La cirugía mínimamente invasiva, tanto laparoscópica como robótica, se ha extendido a lo largo de las últimas décadas en la mayoría de los campos de la cirugía1-3. En general ha demostrado su eficacia, mejorando la evolución y recuperación postoperatoria y manteniendo los resultados oncológicos conseguidos en la cirugía abierta.

Como era previsible, la cirugía pancreática ha seguido los mismos pasos. Debido a su idiosincrasia, dificultad técnica alta y posibles accidentes hemorrágicos, su aplicación ha sido dispar. Han existido dos velocidades de incorporación dependiendo de la localización de la lesión. Así, mientras la resección del cuerpo y cola del páncreas ha sido amplia y rápida, la DPC laparoscópica quedó abandonada de forma general y, hoy en día, solo se realiza por grupos reducidos4-6 después de la primera DPC laparoscópica practicada por Gagner y Pomp7 en 1994. Por ello, persisten dudas de cuál es el papel de la DPC laparoscópica y los resultados publicados hasta el momento resultan controvertidos8,9.

Estudios de cohortes sugieren que realizada por cirujanos experimentados y en centros con un elevado volumen, son seguras y mantienen los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva10,11. Un metaanálisis demuestra menos pérdidas hemáticas y menor retraso en el vaciado gástrico junto con una disminución de la estancia media hospitalaria. Como contrapartida, existe un aumento significativo en los tiempos quirúrgicos11. Sin embargo, un reciente ensayo clínico multicéntrico, prospectivo y aleatorizado muestra un mayor número de complicaciones y de la mortalidad relacionada con la técnica laparoscópica12. En la actualidad persiste la incógnita sobre la conveniencia de utilizar estas técnicas de forma generalizada, tal y como se recogen en la reunión de consenso de Miami13.

Estas discrepancias sitúan la DPC laparoscópica como una técnica en desarrollo y estudio que requiere de nuevos trabajos para establecer cuál es su papel en cuanto a indicaciones, formación, seguridad y eficacia.

En este estudio se comparan los resultados a corto plazo de la DPC laparoscópica en un grupo seleccionado de pacientes con la DPC abierta, realizadas en el mismo período de tiempo por el mismo grupo quirúrgico, con el objetivo de valorar su viabilidad y seguridad en el postoperatorio inmediato.

En el periodo establecido se han intervenido 98 DPC, de las cuales 54 cumplen con los criterios de inclusión y exclusión descritos. Estas 54 intervenciones se distribuyen en 31 DPC abiertas y 23 DPC laparoscópicas, incluyendo en este grupo tres procedimientos únicamente asistidos por laparoscopia.

Si bien el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en cirugía general ha sido desigual podríamos decir que la incorporación de la cirugía pancreática es reciente, lenta y sin una amplia difusión.

Es evidente que en los últimos años la pancreatectomía corporocaudal laparoscópica se ha generalizado y se ha aceptado. Sin embargo, la DPC laparoscópica se utiliza de forma puntual debido, por un lado, a que la agresión de la resección es importante e independiente de la vía de abordaje y, por otro, a la proximidad de grandes vasos con posibles hemorragias difíciles de controlar.

Muchos grupos quirúrgicos no la incorporan en su práctica diaria, su aprendizaje es difícil, con tiempos quirúrgicos largos y con supuestamente problemas intraoperatorios graves que cuestionan su aplicación. En estas condiciones es difícil asegurar cuál va a ser su futuro12.

Estudios previos, han mostrado resultados controvertidos en términos de seguridad y eficacia20,21 pero, en la mayoría, los buenos resultados dependerán del volumen de DPC realizadas en el centro, tanto abiertas como laparoscópicas, situando el corte en un número de procedimientos mayor a 20 por año13,22. En nuestro caso, la ventaja de la colaboración de dos centros de referencia en cirugía pancreática con los mismos criterios, mismos protocolos y que comparten grupo quirúrgico permite obtener una serie amplia de más de 50 casos de DPC en poco más de 24 meses.

Esta serie demuestra que es posible realizar la DPC laparoscópica con una seguridad similar a la cirugía abierta. Mantiene los criterios de una cirugía oncológica adecuada y conserva los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con una menor estancia postoperatoria.

Creemos que estos resultados se deben, en parte, a que el grupo quirúrgico tiene amplia experiencia en cirugía pancreática abierta y en cirugía laparoscópica avanzada, así como al desarrollo de la técnica por fases. Antes de iniciar el programa de DPC laparoscópica, como curva de aprendizaje, se habían realizado la mayoría de los pasos de forma parcial y progresiva en varios pacientes. Además, una vez iniciado el programa, aquellos primeros pacientes que se previeron complejos, se programaron para DPC asistida por laparoscopia, donde la reconstrucción se realizó abierta.

Por otro lado, una política de conversión precoz y flexible si no se avanza de forma adecuada antes de que aparezca una complicación, nos parece fundamental. En nuestro trabajo, solo un caso se convirtió por una complicación hemorrágica por lesión de la vena mesentérica que se resolvió sin problemas, debido a la experiencia en cirugía abierta, mientras que en los otros casos el motivo fue la falta de progresión con conversión no urgente.

Siguiendo esta estrategia y con una estandarización clara, los tiempos quirúrgicos no muestran diferencias significativas y se mantiene en unas cinco horas que nos parecen adecuadas, estando muy por debajo de las 10 horas descritas en algunas series y que consideramos demasiado largas tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico23.

La fase reconstructiva es la que penaliza el tiempo quirúrgico. La utilización de suturas barbadas y amplia experiencia en sutura laparoscópica acorta mucho el tiempo. En series robóticas se cita como una ventaja la facilidad en el procedimiento de anastomosis y suturas, queda por saber el papel en el futuro de la cirugía con robot24-26.

La técnica quirúrgica en los dos grupos está bien establecida y es similar, en cirugía abierta se ha utilizado la sutura barbada continua en la pancreaticoyeyunostomía que habíamos diseñado para la cirugía laparoscópica y que se ha utilizado en los dos grupos.

Somos conscientes que es un estudio prospectivo no randomizado en el que la comparación no es estricta y los casos en los que se realizó por laparoscopia fueron seleccionados y posiblemente más fáciles. Sin embargo, comparando los datos demográficos, antecedentes y tamaño del tumor, no se han demostrado diferencias significativas. Incluso así, creemos que es imprescindible seleccionar solo aquellos casos que se consideren favorables para cirugía laparoscópica. Hemos descartado los casos borderline resecables que recibieron tratamiento neoadyuvante al considerarlos, a priori, más complejos.

Estudios comparativos entre la DPC laparoscópica y la cirugía abierta, muestran una tasa de conversión en el grupo laparoscópico entre el 0 y el 23%24,25,27. Nuestra serie se sitúa en el margen superior que creemos es debido a nuestra política de conversión precoz ante la no progresión, mientras que los tiempos quirúrgicos son algo inferiores al margen inferior debido en parte al mismo planteamiento.

No hemos encontrado diferencias en las complicaciones generales de los grupos utilizando la clasificación de Dindo-Clavien, pero tampoco si las dividimos por las específicas de este tipo de cirugía como es la fístula pancreática, fístula biliar, retraso de vaciamiento gástrico y hemorragia. Valorando los números absolutos existe una tendencia a ser menores en el grupo laparoscópico, hecho que debería confirmarse si se amplía la serie y se mantiene esta tendencia.

Al igual que en el presente estudio, otras series comparativas no muestran diferencias en las pérdidas hemáticas. Ocurre un hecho similar cuando se analizan las complicaciones específicas pancreáticas22,24. La tasa de reintervención varía del tres al 24% para el grupo laparoscópico y entre dos y el 11% para la DPC abierta, situándose en nuestra serie en el margen inferior21,25. En todas las publicaciones la mortalidad fue ligeramente mayor en el grupo laparoscópico21, un caso (4,3%) en nuestra serie, sin diferencias con el grupo por laparotomía y asumible para este procedimiento.

Existen tres estudios randomizados realizados hasta la fecha, PLOT, PADULAP y LEOPARD-2, los dos primeros muestran un beneficio de la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, la preocupación surgió tras el ensayo LEOPARD-2 en el que existe una importante diferencia en la mortalidad a 90 días (10% en el grupo DPC laparoscópica vs. 2% en la DPC abierta) hecho que provocó el cierre prematuro del estudio12,26,28.

En contrapartida, hay que destacar dos estudios unicéntricos de grupos con amplia experiencia en DPC laparoscópica. El primero del grupo holandés, que utiliza tanto técnica laparoscópica, robótica como híbrida, y donde los resultados muestran un mayor tiempo operatorio, menor pérdida hemática y menor estancia hospitalaria en la cirugía mínimamente invasiva24. El segundo un estudio de la Mayo Clínic de Rochester, con 113 casos laparoscópicos vs. 225 abiertos donde los tiempos operatorios son muy similares entre ambos grupos, en torno a 360 minutos y con una tasa de conversión del 4% y una mortalidad del 1%25. Dichos resultados son parecidos en cuanto a tiempo quirúrgico con nuestra serie, con menor conversión y mortalidad y van en contra del estudio LEOPARD-212.

En los pacientes oncológicos la resección por laparoscopia ha demostrado que consigue una tasa de resección R0 muy alta, asociada con una amplia exéresis de los ganglios con una media que se sitúa en 16 ganglios, similar a la obtenida en cirugía abierta de 14, y que puede considerarse óptima. Estos resultados confirman que la resección en bloque planteada por los planos vasculares adecuados es posible y factible. Debe tenerse en cuenta que los pacientes son seleccionados y a priori factibles, pero incluso así, en un caso necesitamos realizar una resección venosa para asegurar la resección R0.

No sabemos cuál es la evolución de aquellos pacientes que se inician por laparoscopia y deben convertirse; existen discrepancias en un posible efecto nocivo de esta conversión que puede ir más allá de indicar dificultades29. Sabemos que la necesidad de una conversión rápida con pasos no deseados puede empeorar una situación difícil y deberíamos huir de esta secuencia. En nuestra serie, la evolución de los pacientes convertidos ha sido similar a aquellos en quienes se completó el procedimiento por laparoscopia. Es un hecho más que reafirma nuestra conducta de conversión ante no progresión. Es fundamental para nosotros no modificar y empeorar la historia natural de una cirugía agresiva como es la DPC.

El papel actual de la cirugía en el paciente con una neoplasia de cabeza de páncreas es realizar una resección estandarizada R0 con mínima morbimortalidad, manteniendo el estado físico y nutricional, conseguir una recuperación rápida para que pueda someterse a un tratamiento adyuvante eficaz30. Con este planteamiento la DPC abierta está bien establecida y su desarrollo ha llegado al límite, queda por demostrar si el abordaje laparoscópico con los mismos criterios oncológicos tiene las ventajas propias de la cirugía mínimamente invasiva y será beneficioso en el futuro.

Nuestro estudio presenta la limitación de ser un estudio retrospectivo, con pacientes seleccionados, no aleatorizado y con n todavía reducida. Por ello, se requieren nuevos estudios para esclarecer en los próximos años; en qué situaciones puede realizarse con seguridad, si es factible, cuáles son sus resultados y si son comparables con la cirugía abierta; si es eficaz y quién podrá realizarla; si es reproducible, resulta un reto interesante. Conseguir un número suficiente de pacientes con la colaboración de diferentes unidades y cirujanos implicados debe permitir responder a estas preguntas.

En un grupo seleccionado de pacientes, la DPC por laparoscopia es segura y eficaz si se realiza por expertos en cirugía pancreática y laparoscopia avanzada. Un programa establecido por pasos, con una selección adecuada de los pacientes y una conversión laxa y precoz evita accidentes operatorios.

En comparación con la cirugía abierta obtiene los mismos resultados en el postoperatorio inicial y es oncológicamente adecuada en los casos tumorales con menor estancia hospitalaria.

Se sugiere, que el aumento de casos y experiencia puede hacer que la tendencia a una menor tasa de complicaciones postoperatorias sea significativa. Sin embargo, se requieren estudios multicéntricos y prospectivos para confirmarlo.