En los últimos años, se ha observado un aumento en la implantación de reservorios subcutáneos, debido en gran medida a la necesidad de administrar fármacos intravenosos de manera continuada durante largos períodos1.

La historia de los catéteres venosos centrales se remonta a principios del siglo xx cuando Bleichroeder2 describió el paso de un catéter uretral desde las extremidades superiores hasta la axila en un ser humano. Años más tarde, Forssman3 logró alcanzar las cavidades cardíacas corroborándolo con una radiografía de tórax4. No fue hasta 1952, cuando Aubaniac5 logró un acceso venoso subclavio a través de una punción infraclavicular. En 1973 Broviac et al.6 realizaron un estudio con 18 pacientes, teniendo acceso venoso central en 13 de ellos mediante punción y 9por disección subclavia. Para ello utilizaron un catéter intravenoso, el cual estaba conectado a un manguito de Dacron* (DuPont de Nemours, Inc., Wilmington, Delaware, Estados Unidos), quedando de esta manera aislado el acceso intravascular, considerándose así el inicio de los reservorios tal y como los conocemos actualmente.

Hoy en día existe una amplia variedad de sistemas de acceso venoso prolongado, llamados reservorios, que nos permite acceder al sistema venoso y prescindir de las vías venosas periféricas7. Entre los más utilizados actualmente se encuentran los reservorios totalmente implantables, también llamados Port-A-Cath* (PAC), dispositivo que ha sido utilizado en el presente estudio (Smiths Medical; Minneapolis, MN, Estados Unidos). Estos se encuentran alojados bajo la piel en su totalidad y son especialmente útiles en casos de necesidad de un acceso prolongado de manera intermitente. Están compuestos de un material de acero quirúrgico o poliéster, con una membrana autosellante de silicona, a la que se puede acceder mediante punción percutánea con aguja angulada, lo que evita la extravasación de la solución infundida. Suelen permitir aproximadamente 2.000 punciones7,8.

Las ventajas de la colocación de reservorios subcutáneos se deben principalmente a que se encuentran protegidos por su ubicación de bajo de la piel, proporcionando una mayor seguridad al disminuir la probabilidad de accidentes, en contraposición a las vías periféricas en las que deben realizarse venopunciones repetidas, factor que a su vez aumenta el riesgo de infección9. De esta manera, los pacientes pueden realizar una vida normal, conllevando una mejor aceptación de su enfermedad.

Numerosos estudios acerca de la utilización de este tipo de reservorio sugieren que es una alternativa segura y estéticamente aceptable, con una baja tasa de complicaciones en pacientes que requieren un acceso venoso prolongado10-12. Tsai et al.13 sugirieron, mediante un estudio comparativo, que la vía de acceso derecha es superior a la izquierda, mientras que no existe un consenso en cuál de las técnicas (Seldinger vs. venotomía) obtiene menores tasas de complicaciones.

El objetivo de este estudio es comparar las técnicas de implantación de un reservorio por punción venosa (PV) o disección venosa (DV) y determinar su morbilidad.

Se realizó un estudio comparativo de cohortes retrospectivo, sin selección aleatoria de pacientes, a quienes se les implantó PAC en un hospital de segundo nivel. Se compararon 2técnicas de acceso venoso, la PV directa y la DV. La primera, descrita por Seldinger14 en la década de los 50, consiste en la localización de la vena, la colocación de una aguja fina, introduciendo posteriormente una guía metálica flexible a través de la misma, y se comprueba el reflujo sanguíneo, permitiendo así progresar el catéter, conectándolo al reservorio que se fija habitualmente sobre el pectoral mayor15. La segunda técnica, denominada venotomía, consiste en la realización de una disección quirúrgica a cielo abierto, generalmente sobre la vena cefálica, la cual ocasiona menos lesión traumática sobre el vaso y disminuye el daño a estructuras vecinas16. La selección de la técnica en este estudio se basó en las preferencias del cirujano.

El objetivo fue comparar ambas técnicas de acceso, durante la implantación de reservorio tipo PAC. Se analizaron para ello datos demográficos, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), escala de la American Society of Anesteshiologist (ASA), lateralidad de acceso y motivo de colocación. Se valoraron las complicaciones precoces durante la cirugía, las complicaciones tardías y la necesidad de retirada y de una nueva implantación del PAC.

La información de este estudio se obtuvo a través de los historiales médicos registrados en el programa informático SAP (SAP AG, Walldorf, Alemania). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con indicación de colocación de PAC para realizar tratamiento intravenoso, mayores de 18 años y sin restricciones de patología. Se excluyó a aquellos que ya habían sido portadores de un reservorio previamente y a los pacientes pediátricos. Todos los reservorios fueron colocados por 2únicos cirujanos, realizando cada uno de ellos siempre la misma técnica.

Previo a cada implante, se realizó a todos los pacientes un preoperatorio por anestesiólogos de nuestro hospital, consistiendo sistemáticamente en una analítica, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Se empleó un PAC compuesto por un reservorio de titanio con una membrana de silicona autoselladora y un catéter de silicona (fig. 1). El dispositivo fue implantado en quirófano en condiciones de asepsia, bajo anestesia local y sedación. Las vías de acceso elegidas fueron por punción (técnica de Seldinger) o por DV. El reservorio fue fijado a la aponeurosis del músculo pectoral. En todos los casos se verificaron el correcto funcionamiento y la permeabilidad del catéter, administrando una solución con heparina a concentración de 100 UI/ml para evitar la trombosis. Posteriormente, se realizó la comprobación radiológica para objetivar la localización de la punta del catéter. El alta hospitalaria fue dada después del control radiológico. El seguimiento de estos pacientes fue de 2años.

Figura 1.

Mesa quirúrgica estéril con material necesario para colocar el PAC.

(0.05MB).

Fueron reclutados 386 pacientes para PAC durante un periodo de 5 años: 228 (59,5%) pertenecientes al grupo DV y 155 (40,5%) al grupo PV. La distribución de la vía de acceso por sexo se muestra en la tabla 1. El rango de edad fue 28 a 92 años, con una media de 64 y una mediana de 65 años. No se encontraron diferencias poblacionales estadísticamente significativas. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en edad, sexo, IMC y ASA (p> 0,05). El seguimiento medio fue de 2años. Las indicaciones más frecuentes para la colocación del reservorio se encuentran detalladas en la tabla 2, mientras que la distribución de las proporciones de las vías de acceso se muestra en la figura 2. El total de las izquierdas fue 28 (7,25%) y el total de las derechas 350 (91%); en 5 (2%) no fue recogida la lateralidad y en 3 no se disponen datos de la técnica utilizada.

Figura 2.

Proporción de la vía de acceso elegida.

(0.11MB).

La gran mayoría de los pacientes se intervinieron por régimen de cirugía mayor ambulatoria; a pesar de ello, la estancia media aumentó hasta 1,9 días, con una desviación típica de 6,78 (rango 0-40 días), pero manteniendo la mediana en 0 días, hecho que se explica debido a que algunos ya estaban hospitalizados previamente y se decidió colocar el dispositivo durante el ingreso.

Se reintervino a 21 pacientes (5,5%), 12 (5,3%) del grupo de DV y 9(5,8%) en el de PV (p=0,85). No se registró ningún fallecimiento por causa directa de la implantación del PAC. La retirada del PAC durante el período estudiado fue de 20 casos (5,2%), la mayoría debido a la finalización de los ciclos de quimioterapia.

Hubo 9(3%) complicaciones intraoperatorias y 61 (15,8%) complicaciones tardías en todo el estudio (tabla 3). En cuanto a la tasa global de complicaciones según la técnica de implantación utilizada, la DV obtuvo mejores resultados: el 15,4% de complicaciones comparado con el 16,8% en PV (p=0,113), con una estimación de riesgo de 1,09 mayor en PV.

Al comparar los diferentes subgrupos, la yugular derecha presentó un mayor número de complicaciones (41,5%) comparada con la subclavia derecha (15,5%), mientras que la vía que menos complicaciones presentó fue la cefálica derecha (15%). Basados en nuestros resultados, la vía de acceso de mejor comportamiento ha sido la vena cefálica derecha con técnica de disección. Por último, las vías de acceso derechas en general presentaron menos complicaciones (33 en 350 pacientes; 9,4%) al compararse con las izquierdas (9 en 28 pacientes; 21,4%). Globalmente, la DV presentó una menor cifra de complicaciones tanto tardías como precoces y se observaron un mayor recambio y una mayor retirada en la técnica por punción.

En el presente estudio se observó que mayoritariamente se utilizó la vía cefálica derecha, seguida de la subclavia izquierda, siendo más frecuente la implantación en pacientes oncológicos17. La indicación fue significativamente mayor en pacientes con cáncer colorrectal, sin observar diferencias en cuanto al sexo. Globalmente, la técnica que tuvo menos complicaciones, tanto intraoperatorias como postoperatorias, fue la disección. Alsfasser et al.18, con una tasa de complicaciones similar a las del presente estudio, coinciden en que parte de estas complicaciones de la PV pueden explicarse por la tasa de éxito durante la canalización del catéter, hecho que en la DV se hace bajo visión directa, evitando así las punciones repetidas que, en ocasiones, se realizan durante la PV y que estarían relacionadas con la experiencia del cirujano.

La tasa de reintervención fue mayor en la técnica de Seldinger, sin observar diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la estancia hospitalaria, fue mayor en la disección, pero las diferencias se debieron a que parte de los pacientes ya estaban ingresados cuando se colocó el PAC. Entre los pacientes en que se realizó por régimen de cirugía mayor ambulatoria, no hubo diferencias significativas en cuanto a la estancia.

Actualmente, el uso de reservorios intravenosos se encuentra en aumento debido al incremento de las enfermedades por las que se indica este tipo de dispositivos, en mayor medida por el mayor número de pacientes oncológicos tratados mediante quimioterapia, lo que ha convertido en esencial este tipo de acceso venoso para la administración de medicación intravenosa regular19,20. Además de las ventajas para el paciente, algunos estudios asocian estos dispositivos a un menor coste económico y un menor número de complicaciones respecto a las vías venosas periféricas21,22. En cuanto a la tasa de complicaciones, Aspiazu et al.21 sugieren que las complicaciones podrían estar relacionadas con el tamaño y el calibre del reservorio. La radiología intervencionista ha demostrado poder disminuir el número de complicaciones de la técnica por PV, por lo que introducir esta técnica podría cambiar los resultados comparativos en un futuro estudio23.

La evolución en los últimos años de la técnica y el material quirúrgico ha hecho que se pueda realizar el mismo procedimiento por diferentes vías de abordaje, de manera segura y eficaz23. Tanto la técnica de disección como la técnica por punción son técnicas válidas, que en manos expertas ofrecen buenos resultados. A pesar de ello, es recomendable que los cirujanos dominen ambas técnicas en caso de que una de las vías de abordaje esté contraindicada o no se consiguiera un abordaje venoso definitivo. Nuestra experiencia nos hace pensar que la técnica por disección abierta presenta mejores resultados, tanto intraoperatorios como a largo plazo; sin embargo, creemos que serían necesarios nuevos estudios prospectivos, aleatorizados, con tamaños muestrales mayores, que nos permitan comparar el tipo y tamaño de reservorio, así como introducir nuevas variables, como la radiología intervencionista, para poder corroborar estas conclusiones y, de esta manera, poder ofrecer las mejores técnicas a pacientes con indicaciones de reservorios intravenosos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.