La inmigración ha sido uno de los fenómenos que más ha transformado la sociedad española en los últimos 20años. Los flujos migratorios han provenido principalmente de Europa, África y Latinoamérica, y los inmigrantes representan en la actualidad el 12,1% de la población española1, proporción similar a la de otros países europeos clásicamente receptores de inmigrantes. Es importante destacar que este proceso se ha desarrollado hasta el momento sin que se hayan producido grandes tensiones sociales o conflictos de especial gravedad, a pesar de la rapidez y de la magnitud del mismo.

La población inmigrante en España, en situación regular o no, ha tenido derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles desde la entrada en vigor de la Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero2. Para ello solo ha sido necesario estar registrado en el padrón, lo que no era imprescindible en la atención en caso de urgencia, a menores de 18 años y a embarazadas. La entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012 de 20 de abril ha restringido significativamente este derecho3. A partir de su publicación en el BOE el 24 de abril de 2012, los extranjeros no autorizados ni registrados como residentes en España solo podrán recibir atención de urgencia si son menores de 18 años o si son mujeres embarazadas. A fecha de 31 de agosto de 2102 también dejarán de estar en vigor las tarjetas sanitarias expedidas previamente y cuyos beneficiarios no puedan acreditar la residencia legal en nuestro país.

Al margen de consideraciones éticas, los efectos de esta medida puede tener múltiples consecuencias indeseables en el campo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): aumentar la mortalidad de los individuos infectados, favorecer la aparición de enfermedades oportunistas, incrementar los ingresos hospitalarios, facilitar las infecciones en la población (tanto por el VIH como por otros patógenos), favorecer la transmisión maternofetal y, finalmente, logrando un efecto contrario al que suponemos se busca, acrecentar los costes de la atención. Con el presente documento, el Grupo para el Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) pretende dimensionar la magnitud del problema y las consecuencias que tendrá la entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012 en el colectivo de las personas con VIH-sida y en la sociedad en general.

Desde el inicio de la crisis actual a finales de 2007 y como consecuencia del incremento del desempleo y los recortes sociales se ha empezado a cuestionar el papel de la inmigración, tanto de la llegada de nuevos inmigrantes como de los ya establecidos, en la sostenibilidad de las prestaciones públicas. Por tanto, se hace necesario analizar de forma rigurosa el impacto real de los inmigrantes como beneficiarios de los servicios sociales y sanitarios, así como su contribución al estado de bienestar.

El informe «Inmigración y Estado de bienestar» en España analiza en profundidad los retos que ha supuesto el asentamiento de poblaciones inmigrantes para los sistemas de protección social, así como el papel del Estado de bienestar en la integración de la población inmigrante4. Entre sus conclusiones cabe destacar: a)que menos del 1% de los beneficiarios de pensiones en España son extranjeros (más de la mitad comunitarios); b)que la población inmigrante está infrarrepresentada entre los perceptores de rentas mínimas; c)que los impuestos y contribuciones sociales de la inmigración han supuesto el 50% del superávit público en el periodo 2002-2006; d)que el porcentaje del gasto social dedicado a inmigrantes en sanidad y educación está muy por debajo del porcentaje que representan en la población general; e)que respecto a la población autóctona, los extranjeros consultan un 7% menos en atención primaria, un 16,5% menos en especializada y algo más en atención de urgencias; f)que suponen un 5% del gasto sanitario (cuando representan el 12,1% de la población), y g)que los inmigrantes presentan tasas de pobreza notablemente más altas que los españoles. Por último, hay que destacar que la mayoría de los inmigrantes, en plena etapa productiva, proporcionan una aportación neta a las arcas del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Aunque en algunos ámbitos existe un «ruido» de que los inmigrantes hacen un uso excesivo de los servicios sanitarios5, son muchos los trabajos que han demostrado una menor utilización de los servicios hospitalarios6,7, un menor coste por hospitalización6, menor consumo de fármacos8 y menos visitas a atención primaria9. Lo que sí parece haber es un uso más frecuente de los servicios de urgencia por parte de algunas poblaciones concretas10.

En el informe «Diferencias en la utilización de servicios sanitarios entre la población inmigrante y la población española»11, basado en 29.642 encuestas realizadas en adultos inmigrantes y españoles, se observó que la población inmigrante hizo un uso menor de los servicios de atención primaria y hospitalización que la población autóctona, y en especial frecuentó significativamente menos los servicios especializados y de medicina preventiva. Por el contrario, el uso de las urgencias fue algo mayor, sobre todo entre las personas de Centroamérica y Sudamérica. Recientemente se ha publicado un estudio de base poblacional en el que se analizaron todas las visitas realizadas a 26 centros de salud de la ciudad de Zaragoza durante el año 200712: para una población de referencia de 594.145 personas, el número total de visitas fue de 4.933.521. La tasa de frecuentación entre la población inmigrante, ajustada por edad y sexo, fue claramente inferior, con 458 visitas por 100 pacientes/año, frente a 833 por 100 pacientes/año entre la población autóctona. Es de destacar que entre los inmigrantes la mayor tasa de frecuentación correspondió a los ciudadanos de la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá (516 visitas por 100 pacientes/año).

En el caso concreto de los pacientes infectados por el VIH en nuestro país, existe muy poca información sobre si la población inmigrante frecuenta más el sistema sanitario o supone un sobrecoste en comparación con la población autóctona. En un reciente estudio realizado en un hospital madrileño13 no se detectaron diferencias significativas en cuanto a la utilización de recursos sanitarios cuando se compararon pacientes infectados por el VIH inmigrantes y autóctonos: no hubo un mayor número de visitas a la consulta externa, a urgencias o al hospital de día. Aunque el número de ingresos durante el periodo de estudio (3años) fue ligeramente superior entre los inmigrantes (1,3ingresos) en comparación con los españoles (0,9ingresos), el gasto en antirretrovirales fue ligeramente inferior en la población inmigrante. Estos resultados están en consonancia con los observados en la cohorte suiza, en la que los costes asociados al cuidado de los pacientes inmigrantes VIH+ fueron inferiores, principalmente por una menor tasa de ingresos y menor coste del tratamiento antirretroviral14.

El menor uso de los recursos sanitarios por parte de los inmigrantes puede explicarse por varios factores. Uno de ellos es el efecto del inmigrante sano15,16. En general, el proyecto migratorio solo puede ser acometido por las personas con mejor salud, lo que hace que esta población tenga un estado de salud superior al esperado, por lo que acudiría menos al médico. No obstante, entre los inmigrantes existen barreras adicionales que pueden dificultar el acceso a los servicios sanitarios, especialmente en un momento de recortes sociales y precariedad en el empleo. Entre ellos pueden citarse el desconocimiento del idioma, la exclusión social, la pobreza, el estigma asociado a la infección por el VIH, los factores culturales y el miedo a la pérdida del trabajo17-22.

Hasta el año 1997 la población inmigrante representó menos del 3% de todos los casos de sida diagnosticados en España23. Desde entonces ha ido aumentando progresivamente, y en el año 2010 esa proporción fue del 27% (41% procedentes de Latinoamérica y 27% de África). De forma paralela, entre los nuevos diagnósticos de infección por el VIH la proporción de inmigrantes ha aumentado23 hasta situarse en el 35,7% en el año 2010, aunque en términos absolutos el crecimiento no ha sido tan marcado (de 475 casos en 2004 a 533 casos en 2010).

En general, los inmigrantes con infección por el VIH en comparación con la población autóctona son más jóvenes, con una mayor proporción de mujeres y un nivel educativo superior; la vía principal de contagio es por relaciones heterosexuales, y la proporción de coinfección por virus hepatotropos es menor24-28. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la inmigración es un proceso heterogéneo, con amplias diferencias según el origen geográfico. Así, podemos observar que el nivel educativo es claramente inferior en los sujetos procedentes de África y de Oriente Medio, que la coinfección por el virus de la hepatitis C es muy alta en los europeos orientales, que las relaciones entre hombres son la vía de contagio principal en los varones latinoamericanos, y que las relaciones heterosexuales son la vía casi exclusiva en la población africana subsahariana. A esto debemos sumar particularidades adicionales, como pueden ser: valores de laboratorio diferentes29,30, la presencia de infecciones importadas31, un espectro distinto en cuanto a enfermedades definitorias de sida32 o de coinfección por virus hepatotropos33-35, mayor incidencia de subtipos no-B36,37, de resistencias primarias a los antirretrovirales38 o una tolerabilidad distinta al tratamiento frente al VIH39-41.

La situación inmunovirológica de los inmigrantes en nuestro país cuando son diagnosticados de VIH es similar a la de la población autóctona, tanto en términos de recuento de linfocitos CD4, o carga vírica, como en el porcentaje de casos con sida, aunque sí se observa que la enfermedad definitoria de sida más común es la tuberculosis, y que entre los subsaharianos el diagnóstico tardío es más frecuente23-25,27,28,42-44. Igualmente la incorporación al tratamiento se produce en las mismas condiciones, sin que se observe un peor estado inmunovirológico, mayor incidencia de sida o un uso diferencial de las pautas terapéuticas43,45. En cuanto a la evolución de los pacientes una vez iniciado el tratamiento antirretroviral, aunque hay pocos estudios específicos en este campo, los datos muestran que es equivalente a la de la población autóctona en términos de adherencia, porcentaje de pacientes indetectables, mortalidad o tiempo hasta la interrupción del tratamiento24-26,43. Hay que reseñar que existen poblaciones, como los subsaharianos o las mujeres inmigrantes, que muestran una tasa de interrupción del tratamiento significativamente mayor que la del resto de inmigrantes43,46. Esto hace que se beneficien claramente menos de las oportunidades para el control de su infección. Las razones que pueden explicar este hecho son múltiples: entre los subsaharianos un peor nivel educativo47, mayor movilidad en busca de trabajo48, el desconocimiento del idioma, la exclusión social y factores culturales19-21,49, mientras que en las mujeres inmigrantes, además de estos factores, pueden estar influyendo adicionalmente el embarazo, interacciones farmacológicas, una diferente farmacocinética o una adherencia subóptima50-54.

En resumen, en España el acceso a los cuidados y al tratamiento de la infección por el VIH no ha presentado diferencias relevantes entre inmigrantes y españoles hasta el momento. Existen poblaciones de mayor riesgo, como son los subsaharianos y las mujeres inmigrantes, que se han beneficiado menos del sistema actual de prestaciones actual. Con los nuevos cambios legislativos esta situación podría empeorar en general para los inmigrantes, pero sobre todo para las poblaciones más vulnerables.

El número de inmigrantes irregulares en nuestro país es difícil de estimar, debido precisamente a la naturaleza de su situación, en ocasiones a la desconfianza de algunos colectivos en prestar información que pudiera ser utilizada en su contra, o por el desconocimiento de los trámites legales. El avance del padrón a 1 de enero de 2012 cifra en 5.711.000 el número de ciudadanos extranjeros1. El trámite para empadronarse se realiza en los ayuntamientos y es independiente de que la residencia esté regularizada o no, aunque para los extranjeros no comunitarios sin permiso de residencia permanente debe actualizarse cada 2años. Por otra parte, las cifra de residentes en España cuya situación estaba regularizada a finales del año 2011 era de 5.251.094 (51,3% en el régimen general y 48,7% en el régimen comunitario)55. Si comparamos ambos datos observamos una diferencia de aproximadamente 500.000 ciudadanos que estarían en situación irregular. Si bien las cifras del padrón puede estar sobreestimadas en cierta medida (personas que cambian de residencia y no se dan de baja), también ocurre que ciertos colectivos no llegan ni a empadronarse por falta de documentos (común entre los africanos subsaharianos), por el miedo a ser repatriados o por desconocimiento de los trámites legales. De hecho, entre las 20primeras nacionalidades que figuran en el avance del padrón a 1 de enero de 2012, ninguna corresponde a un país subsahariano1.

La prevalencia de infección por el VIH entre la población inmigrante está muy influenciada por la de sus regiones de origen. Muchos de ellos proceden de áreas donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada56, como el África subsahariana (5%), Centroamérica y Sudamérica (0,5%), Caribe (1%) y Europa oriental (0,8%), mientras que en España la prevalencia estimada en población general57 es del 0,43%. Los datos existentes sobre la proporción de infectados en la población inmigrante en España la cifran en torno al 0,2-5,6%, siendo la más alta la correspondiente a la población subsahariana. No obstante, la mayoría de estas cifras provienen de poblaciones con comportamientos de alto riesgo, o presentan sesgos de selección, por lo que es muy probable que representen una sobreestimación de la realidad27,36,58-62. En estudios que han evaluado la proporción de infección por el VIH en poblaciones de inmigrantes no seleccionadas, esta es consistentemente inferior: en personas que acudieron a atención primaria por cualquier motivo63 (0,61% frente al 0,3% en españoles), inmigrantes asintomáticos (54,4% subsaharianos) que fueron a realizarse un examen de salud a una unidad especializada64 (1,74%), y en gestantes extranjeras no seleccionadas que dieron a luz en un centro hospitalario de Madrid65 (0,5%), o en toda Cataluña66 (0,3%, siendo del 0,69% en subsaharianas).

En la interpretación de estos datos hay que tener en cuenta ciertos factores: las inmigrantes embarazadas pueden representar una población con menor prevalencia que el global de los inmigrantes (hay menos diagnósticos de VIH a pesar de que las mujeres inmigrantes representan algo más del 50% de los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres, menor fertilidad de las mujeres VIH+, menor deseo de quedar embarazadas o mayor dificultad para encontrar pareja), la población africana es la de mayor prevalencia de infección, y que los inmigrantes no regularizados o en situación de exclusión tienen una mayor dificultad de acceso al sistema sanitario y, por tanto, menos probabilidad de ser diagnosticados. En cualquier caso, y a la hora de hacer estimaciones, lo que si está claro es que la prevalencia de infección por el VIH es superior en la población inmigrante que en la española27. Si aplicamos las cifras de prevalencia descritas a la población en situación irregular, tendríamos un rango de 1.500 a 8.700 pacientes infectados por el VIH. Si acotamos las cifras en función de una mayor prevalencia real que la de las embarazadas, pero menor que la de una población mayoritariamente subsahariana, el rango podría oscilar de 2.700 a 4.600 personas (0,6-1%).

Estas cifras representarían el número de pacientes inmigrantes potencialmente infectados. Sin embargo, en Europa se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes desconocen su infección por el VIH67, cifra que no debería ser significativamente distinta entre los inmigrantes en España gracias al acceso universal al sistema sanitario que han tenido hasta el momento. Aplicando esta proporción a la estimación de sujetos infectados por el VIH, tendríamos de 1.800 a 3.220 pacientes ya diagnosticados y que quedarían desatendidos por el sistema sanitario con la aplicación del nuevo Real Decreto-ley (tabla 1). De estos, del 70 al 80% ya necesitarían tratamiento antirretroviral solo por sus cifras de linfocitos CD4 al diagnóstico68.

La interrupción del tratamiento se relaciona con un rápido incremento de la carga viral y un descenso gradual del recuento de linfocitos CD4+, tanto más rápido cuanto más bajo hubiera sido la cifra de linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento69-71. Esta interrupción se asocia a un incremento de la morbimortalidad70.

En el estudio SMART69, los pacientes con linfocitos CD4+ superiores a 350células/μl que interrumpían el tratamiento hasta que el recuento de linfocitos CD4+ descendía por debajo de 250células/μl, presentaban una mortalidad incrementada en un 87,5%. Aplicada la tasa de mortalidad en los pacientes que interrumpían tratamiento (1,5 por 100 pacientes/año) al número estimado de inmigrantes irregulares en tratamiento, supondría entre 27 y 50 personas muertas durante el primer año de aplicación de la medida. Esta es, no obstante, una estimación a la baja, ya que en el estudio los pacientes reiniciaban tratamiento cuando los linfocitos CD4+ descendían, lo que no será posible con los inmigrantes en situación irregular. Además, todos los pacientes incluidos en el estudio partían de recuentos de CD4+ superiores a 350células/μl, condición que solo cumplen el 60% de los inmigrantes actualmente en seguimiento72.

Siguiendo con la extrapolación de datos del estudio SMART, la frecuencia de infecciones oportunistas se verá incrementada en 2,5 veces (2,1 por 100 pacientes/año), lo que supondrá entre 38 y 68 nuevos episodios de enfermedades oportunistas durante el primer año, estimando a la baja por las consideraciones antes descritas.

Por último, es esperable también un incremento de complicaciones médicas no relacionadas con el sida (como enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas), que son un 68% más frecuentes en pacientes infectados por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral (1,8 por 100 pacientes/año), estimándose al menos entre 33 y 58 nuevos episodios en el primer año.

A partir del primer año es esperable que el número de episodios se incremente más rápidamente, puesto que las personas afectadas por la medida y que deban suspender su tratamiento antirretroviral quedarán expuestas a la progresión natural de la enfermedad. Las consecuencias son ampliamente conocidas, pues basta con revisar la evolución que tenían los pacientes antes de 1996, momento en el que se empieza a utilizar el tratamiento antirretroviral combinado. En esa época, la infección por el VIH se definía como una enfermedad mortal a medio plazo en la mayoría de los casos y con una elevada tasa de complicaciones que requería ingresos frecuentes y prolongados con una sobrecarga asistencial y elevado consumo de recursos hospitalarios73. Concretamente, la tasa de mortalidad en algunas cohortes españolas a mediados de los años noventa era de entre 12 y 15 muertes por 100 pacientes/año (datos no publicados, Hospital Donostia).

En septiembre del año 2000, siendo presidente del gobierno D. José María Aznar, España firmó en las Naciones Unidas la Declaración del Milenio74, que se concretó en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para erradicar la pobreza. El sexto de dichos objetivos se refiere al compromiso de «lograr el acceso universal al tratamiento del VIH/sida de todas las personas que lo necesiten»75. Es evidente que la nueva normativa supone un retroceso en la consecución de dicho objetivo y un claro incumplimiento del compromiso adquirido.

La importancia de lograr el pleno acceso al tratamiento antirretroviral va más allá del beneficio individual de las personas afectadas y trasciende al ámbito de la salud pública.

La utilización del tratamiento antirretroviral ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión por vía heterosexual de la infección por VIH en un 96%76, y en la actualidad se considera como la principal estrategia preventiva a nivel poblacional77. Un estudio en la región canadiense de la Columbia Británica demostró la asociación entre el incremento de personas con infección por VIH que recibían tratamiento antirretroviral y un descenso superior al 50% en la tasa de nuevas infecciones en dicha región78. La asociación era aún más estrecha cuando se relacionaba con la proporción en la población de pacientes que habían alcanzado carga viral indetectable.

Otro estudio de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, registró un descenso del 68% en la incidencia de nuevas infecciones por VIH por cada logaritmo de descenso de la carga viral en la población79. En un modelo aparte, estos mismos autores estimaron un descenso del 5% en la incidencia de infección por cada incremento del 1% en la proporción de pacientes que reciben tratamiento antirretroviral79.

Se ha estimado una tasa de transmisión de 23 nuevas infecciones por cada 100 pacientes/año con una carga viral superior a 50.000copias/ml80, y de 13 por cada 100 pacientes/año con carga viral entre 3.500 y 49.999copias/ml. Sabiendo que la interrupción del tratamiento conlleva el rápido incremento de la carga viral hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento, es esperable que la mediana de carga viral de la población que quedará desatendida se sitúe en torno a las 50.000copias, lo que supone unas tasas de transmisión de 18 nuevas infecciones por 100 pacientes/año. Teniendo en cuenta la aproximación al número de personas inmigrantes a las que se denegará tratamiento, se espera un incremento de entre 324 y 580 nuevas personas infectadas por el VIH en el año siguiente a la entrada en vigor del Decreto.

Nuevamente cabe destacar que esta cifra subestima el impacto real de la medida, ya que no tiene en cuenta el hecho de que las nuevas infecciones en inmigrantes no serán diagnosticadas (al no tener acceso a la atención primaria) hasta alcanzar fases avanzadas de la enfermedad, incrementando el riesgo de nuevas transmisiones.

El gasto derivado de la atención ambulatoria a los pacientes con infección por VIH se concentra mayoritariamente en el coste de los antirretrovirales13. Con un coste por paciente y año de unos 8.500euros81 y estimando un 80% de pacientes en tratamiento, el ahorro directo en antirretrovirales eliminando esta prestación para los pacientes inmigrantes en situación irregular en el momento actual oscilaría entre 12.240.000 y 21.896.000euros. Sin embargo, esta medida conlleva una serie de gastos adicionales que deberían ser igualmente cuantificados. En este sentido, diversos estudios de farmacoeconomía han valorado el impacto que tiene el estadio de la enfermedad por VIH sobre los costes de su atención. Una revisión canadiense de 9 estudios demostró claramente que el coste de tratar la infección VIH aumenta con la progresión de la enfermedad82.

El número de ingresos en una cohorte de pacientes con infección por VIH en 1989, cuando no existía más tratamiento antirretroviral que la monoterapia con zidovudina, fue de 72 ingresos por 100 pacientes/año, con una duración media de los ingresos de 11días83. Los pacientes inmigrantes a los que se les deniegue el tratamiento antirretroviral se encontrarán en una situación similar a la vivida a finales de los ochenta, por lo que es de esperar que la tasa de ingresos y reingresos se aproxime a la descrita. Aplicando el coste por día de hospitalización de un paciente con infección VIH (443,61euros) más el coste de la visita inicial a urgencias (169,73euros)81, el coste medio estimado por ingreso es de 5.049,34euros, lo que supone un gasto añadido de entre 6.543.945 y 11.706.390euros, que deberían restarse al «ahorro» conseguido con la denegación del tratamiento.

Esta estimación del gasto incremental no tiene en cuenta los posibles ingresos no evitables por el tratamiento antirretroviral, pero a pesar de ello vuelve a ser un cálculo conservador, puesto que la duración de los ingresos se puede ver incrementada por el hecho de que los pacientes deben completar el tratamiento ingresados, al no disponer de atención médica al alta. Tampoco se ha tenido en cuenta el coste en ingreso y tratamiento de las personas nuevamente infectadas ni el coste de los ingresos y tratamientos de las personas con derecho a asistencia sanitaria que adquirirán enfermedades transmisibles (como tuberculosis, sífilis, hepatitis B, etc.) como consecuencia de la ausencia de diagnóstico y tratamiento de los pacientes fuente. El empeoramiento de la situación inmunitaria de los pacientes sin tratamiento agravará aún más el problema. De hecho, en un estudio de la base de datos de hospitales franceses, con información del 50% de los pacientes infectados por el VIH del país y trabajando con costes reales y no con estimaciones, se observó un incremento de la tasa de hospitalización ligado a la mayor inmunodepresión. Mientras que en el grupo de pacientes con linfocitos CD4+ inferiores a 50células/μl la tasa de ingresos fue de 0,72hospitalizaciones por paciente y año, en el grupo de pacientes con linfocitos CD4+ superiores a 500células/μl la tasa fue de 0,05hospitalizaciones por paciente y año. Esto se tradujo en una diferencia de coste por paciente y año de 21.925euros, teniendo en cuenta solo la hospitalización, y sin incluir costes indirectos ni gastos previos a la hospitalización como consultas, transporte sanitario, etc.84.

Por tanto, es muy probable que los costes reales, sobre todo a medida que transcurra el tiempo desde la entrada en vigor del Decreto, sean muy superiores a los descritos previamente y se incrementen progresivamente.

La aplicación del Real Decreto-ley 12/2012 de 20 de abril a una población con una enfermedad crónica, transmisible y con evolución habitualmente mortal sin tratamiento, como es la infección por VIH/sida, supondrá un ahorro económico muy inferior al esperado a corto plazo, por los gastos adicionales que genera e impactará negativamente en la salud pública de nuestro país, incrementando la mortalidad por sida y la morbilidad por enfermedades transmisibles, aumentando los gastos sanitarios a medio-largo plazo, y alejándonos de los objetivos de salud internacionalmente asumidos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.