con la quinta versión de la clasificación TNM (American Joint Committee on Cancer stagesI-IV; fifth edition)5. La perforación intraoperatoria se definió como cualquier defecto de la pared del recto producido por la operación que pusiera en contacto la luz del recto con la superficie. El MRC se consideró invadido si se encontraban células neoplásicas a 1mm o menos del mismo.

La recidiva local fue definida como la reaparición de la enfermedad en la pelvis, incluyendo: la anastomosis y la herida perineal, independientemente de que el paciente tuviera metástasis a distancia. La recidiva aislada en los ovarios se consideró como metástasis.

Dado el anonimato de hospitales y pacientes, no se consideró necesaria la aprobación por los comités de ética de los centros incluidos, aunque el proyecto había sido avalado por estos comités.

Entre los años 2006 y 2012 se formaron en 10 cursos los grupos multidisciplinarios (GMD) de 105 hospitales. De ellos, 23 abandonaron el proyecto y 6 hospitales se han fusionado quedando 3 en su lugar. En total, y hasta hoy, los 79 centros participantes han incluido 17.620 pacientes en la base de datos.

Los resultados que se presentan en este estudio son los observados en los pacientes tratados de forma electiva con una resección curativa de recto en los 59 centros participantes entre el 1 de marzo de 2006 y el 31 de diciembre de 2010, contando por tanto con un mínimo de 5 años de seguimiento. En este periodo, una vez aplicados los criterios de exclusión indicados en el diagrama de flujo (fig. 1), 4.716 pacientes consecutivos fueron tratados con una resección rectal curativa; de ellos, 4.508 pacientes sobrevivieron a la operación y fueron incluidos en el análisis de los resultados oncológicos.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el proyecto y en el estudio.

(0.28MB).

Las características de esta cohorte de pacientes se muestran en la tabla 1. En 3.085 (68,4%) pacientes se realizó una RA, 1.058 (23,5%) fueron tratados con una APER, y 365 (8,1%) con una operación de Hartmann.

Con un seguimiento de al menos 5 años, la incidencia acumulada de recidiva local fue del 7,3% (IC 95%: 6,5-8,2) (fig. 2), la de metástasis en el seguimiento fue del 21% (IC 95%: 19,7-22,4) (fig. 3) y la de supervivencia global, del 72,3% (IC 95%: 70,9-73,8) (fig. 4).

Figura 2.

Incidencia acumulada de recidiva local.

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Figura 3.

Incidencia acumulada de metástasis.

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Figura 4.

Incidencia acumulada de mortalidad.

(0.05MB).

Los resultados de los análisis univariante y multivariante realizados para determinar la influencia de las variables de confusión en los resultados oncológicos se muestran en las tablas 2-4. La perforación intraoperatoria, la invasión del MRC, los estadios tumorales avanzados, y la intervención de Hartmann influyeron negativamente en las 3 variables de resultado: recidiva local, metástasis en el seguimiento y supervivencia global. El sexo masculino influyó negativamente en la recidiva local y supervivencia global. Además, la edad avanzada de los pacientes y los mayores riesgos ASA influyeron negativamente en la supervivencia global.

Los resultados del modelo de regresión logística, con la variable hospital como un efecto aleatorio, mostraron una variación significativa entre los hospitales para todas las variables de resultado (figs. 5-7).

Figura 5.

Diferencias de las tasas de supervivencia entre los hospitales estudiados. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital.

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Figura 6.

Diferencias de las tasas de recidiva local entre los hospitales estudiados. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital.

(0.34MB).

Figura 7.

Diferencias de las tasas de metástasis entre los hospitales estudiados. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital.

(0.34MB).

Este estudio muestra las tasas de recidiva local del 7,3% (IC 95%: 6,5-8,2), metástasis en el seguimiento del 21% (IC 95%: 19,7-22,4), y supervivencia global del 72,3% (IC 95%: 70,9-73,8), observadas en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC en una cohorte de 4.508 pacientes consecutivos seguidos durante 5 años.

La mayor debilidad de este estudio tiene que ver con la naturaleza voluntaria de inclusión de los datos en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC, sobre todo cuando se compara con los registros de los países escandinavos6-8, en los que la inclusión de datos en el registro es obligatoria. Sin embargo, como ya se indicó con más detalle9, se han tomado diversas iniciativas para evitar sesgos voluntarios o involuntarios de inclusión y de información. Desgraciadamente, debido al carácter anónimo de los datos y a la carencia de otras fuentes para contrastar la información en nuestro país, los datos de este estudio indican las tasas registradas de recidiva local, metástasis y supervivencia general.

Los factores de riesgo de recurrencia tumoral, y por tanto peores resultados oncológicos, coinciden con los descritos previamente10: perforación tumoral, invasión MRC, estadios tumorales avanzados e intervención de Hartmann, sin encontrar asociaciones significativas.

Los resultados observados en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC son inferiores a los observados en los registros de Escandinavia a los que tratamos de emular. La tasa de recidiva local (7,3%) es superior a las observadas en Noruega (5,0%)6 y Suecia (4,0%)7; este indicador de resultado no se evalúa en el registro danés8. La tasa de supervivencia global en este proyecto (72,3%) se sitúa entre las publicadas por los registros de Noruega y Suecia7 (81%)7 y la observada en Dinamarca (68%)8.

Además, la tasa de recidiva local observada en este estudio, en el que se han empleado los resultados de 59 hospitales, ha sido ligeramente más elevada que la observada en un análisis previo, realizado con los datos aportados por los primeros 36 hospitales integrados en el proyecto (6,6%)10. No obstante, esta variación negativa de los resultados también se ha observado en los registros noruego y sueco, en los que las cifras de recidiva local han aumentado del 3 al 5 y 4%, respectivamente7. Por lo que, tal vez, la explicación de este hecho, probablemente, se puede atribuir a la pérdida de atención de los equipos multidisciplinares de algunos hospitales y a las diferencias interhospitalarias.

En conclusión, los resultados de este estudio indican que los resultados observados en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC son inferiores a los observados en los registros de Escandinavia a los que tratamos de emular y que ello es atribuible a la variabilidad de la práctica en algunos centros.

Todos los autores han participado en el diseño del estudio, en la redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final. Maria Buxó ha realizado la recogida de datos, análisis de datos y estadística del mismo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.